При регулярных физических тренировках у больных артериальной гипертонией (АГ) снижается тонус симпатической нервной системы и общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), происходит снижение систолического (на 30 мм рт. ст.) и диастолического (на 20 мм рт. ст.) давлений, повышаются депрессорные возможности крови и почек, улучшается сократимость миокарда, нормализуется фибринолитическая активность крови, улучшается толерантность к глюкозе, повышается работоспособность. Физические нагрузки влияют и на эмоции человека. Так, под влиянием физических тренировок вырабатываются эндорфины, снижающие сосудистый тонус и стабилизирующие эмоциональную сферу (улучшается настроение, происходит снижение тревоги, депрессии и страха), изменяется функциональное состояние нервной системы, повышается устойчивость организма к стрессовым воздействиям [1]. Современное лечение АГ основывается на необходимости эффективного стойкого снижения АД до целевого уровня, что предупреждает осложнения и уменьшает сердечно-сосудистую смертность. При этом важнейшим условием достижения результатов является высокая комплаентность (приверженность лечению) больных [3]. Низкая приверженность больных к выполнению врачебных рекомендаций является причиной отсутствия достижения целевого уровня АД у 50-70% пациентов [4,5].
Цель настоящего исследования: оценить влияние метода активного вовлечения больных АГ в занятия физическими нагрузками на их комплаентность при лечении в амбулаторных условиях.
Контингент и методы. Исследовано 65 больных АГ из них женщин было 35, а мужчин - 30. Возраст исследуемых: от 30 до 39 лет – 7 (10,46%), от 40 до 49 лет – 12 (18,46%), от 50 до 59 лет - 23 (35,38%), от 60 до 69 лет - 17 (26,15%), - от 70 до 79 лет - 6 (9,23%) человек. У всех больных была 2-я стадия АГ. По уровню АД к началу исследований первая степень артериальной гипертензии была у 19 (29,23%), вторая – у 33 (50,76%), третья – у 13 (20,0%) больных. У всех больных степень АД была достигнута на фоне ранее принимаемых гипотензивных препаратов. Низкий риск осложнений был определён у 5 (7,69%), средний – у 16 (24,61%), высокий – у 27 (41,53%), очень высокий – у 17 (26,15%). 35 человек (1-я группа) были вовлечены в занятия физическими нагрузками. Основным видом неконтролируемых индивидуальных физических нагрузок была дозированная ходьба, включая ходьбу на работу и с работы, а так же во внерабочее время, в том числе и в выходные дни. Больные обучались необходимому темпу, так чтобы ходьба осуществлялась в среднем темпе (120 шагов в минуту) или в медленном темпе (100 шагов и менее в минуту) по 45-50 минут не менее 5 раз в неделю. Дополнительно к ходьбе 5 больных по своему желанию посещали ещё и бассейн 2 раза в неделю. Всем больным советовали выполнять физические, в том числе и бытовые нагрузки под контролем самочувствия, измерять пульс и АД самостоятельно, аккуратно выполнять назначения врача. Из медикаментозной терапии 11 (31,42±7,95%) человек получали ингибитор ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) + блокатор медленных кальциевых каналов (экватор 5/10), 13 (37,14±8,28%) - блокатор рецепторов к ангиотензину 2 + диуретик (лозап плюс 50/12,5), 11 (31,42±7,95%) - бета-адреноблокатор + диуретик (лодоз 5/6,25). Контрольную группу составили 30 (2-я группа) человек такого же возраста, пола, с такой же степенью АГ и не отличающимся от 1-й группы больных процентом возможных осложнений. Они получали такие же лекарственные препараты: 10 (33,33±8,75%) человек - ингибитор АПФ + блокатор медленных кальциевых каналов (экватор 5/10), 11 (36,66±8,94%) - блокатор рецепторов к ангиотензину 2 + диуретик (лозап плюс 50/12,5), 9 (30±8,50%) - бета-адреноблокатор + диуретик (лодоз 5/6,25). Физическими тренировками эта группа больных специально не занималась. Таким образом, и по характеру лечения эта группа больных ничем не отличалась от больных первой группы. Комплаентность у всех больных оценивали до начала занятий и спустя 1 год анкетным способом по методу Давыдова С.В. [2] и по динамике присутствия модифицируемых факторов риска. Важным показателем приверженности к выполнению больными врачебных рекомендаций также считали результаты лечения: достигнутый средний уровень АД, количество больных со стойким целевым уровнем АД, число вызовов скорой помощи в течение года, количество госпитализаций и выходов на инвалидность. Оценивались и экономические результаты лечения. При этом о повышении комплаентности свидетельствуют положительные результаты, так как они могли быть достигнуты только при выполнении больным врачебных рекомендаций, тогда как отсутствие результатов, могло быть связано и с неэффективностью самого лечения и другими причинами. АД измеряли у больных при явке к врачу на приём (1 – 2 раза в месяц). Помимо этого больные измеряли АД дома рано утром 2-3 раза в неделю, о чем делали записи и представляли их врачу. Динамика показателей комплаентности по методу Давыдова С. В. представлена в табл. 1. Показатели комплаентности рассчитывались в баллах с последующим пересчётом в проценты, имея в виду, что полная комплаентность соответствует 100%. Представленные данные показывают, что занятия физическими тренировками вызывают у больных АГ изменения в поведенческой структуре. Так, через год все показатели комплаентности у пациентов, занимавшихся физическими тренировками, достоверно (или имели отчетливую тенденцию к повышению) повысились, однако ни один из них не достиг 100%. Следовательно, занятие физическими тренировками усиливают внимание больного АГ к своему здоровью, и он становится более восприимчив к рекомендациям врача. Но это влияние очень умеренное. Интересно, что и в контрольной группе отмечались положительные изменения показателей комплаентности, но они были не такими значительными. И в результате, через год в группе, занимающейся физическими тренировками при сравнении с контрольной группой достоверно отличался уровень комплаентности лишь по медико-социальной адаптированности (р<0,05). Но, всё же, все показатели в этой группе имели направленность к превышению таковых в контрольной группе. Присутствие модифицируемых факторов риска также прослеживалось путем анкетирования больных. Их динамика отражена в табл. 2.
Таблица 1. Динамика показателей комплаентности.
Примечание: здесь и далее * - достоверные отличия внутри группы через год от исходных данных, ** - 0,10>р>0,05 – тенденция к изменениям от исходных данных, ***- достоверные отличия между группами.
Таблица 2. Динамика модифицированных факторов риска.
Как показали исследования, на начало наблюдений в обеих группах 100% больных АГ не придерживались полностью здорового образа жизни и имели по несколько факторов риска. Через год в 1-й группе больных, занимавшихся физическими тренировками, достоверно уменьшилось число лиц, оценивавших свою физическую нагрузку как недостаточную и число больных с увеличенным индексом массы тела. В этой группе больных отмечалось достоверное (р < 0,05) снижение уровня холестерина и обнаруживалась тенденция (0,10>р>0,05) к уменьшению числа лиц, избыточно употреблявших поваренную соль, и числа больных, отмечавших значительное нервное напряжение. Интересно, что в 1-ой группе больных, занимавшихся физическими тренировками, 9 (25,71±7,49%) человек продолжали отмечать у себя недостаточную физическую активность. К концу года они хотели бы увеличить нагрузку и при опросе указали, что их нагрузка остается недостаточной. В контрольной группе также отмечались положительные сдвиги к устранению модифицируемых факторов риска, но они были незначительными. Через год в группе больных, занимавшихся физическими тренировками, по сравнению с больными контрольной группы, достоверно меньше стало лиц, отмечавших недостаточную физическую активность. У больных этой группы были ниже показатели общего холестерина. Отмечалась общая направленность к увеличению числа лиц склонных к здоровому образу жизни. Средние цифры АД (систолическое/диастолическое) в 1-й группе до включения в исследование составили 157±2,31/97±1,82 мм.рт.ст. Через 1 год - 146±2,53/88±1,12 мм.рт.ст. (р<0,01; р<0,01). Во 2-й группе средние цифры АД (систолическое /диастолическое) до включения в исследование составили 160±1,54/98±1,38 мм.рт.ст. Через 1 год - 153±1,67/94±2,29 мм.рт.ст.) (р<0,05; р>0,05). Таким образом, в группе больных, занимавшихся физическими тренировками по сравнению с контрольной группой через год стало более низким систолическое (р<0,05) и диастолическое (р<0,05) артериального давление. Целевой уровень АД на момент включения пациентов в исследование в 1-й группе был у 4 (11,42±5,45%) человек. Через 1 год - у 11 (31,42±7,95%; р<0,05) Во 2-й группе целевой уровень АД на момент включения пациентов в исследование был у 2 (6,66±4,62%) человек. Через 1 год целевой уровень АД был достигнут у 6 (20,0±7,42%) (р>0,05). В 1-й группе больных за год до включения в исследование число случаев временной утраты трудоспособности (ВУТ) по артериальной гипертензии равнялось 7 (20±6,85%) и 84 дня ВУТ. Через 1 год - 3 (8,57±4,8%) случаев ВУТ и 36 дней ВУТ. Учитывая, что средняя заработная плата по региону за 2010 год составила 14658,3 рубля (за один день – 732,91 рубля), а за 2011 год – 16522,9 рублей (за один день 826,14 рублей), было сэкономлено 24388,14 рублей. Во 2-й группе до включения в исследование за год 7 (23,33±7,85%) случаев ВУТ и 82 дня ВУТ. Через 1 год - 9 (30,0±8,50%)случаев ВУТ и 95 дней ВУТ. Затраты на пособия по ВУТ в этой группе выросли на 18384,68 рубля. Количество вызовов скорой помощи в 1-й группе за предшествующий год до наблюдения зарегистрировано 2 (5,71±3,97%). Через 1 год – 0 (0±10,25%). Учитывая, что стоимость одного вызова скорой помощи по данным за 2010 год в среднем составляет 1001 рубль, а за 2011 - 1071 рубля, было сэкономлено 2002 рублей. В 2-й группе за предшествующий год до наблюдения зарегистрировано 3 вызова скорой помощи. Через 1 год – 4. Было потрачено на 1281 рубля больше, чем за предшествующий год до наблюдения. Количество госпитализаций в 1 группе первоначально составило 1 (2,85±2,85%). Через год – 0 (0±10,25%). Учитывая, что стоимость одного дня пребывания в кардиологическом стационаре обходится на сегодняшний день в 1788,95 рублей, а продолжительность пребывания в стационаре в среднем составляет 14 дней, было сэкономлено 25045,3 рублей. В 2-ой группе количество госпитализаций первоначально и через год было неизменным и составило 3. Таким образом, в исследуемой группе общий экономический эффект составил 51435,4 рублей. В 1-й группе случаев выхода на инвалидность не было. В 2-й группе количество случаев выхода на инвалидность исходно 1, через год – 2. Во всех группах случаев смерти, ОНМК, ОИМ за годы наблюдений не было. Таким образом, активное вовлечение больных АГ в физические тренировки, ведет автоматически к акцентуации внимания больного на своем здоровье. Они чаще измеряли у себя АД, чаще приходили на приём к врачу, аккуратнее выполняли врачебные рекомендации. Все показатели комплаентности у пациентов, занимавшихся физическими тренировками, достоверно (или имели отчетливую тенденцию) повысились, однако ни один из них не достиг 100%. Следовательно, занятие физическими тренировками в определенной мере дисциплинируют больного. Он становится более восприимчив к рекомендациям врача. Но это влияние очень умеренное. Положительное влияние на комплаентность подтверждается у этих больных динамикой модифицируемых факторов риска. Так в группе больных, занимавшихся физическими тренировками, достоверно уменьшилось число лиц с недостаточной физической активностью, число лиц с увеличенным индексом массы тела, у больных понизился уровень холестерина (р<0,05) , зарегистрирована тенденция (0,10>р>0,05) к уменьшению числа лиц, избыточно употреблявших поваренную соль и отмечавших значительное нервное напряжение. Мероприятия по вовлечению больных физическими нагрузками, являясь практически мало затратными, приводят к заметному клиническому, социальному и экономическому эффекту. Произошло достоверное снижение АД. Целевой уровень АД был, достигнут у 31,42±7,95%, что значительно выше, чем по РФ. Уменьшилась временная утрата трудоспособности, частота госпитализаций и вызовов «скорой помощи». Следует отметить, что и в контрольной группе отмечены изменения (хотя и недостоверные) в сторону повышения показателей комплаентности и некоторого снижения факторов риска, влияющих на течение АГ. Объяснить это можно тем, что у больных АГ проявления болезни, окружающий слабый информационный фон способствуют изменениям ценностных ориентаций, ставя на первое место здоровье, необходимость соблюдения здорового образа жизни и выполнения врачебных рекомендаций.
Выводы:
1. Активное вовлечение больных АГ в занятия физическими нагрузками, влияет на их поведенческие реакции и повышает их наклонность к выполнению врачебных рекомендаций.
2. Внедрение физических тренировок в образ жизни больных АГ в амбулаторных условиях, являясь малозатратным мероприятием, приводит к положительному клиническому, социальному и экономическому эффекту.
3. Положительное влияние физических нагрузок на комплаентность больных АГ выражено очень умеренно и должно дополняться другими методами воздействия.