Актуальность проблемы. На современном этапе развития неврологии проблема поиска эффективных методов профилактики, лечения и реабилитации цереброваскулярных заболеваний является приоритетной и обусловлена их чрезвычайной медико-социальной значимостью [1,6,8]. Объяснением этому является не только значительная тяжесть медицинских, экономических и социальных последствий заболевания, но и постоянное, неуклонное увеличение числа больных.
Особое место среди всех сосудистых заболеваний головного мозга занимает дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ), которая развивается в результате медленно прогрессирующей недостаточности мозгового кровоснабжения на фоне артериальной гипертензии, атеросклероза или их сочетания, и проявляющаяся в финале более частым развитием инсультов и их фатальным исходом [1,6,8,9].
Согласно литературным данным, при ДЭ наиболее часто поражаемыми церебральными структурами являются гиппокамп, таламус, перикаллозальные области, чечевицеобразное ядро, некоторые участки теменной и височной коры – те отделы мозга, которые в большей степени ответственны за формирование надсегментырных вегетативных нарушений, характерных для клиники хронической цереброваскулярной недостаточности [4-6,8]. Надсегментарные вегетативные нарушения у больных ДЭ проявляются в виде перманентного или пароксизмального синдрома вегетативной дистонии [3].
Наиболее информативным неинвазивным методом количественной оценки состояния вегетативной нервной системы является определение вариабельности сердечного ритма (ВСР). Нарушения вегетативного баланса характеризуются спектром неспецифических изменений, свидетельствующих о неадекватных адаптационных возможностях организма и умеренном напряжении регуляторных структур [2,3,11].
Цель работы. Разработать новые современные высокоэффективные технологии санаторно-курортной реабилитации больных с дисциркуляторной энцефалопатией I стадии с целью коррекции вегетативного дисбаланса.
Материалы и методы исследования. В неврологическом отделении Пятигорской клиники под наблюдением находилось 90 больных, которые получали 21-дневный курс лечения. Все больные были распределены на 3 рандомизированные группы. Базовый лечебный комплекс (контрольная группа) на фоне санаторного режима включал климатотерапию, диетическое питание, лечебную физическую культуру, массаж шейно-воротниковой области и радоновые ванны (РВ) Пятигорского месторождения. Вода, при подаче в ванну, в автоматическом режиме разводится до концентрации 1,5кБк/л (40 нКи/л), при этом средняя поглощенная доза за 10-минутную процедуру составляет 0,161 миллиБэр. Процедуры назначались через день, на курс 10 ванн, температура воды в ванне 37°С, экспозиция 10-15 минут, с частотой 3-4 раза в неделю.
Пациенты 1 основной группы в дополнение к базовому лечебному комплексу получали цветоимпульсную терапию (ЦТ), на курс 10 процедур. Для лечения использовался аппарат «АМО-АТОС» с приставкой «Цветоритм» (ООО «ТРИМА», Саратов). Приставка реализует ритмичное цветоимпульсное воздействие на центральную нервную систему (ЦНС) через орган зрения 4 цветами (желтый, зеленый, синий, красный) по выбору или их автоматическим перебором. Продолжительность процедуры составляла 10 мин., длительность свечения стимула — 2 с., курс лечения состоял из 10 сеансов.
Пациенты 2 основной группы в дополнение к базовому лечебному комплексу получали цветотерапию и низкочастотное бегущее реверсивное магнитное поле на шейный отдел позвоночника (СII-СVII) субокципитально, курс лечения состоял из 10 процедур.
С целью определения текущего функционального состояния и адаптационного резерва пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией I ст. нами изучена система нервно-гуморальной регуляции сердечного ритма по данным вариационной пульсометрии и спектрального анализа ВСР. Кардиоинтервалы регистрировались в одном из стандартных отведений в положении лёжа на спине - фоновая проба (ФП) и стоя - активная ортостатическая проба (АОП). Параметры ВСР, записанные в покое, отражают исходный вегетативный тонус, переходный период при проведении активной ортостатической пробы косвенно отражает вегетативную реактивность, анализ стационарного периода АОП позволяет судить о вегетативном обеспечении деятельности [7]. По данным вариационной пульсометрии анализировались следующие показатели: мода (Мо) – наиболее часто встречающееся значение кардиоинтервала R-R, указывающее на доминирующий уровень функционирования синусового узла; амплитуда моды (АМо) - число значений интервалов, соответствующих Мо, выраженное в процентах, к общему числу кардиоциклов, отражающее влияние симпатической нервной системы; вариационный размах (ВР) - разница между максимальным и минимальным значениями длительности интервалов R-R, отражающая уровень активности парасимпатической нервной системы; индекс напряжения (ИН) рассчитывается по формуле в условных единицах, отражающий общую активацию организма и степень сдвига вегетативного баланса в сторону преобладания симпатического отдела над парасимпатическим [2]. По данным спектрального анализа ВСР определялись следующие показатели: высокочастотные колебания (HF%) частотой 0,15-0,40 Гц, отражающие активность парасимпатического кардиоингибиторного центра продолговатого мозга (колебания парасимпатического отдела вегетативной нервной системы); низкочастотные колебания (LF%) частотой 0,04-0,15 Гц, отражающие активность симпатических центров продолговатого мозга (кардиостимулирующего и вазоконстрикторного), реализующиеся через влияния симпатической и парасимпатической нервной системы; очень низкочастотные колебания (VLF%) частотой 0,003-0,04 Гц, отражающие активность центральных эрготропных и гуморально-метаболических механизмов регуляции сердечного ритма, реализующиеся через изменения содержания в крови гормонов; ТР (общая мощность спектра), отражающая суммарный эффект воздействия на сердечный ритм всех уровней регуляции [10,11]. Количественно адаптационные и реабилитационные возможности организма оценивали по характеру вегетативной реактивности и общему уровню вегетативного обеспечения до и после проведения лечебных комплексов. Вегетативная реактивность и вегетативное обеспечение определялись по соотношению ИН после активной ортостатической пробы к ИН в положении лёжа, а также по показателям относительной мощности спектрального анализа. Нормальным считался вариант реагирования на АОП при котором, определялось повышение частоты сердечных сокращений (ЧСС) на 20-40% от исходного [2,3,7,10,12].
Все исследования больным проводились до и после окончания курортного лечения с последующей статистической обработкой полученных результатов.
Результаты исследований и обсуждение. До начала приема лечебных комплексов у всех пациентов изучено текущее функциональное состояние в покое, при этом симпатическая направленность регуляции сердечного ритма определена у 60 (66,6%) пациентов, что указывало на повышение функционального напряжения механизмов адаптации. У 18 (20%) больных отмечена ваготоническая направленность регуляции сердечным ритмом. У 12 (13,3%) пациентов имелся сохранённый баланс отделов вегетативной нервной системы (табл. 1).
Таблица 1. Показатели исходного вегетативного тонуса у пациентов с ДЭ I ст. по данным вариационной пульсометрии, спектрального анализа ритма сердца
Примечание: здесь и далее числитель – нормативные значения фоновой пробы, знаменатель – нормативные значения после АОП [7]
При проведении АОП существенное увеличение значений АМо и ИН, повышение процентного вклада волн LF в спектральную мощность указывало на гиперсимпатикотоническое вегетативное обеспечение у 49 (54,4%) пациентов. У 22 (24,4%) больных с асимпатикотонической реактивностью отмечалось увеличение значений Мо и ВР, в спектральной мощности преобладали волны HF (табл. 2).
Таблица 2. Вегетативная реактивность пациентов с ДЭ I ст.
Таким образом, исследование ВСР позволяют сделать вывод о том, что начальным проявлениям дисциркуляторной энцефалопатии сопутствует вегетативный дисбаланс с преобладанием симпатического тонуса, активация эрготропных влияний и угнетение деятельности сегментарных систем, прежде всего, за счет парасимпатического отдела.
После применения комплекса радоновых ванн и цветотерапии при динамическом исследовании текущего функционального состояния отмечено уменьшение числа пациентов с высокой активностью симпатического отдела вегетативной нервной системы с 66,6% до 30% (р<0,05), что подтверждалось снижением ИН с 99±6,1 до 77±8,3 (р<0,05). Отмечено увеличение общей мощности спектра с 1989±91,4 до 4056±232,4 (р<0,05), спектральной мощности HF с 35,71±1,3 до 37,8±1,7 (р<0,01), уменьшение спектральной мощности VLF с 34,48±1,3 до 31,1±1,1 (р<0,05) (табл. 3).
При проведении АОП выявлено уменьшение пациентов с гиперсимпатикотонической реактивностью с 60% до 16,6% (р<0,01), на что указывало снижение показателя вегетативной реактивности, спектральной мощности LF, VLF. Отмечено уменьшение пациентов с асимпатикотонической реактивностью с 16,7% до 13,3% (р>0,05), что подтверждалось некоторым снижением индекса вегетативной реактивности (р>0,05), уменьшением относительной мощности HF (р>0,05). Статистически значимо возросло количество пациентов с нормотонической реактивностью с 23,3% до 70% (р<0,01) (табл. 4).
Результаты проведённого исследования доказывают преимущество включения в комплекс радоновых ванн цветоимпульсной терапии для восстановительного лечения больных дисциркуляторной энцефалопатией 1 ст. с гиперсимпатикотонической реактивностью.
После применения 2 основного лечебного комплекса, включающего радоновые ванны, цветотерапию и МТ субокципитально, при динамическом исследовании текущего функционального состояния отмечено статистически значимое уменьшение числа пациентов с высокой активностью симпатического отдела вегетативной нервной системы, что подтверждалось снижением ИН (р<0,05). Отмечено увеличение общей мощности спектра с 2 399±103,9 до 3 828±128,3 (р<0,05), спектральной мощности HF с 27,91±1,4 до 42,4±1,2 (р<0,05), уменьшение спектральной мощности LF с 22,81±1,1 до 20,1±0,1 (р>0,01) (табл. 5).
Таблица 3. Динамика показателей вариационной пульсометрии и спектрального анализа ритма сердца у пациентов с ДЭ I ст. после применения радоновых ванн и цветотерапии (n=30)
Примечание: здесь и далее *р<0,05, **р<0,01
Таблица 4. Динамика вегетативной реактивности у больных ДЭ I ст. после применения радоновых ванн и цветотерапии (n=30)
При проведении АОП отмечено статистически значимое увеличение общей мощности спектра (р<0,05). Количество пациентов с нормотонической реактивностью возросло с 16,7% до 53,3% (р<0,01). Выявлено статистически значимое уменьшение пациентов с асимпатикотонической реактивностью с 33,3% до 6.6% (р<0,01), на что указывало повышение показателя вегетативной реактивности (ИН2/ИН1) с 0,72±0,02 до 1,44±0,25 (р<0,01), уменьшение спектральной мощности HF (р<0,05). Уменьшение пациентов с гиперсимпатикотонической реактивностью с 50% до 40% подтверждалось некоторым снижением индекса вегетативной реактивности (р>0,05), уменьшением относительной мощности LF (р>0,05) (табл. 6).
Результаты проведённого исследования доказывают преимущество включения радоновых ванн, цветотерапии и МТ субокципитально в комплекс восстановительного лечения больных дисциркуляторной энцефалопатией с асимпатикотонической реактивностью.
Таблица 5. Динамика показателей вариационной пульсометрии и спектрального анализа ритма сердца у пациентов с ДЭ I ст. после применения радоновых ванн, цветотерапии и магнитотерапии субокципитально (n=30)
Таблица 6. Динамика вегетативной реактивности у больных ДЭ I ст. после применения радоновых ванн, цветотерапии и магнитотерапии субокципитально (n=30)
После проведённого бальнеолечения (контрольная группа) при динамическом исследовании текущего функционального состояния отмечено уменьшение числа пациентов с высокой активностью симпатического отдела вегетативной нервной системы с 60% до 46,7% (р>0,05), что подтверждалось снижением ИН (р<0,05), увеличением общей спектральной мощности за счёт волн HF (р<0,05) (табл. 7).
При проведении АОП выявлено уменьшение пациентов с гиперсимпатикотонической реактивностью с 53,4% до 40% (р>0,05), на что указывал показатель вегетативной реактивности (р<0,05), увеличение волн HF и снижение волн LF. Отмечено увеличение пациентов с асимпатикотонической реактивностью с 23,3% до 30%, что подтверждалось повышением индекса вегетативной реактивности (р>0,05), уменьшением вклада волн HF (р>0,05). По данным спектрального анализа после АОП отмечено статистически значимое снижение мощности волн HF, увеличение общей мощности спектра. Статистически незначимо возросло количество пациентов с нормотонической реактивностью с 23,3% до 30% (р>0,05) (табл. 8).
Заключение. Результаты проведённого исследования доказывают преимущество включения в комплекс радоновых ванн, цветотерапии и МТ субокципитально для восстановительного лечения больных дисциркуляторной энцефалопатией с асимпатикотонической реактивностью; радоновых ванн и цветотерапии - в комплекс восстановительного лечения больных дисциркуляторной энцефалопатией 1 ст. с гиперсимпатикотонической реактивностью. Полученные данные свидетельствуют об улучшении функционального состояния механизмов вегетативного обеспечения деятельности, что, в свою очередь, способствует устранению состояния перенапряжения и протекания адаптивных реакций в организме.
Таблица 7. Динамика показателей вариационной пульсометрии и спектрального анализа ритма сердца у пациентов с ДЭ I ст. после применения радоновых ванн
Таблица 8. Динамика вегетативной реактивности у больных ДЭ I ст. после применения радоновых ванн (n=30)
Выводы. Подбор лечебных методов, в том числе физиотерапевтических факторов при ДЭ в значительной степени зависит от типа сосудистой реакции и состояния вегетативной регуляции. Влияние физических факторов должно быть направлено на восстановление баланса этих систем с формированием нормергического ответа организма пациента и физиологической сосудистой реакции. Проведение физиотерапии без учета исходного состояния вегетативного тонуса и вегетативной реактивности снижает ее эффективность, полученные результаты лечения порой носят противоречивый характер. Разработка критериев отбора больных ДЭ для дифференцированной физиотерапии в зависимости от исходных показателей вариационной пульсометрии может существенно улучшить качество лечения. Изучение показателей спектрального анализа сердечного ритма при ДЭ позволит выделить типы реагирования организма, определить критерии отбора больных для физиолечения.