Введение. Исследования последних десятилетий показали, что сосудистый эндотелий – это не пассивный барьер между кровью и тканями, а активный эндокринный орган, дисфункция которого является начальным звеном патогенеза большинства сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), включая атеросклероз (АС), гипертонию, ишемическую болезнь сердца (ИБС), хроническую сердечную недостаточность [1]. Эндотелий синтезирует вазоактивные вещества, которые участвуют в регуляции свертывания крови, сосудистого тонуса и артериального давления (АД). Одним из наиболее значимых медиаторов, определяющих основные функции эндотелия, считается оксид азота (NO), который является мощным вазодилататором, антитромбическим, противовоспалительным, антиоксидантным фактором, тормозящим пролиферацию клеток и оказывающим антиатеросклеротическое действие [2]. Считается, что основные факторы риска (ФР) атеросклероза (артериальная гипертензия (АГ), дислипидемия, избыточная масса тела) имеют взаимосвязь с нарушением сосудодвигательной функции эндотелия, опосредованной NO. По современным представлениям эндотелиальная дисфункция рассматривается как универсальный дефект, предшествующий развитию других ФР [3]. Ранее появлялись работы, в которых не было обнаружено признаков дисфункции эндотелия сосудов при гипертонии [4,5]. Значительно больше исследований, подтверждающих наличие определенных изменений в сосудодвигательной функции эндотелия у лиц с АГ. Вероятно, это объясняется различием обследованных групп по длительности и стадии заболевания. Имеется несомненная взаимосвязь АГ и атеросклеротического поражения сосудов, но не все пациенты с хроническим повышенным АД страдают ИБС. Для профессиональной медицины важным является использование методик, позволяющих своевременно выявлять доклинические стадии сердечно-сосудистых заболеваний у работников железнодорожного (ЖД) транспорта, обеспечивающих безопасность движения поездов. Данная категория лиц подвергается хроническому стрессу, имеющему широкую распространенность среди операторских профессий, и является фактором высокого риска ССЗ. В литературе большое внимание уделяется изучению влияния ФР и эндотелиальной функции с помощью пробы с реактивной гиперемией (ПРГ) плечевой артерии (ПА) и нитроглицерина при ССЗ, однако недостаточно сведений об исследованиях работников железнодорожного транспорта по данному вопросу.
Цель исследования. Оценить влияние ФР ССЗ на функцию эндотелия, сравнить результаты пробы с нитроглицерином и реактивной гиперемией ПА у железнодорожников при АГ с различной степенью выраженности коронарного АС.
Материалы и методы. В исследование были включены 150 мужчин, работников ОАО «Российские Железные Дороги» с гипертонической болезнью 2 стадии, находившихся на обследовании в специализированных отделениях Дорожной клинической больницы станции Челябинск, у которых были показания к проведению коронароангиографии (КАГ) по результатам неинвазивных ЭКГ-методов исследования («очаговые» изменения на ЭКГ, сомнительный или положительный результат ВЭМ-теста, эпизоды депрессии ST при суточном мониторировании ЭКГ). Пациентов распределили на 2 группы. В 1-ю группу вошли 73 мужчины в возрасте 33-62 года (средний возраст 51,08±0,64). По результатам КАГ были обнаружены стенозы венечных артерий различной степени выраженности. Во 2-ю группу вошли 77 мужчин в возрасте 36-62 года (средний возраст 49,87±0,6), у которых по результатам КАГ выявлены малоизмененные и неизмененные коронарные артерии. В исследование не включались пациенты с симптоматической АГ и сахарным диабетом. Диагностическую селективную КАГ проводили по стандартной методике М. Judkins. Введение специальных профилированных катетеров осуществляли через бедренную артерию по методу Seldinger. За 24 часа до исследования отменяли нитраты и антагонисты кальция, за 48 часов – адреноблокаторы.
Для оценки эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) выполнялась ПРГ по классической методике, предложенной D.S. Celermajer в 1992 году [6], в модификации О.В. Ивановой. Исследование проводилось утром, натощак, в положении больного на спине после 10–15-минутного отдыха. На плечо накладывалась манжета сфигмоманометра. Измерение ПА осуществлялось на ультразвуковом сканере Philips-en-visor, использовался линейный датчик с частотой 7,5 МГц. Изображение оценивалось в одно- и двух- мерном режимах. Датчик располагали в продольном направлении ниже места наложения манжеты, на 2–10 см выше локтевой ямки. Определялся базальный диаметр сосуда как расстояние между проксимальным и дистальным сигналом по отношению к датчику. Стимулом, вызывающим реактивную гиперемию в ПА, являлась пятиминутная компрессия сосуда, достигавшаяся нагнетанием в манжету давления, на 50 мм рт. ст. превышающего систолическое АД, измеренное до начала проведения теста. После быстрого снижения давления в манжете в изучаемом сегменте артерии проводились измерения диаметра на 1, 2 и 3-й минутах после реперфузии в фазе диастолы. Прирост диаметра ПА менее 10% расценивался как эндотелиальная дисфункция. Рассчитывалась чувствительность ПА к напряжению сдвига(τ), т.е. ее способность к вазодилатации (К), учитывалось исходное напряжения сдвига (τ0) и исходный диаметр ПА (D0) и их изменение на фоне реактивной гиперемии (∆D, ∆τ). Вычислялось напряжение сдвига по формуле: τ=4ŋτV/D, где ŋ – вязкость крови (в среднем 0,05 Пз); V – максимальная скорость кровотока; D – диаметр артерии. К=(∆D/D0)/( ∆τ/τ0). Для изучения эндотелийнезависимой вазодилатации (ЭНВД) использовали сублингвальный прием нитроглицерина и оценивали исходный диаметр ПА, на 1 - 5-й минутах. Эхокардиоскопия (ЭхоКС) проводилась по стандартному протоколу. Статистическая обработка материала выполнена с использованием программ Statistica 6.0 (Stat-Soft, 2004), Microsoft Excel 2000, Biostatistica 4.03. Анализ нормального распределения параметров производился визуально с использованием гистограммы распределения анализируемых данных, расчётом асимметрии и эксцесса распределения параметров также с помощью критерия Шапиро-Уилкса. Для данных с нормальным распределением вычисляли выборочное среднее (M), среднеквадратичное отклонение и стандартную ошибку выборочного среднего (m). Для данных с распределением, несоответствующим нормальному, рассчитывали медиану (Me) и процентили 25-75%. При сравнении выборочных средних для данных с нормальным распределением использован критерий Стьюдента, при невыполнении условия нормальности распределения – критерий Манна-Уитни.
Результаты исследования. В табл.1 представлены клинические параметры и показатели ЭхоКС пациентов сравниваемых групп. Показано, что лица обеих групп сопоставимы по возрасту, антропометрическим данным (рост, вес). Имелись статистически значимые различия между группами по уровню общего холестерина (ОХС), массе миокарда левого желудочка (ММЛЖ), толщине задней стенки (ЗС) и толщине межжелудочковой перегородки (ТМЖП). Наблюдалась тенденция к достоверному различию по индексу массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ). В табл. 2 представлены средние значения показателей, характеризующих функцию эндотелия. В покое средний диаметр ПА и средняя скорость кровотока в группах достоверно не различались. Выявлено, что при статистически значимо большей дилатации ПА во время реактивной гиперемии (первые 30 сек. после декомпрессии) у пациентов с АГ без стенозирующего поражения КА, скорость кровотока была в этой группе достоверно ниже, чем в группе с атеросклеротическим поражением КА.
Таблица 1. Клиническая характеристика и показатели ЭхоКС (Me (25%-75%)
Таблица 2. Результаты пробы с реактивной гиперемией ПА (М±m)
Чувствительность ПА к напряжению сдвига в обеих группах не имела статистически значимых различий (табл. 3). При изучении ЭНВД (табл. 4) отмечено, что исходно и на 1-й мин. диаметр ПА в сравниваемых группах достоверно не различался. Выявлено, что диаметр ПА на 2 - 5-й мин. статистически значимо меньше в группе с АС КА, чем в группе без стенозирующего поражения КА.
Обсуждение. Наше исследование подтверждает данные тех авторов, которые находили снижение ЭЗВД при АГ. Способность ПА к вазодилатации в сравниваемых группах существенно не различалась. У больных АГ с атеросклеротическим поражением КА сосудодвигательные реакции слабее, чем у больных АГ без коронарного АС как при ЭЗВД, так и при ЭНВД. Однако у всех пациентов реакция ПА на нитроглицерин сохранялась в нормальных пределах, что подтверждает сохранность ответа гладкомышечных клеток сосуда на воздействие экзогенных нитратов. ЭЗВД достоверно ниже в группе с коронарным АС, хотя в обеих сравниваемых группах данный показатель ниже нормы. С возрастом степень расширения сосудов снижается, что было подтверждено многими клиническими испытаниями [7]. Все больные имели избыточную массу тела, что также относится к факторам сердечно-сосудистого риска.
Таблица 3. Чувствительность ПА к напряжению сдвига (М±m)
Повышение уровня ОХС крови играет несомненную роль в развитии дисфункции эндотелия [8]. В группе с коронарным АС уровень ОХС крови был увеличен и достоверно выше, чем в группе без коронарного АС. Структурно-функциональные показатели ЭхоКС, такие как ММЛЖ, ТЗС, ТМЖП значимо больше в группе с коронарным АС, что указывает на более выраженные процессы ремоделирования левого желудочка на фоне атерогенеза.
Таблица 4. Результаты пробы с нитроглицерином (М±m)
Вывод. Как известно, АГ, дислипидемия, избыточная масса тела являются факторами риска коронарной болезни сердца, которые поддаются коррекции [1]. Таким образом, у работников железнодорожного транспорта необходимо своевременно выявлять и корректировать факторы сердечно-сосудистого риска, тем самым, улучшая функцию эндотелия, которая является начальным компонентом патогенеза ССЗ.