Введение. В настоящее время с целью оценки тяжести течения и прогноза при ишемической болезни сердца (ИБС) активно используются биомаркеры, одним из которых является мозговой натрийуретический пептид. Определение N-концевого фрагмента мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) при хронической сердечной недостаточности (ХСН) рекомендовано в качестве диагностического теста маркера дисфункции левого желудочка (ЛЖ) [1]. Имеются сведения и о повышении уровня натрийуретического пептида (НУП) при артериальной гипертензии (АГ), что обусловлено нарушением структуры и функции ЛЖ [2]. Также известно, что концентрация НУП взаимосвязана с количеством стенозированных сосудов у больных ИБС [3-6]. Однако значение НУП при обследовании больных стабильными формами ИБС в сочетании с АГ до сих пор не определено, поэтому представляет интерес возможная диагностическая ценность этого показателя в выявлении степени поражения коронарного русла и структурных изменений сердца у данной категории пациентов.
Целью исследования явилось изучение клинической, ангиографической картины и уровня Nt-proBNP при различных вариантах стабильной стенокардии в сочетании с АГ.
Материал и методы. Было обследовано 151 мужчин со стабильной стенокардией напряжения, разделенных на три группы в зависимости от варианта течения заболевания идентично дизайна исследования ACTION [7]. В 1-ю группу вошли 43 пациента с неосложненным течением стабильной стенокардии давностью от 1 до 10 лет, у которых при проведении коронароангиографии (КАГ) выявлены гемодинамически незначимые стенозы; во 2-ю группу - 47 пациентов, подвергшиеся чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ) от 1 до 2 лет назад; в 3-ю группу - 61 пациент с перенесенными сердечно-сосудистыми событиями - инфаркт миокарда (ИМ), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) давностью от 1 до 2 лет независимо от характера поражения коронарных артерий (КА). Критериями диагноза ИБС служили клинические признаки (типичные ангинозные боли, положительный эффект от приема нитратов) в сочетании с одним или более следующих критериев: документированный ИМ в прошлом, положительный нагрузочный тест, подтверждение ишемии миокарда при холтеровском мониторировании, поражение коронарного русла, выявленное при КАГ. Диагностика АГ проводилась в соответствии с критериями РМОА/ВНОК (2010) [8]. Критерии исключения: сахарный диабет, острый коронарный синдром давностью менее 1 месяца, ИМ давностью менее 1 года, хроническая аневризма левого желудочка, постоянная форма фибрилляции и трепетания предсердий, AV-блокада > 2 степени, ХСН>II ФК NYHA, онкологические заболевания, декомпенсированные заболевания щитовидной железы, бронхиальная астма, индекс массы тела (ИМТ) > 40, симптоматическая АГ, туберкулез и другие хронические заболевания в стадии обострения.
Оценивалась распространенность факторов риска (ФР), а также проводились следующие обследования: коронарография; эхокардиография (ЭхоКГ); дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, с измерением толщины комплекса интима-медиа (ТКИМ); лабораторные исследования. Уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) рассчитывали по формуле Фридвальда: ХС ЛПНП= (ОХС-ХС ЛПВП) - (ТГ/2,2), где ОХС – общий холестерин, ХС ЛПВП – холестерин липопротеидов высокой плотности, ТГ - триглицериды; ммоль/л. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) - по формуле Cockroft-Gault: СКФ = 88×(140-возраст, годы)×масса тела, кг/72×Кр сыворотки; мкмоль/л. Содержание Nt-proBNP в плазме крови определяли методом конкурентного иммуноферментного анализа [9]. Нормальные значения уровня Nt-proBNP составили менее 0,2 нг/мл.
Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета программ SPSS (11,5 версия). Результаты исследований представлены в виде значения среднего арифметического и его ошибки (M±m). Для проверки значимости различий между группами использовался дисперсионный анализ для непрерывных величин, для качественных показателей – критерий хи-квадрат. Корреляционный анализ был проведен с помощью определения коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Для выявления ассоциации показателей был проведен линейный регрессионный анализ в серии мультивариантных моделей. Различия считали статистически достоверными при р< 0,05.
Результаты. Средний возраст больных составил 54,8±0,7 года, не различаясь между группами. Давность ишемического также оказалась сопоставима. Более высокие функциональные классы (ФК) стенокардии преобладали у пациентов 2-й и 3-й групп (табл. 1). Артериальная гипертензия 1-3 степени (гипертоническая болезнь III стадии) имелась у 39 (90,7 %) больных 1-й группы, у 41 (87,2 %) больного 2-й группы и у 57 (93,4 %) больных 3-й группы (табл. 1).
Таблица 1. Клиническая характеристика больных
Примечание: здесь и далее н.д. – различия недостоверны - р1-2>0,05; р1-3>0,05; р2-3>0,05.
Анализ частоты ФР (табл. 2) обнаружил, что число курящих в группе неосложненного течения стенокардии было достоверно меньше, чем во 2-й и 3-й группах. Больные, перенесшие сердечно-сосудистое событие, употребляли в прошлом достоверно большие количества спиртных напитков. Около половины пациентов всех групп имели низкий уровень физической активности (ФА) или были физически неактивны. Среди кардиоваскулярных заболеваний, по которым прослеживалась отягощенная наследственность, преобладали случаи неосложненной ИБС (1-я группа) и кардиоваскулярные события (2-я и 3-я группы).
Таблица 2. Факторы риска в различных группах обследованных
В структуре сопутствующей патологии достоверные различия выявлены только по частоте атеросклероза сосудов нижних конечностей, который встречался у 9 (14,8 %) больных 3-й группы, а в 1-й и 2-й группах не встречался. Средние значения ИМТ оказались сопоставимыми в трех группах, как и количество больных с избыточной массой тела и ожирением. Значения офисного артериального давления (АД) и частоты сокращений сердца (ЧСС) по группам также достоверно не различались. Дистанция теста 6-минутной ходьбы оказалась наиболее низкой у пациентов 3-й группы (389,1±7,7 м) в сравнении с 415,1±9,1 м во 2-й группе (р2-3 =0,02) и 426,7±9,7 м в 1-й группе (р1-3 =0,002; табл. 3).
Не обнаружено достоверной разницы в основных показателях липидного обмена и других биохимических показателях (табл. 4).
Средние значения величины фракции выброса составили 64,9±0,9 % в 1-й, 65,4±0,8 % во 2-й и 60,5±1,2 % в 3-й группе (р1-3=0,003, р2-3=0,001). Значения индекса массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) составили 135,1±6,2, 128,1±3,9 и 143,4±4,7 г/м2 в 1-й, 2-й и 3-й группах соответственно (р2-3=0,02). Сопоставление морфометрических показателей миокарда не выявило достоверных различий между группами; диастолическая дисфункция ЛЖ по данным ЭхоКГ имела место у 24 (61,5 %), 20 (46,5 %) и 42 (68,9 %) больных 1-й, 2-й и 3-й групп соответственно (табл. 5).
Таблица 3. Клинико-гемодинамические показатели у обследованных больных
Таблица 4. Биохимические показатели у обследованных больных
Выполненное 14 (36,8 %) пациентам 1-й группы, 22 (46,8 %) 2-й группы и 20 (32,8 %) 3-й группы дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (БЦА) обнаружило признаки атеросклеротического поражения, включая увеличение ТКИМ, у большинства обследованных (табл. 6).
У 4 (28,6%) пациентов 1-й группы выявлены гемодинамически незначимые стенозы брахиоцефальных артерий со средним диаметром стеноза 33,8±7,3%; во 2-й группе гемодинамически незначимые стенозы имели место у 9 (40,9%) обследованных, средний диаметр стеноза составил 45,9±3,6%. Максимальное число больных со стенозами брахиоцефальных артерий, в том числе гемодинамически значимыми, оказалось в 3-й группе пациентов, у них же оказался наибольший средний диаметр стеноза, составивший 52,2±3,7 %.
Коронароангиография была проведена всем больным 1-й и 2-й групп и 43 (70,5 %) больным 3-й группы. Среднее количество стенозированных сосудов составило 1,7±0,1 в 1-й группе, 2,0±0,1 во 2-й группе и 2,5±0,1 в 3-й (р1-3=0,000, р2-3=0,001). Средний процент стеноза составил 36,8±1,6 %, 78,1±2,0 % и 71,7±2,5 % в 1-й, 2-й и 3-й группах соответственно. Больные, перенесшие сердечно-сосудистое событие, имели более тяжелое поражение коронарного русла (табл. 7).
Таблица 5. Морфофункциональные показатели сердца по данным ЭхоКГ
Таблица 6. Состояние брахиоцефальных артерий у обследованных больных
Содержание Nt-proBNP определялось у 16 (37,2 %) пациентов 1-й группы, 13 (27,7 %) - 2-й и 17 (27,9 %) - 3-й группы. Достоверных различий между группами получено не было, но во 2-й группе оказалось достоверно меньше больных с повышенным Nt-proBNP, чем в 3-й (табл. 8).
Анализ взаимосвязей уровня NT-proBNP выявил пациентов 1-й и 3-й групп достоверную корреляцию средней силы (r=0,642, p=0,007 и r=0,690, p=0,002) соответственно с возрастом. Достоверная корреляция высокой силы NT-proBNP с размерами ЛП (r=0,785, p=0,000) и КДР (r=0,708, p=0,001) выявлена в 3-й группе больных, что, очевидно, связано более выраженными процессами ремоделирования после перенесенного инфаркта миокарда. Уровень NT-proBNP достоверно коррелировал с ИММЛЖ в 1-й (r=0,590, p=0,016) и 3-й (r=0,797, p=0,000) группах. Отрицательная связь средней силы обнаружена между NT-proBNP и ФВ в 3-й группе больных (r=-0,501, p=0,041). Отсутствовала достоверная связь уровня NT-proBNP с числом стенозированных КА, хотя во 2-й группе обнаружена корреляция средней силы со средней величиной стеноза коронарных артерий (r=0,649, p=0,016). У больных 3-й группы выявлена связь между уровня NT-proBNP с ФК стенокардии (r=0,483, p=0,049). Линейный регрессионный анализ обнаружил зависимость уровня NT-proBNP от возраста во 2-й и 3-й группах больных. Помимо этого, во 2-й группе имелась зависимость уровня NT-proBNP от ИМТ, КСР, степени стеноза КА, наличия ГЛЖ (табл. 9).
Таблица 7. Сравнительная характеристика поражения коронарных артерий у обследованных больных
Обсуждение. Полученные данные позволяют говорить о зависимости уровня NT-proBNP от возраста у больных 1-й и 3-й групп и отсутствии данной зависимости у больных, подвергшихся ангиопластике.
Напротив, взаимосвязь Nt-proBNP и величины стеноза КА, как и зависимость его уровня от поражения СтЛКА обнаружена лишь среди больных, подвергшихся коронарной ангиопластике в отличие от данных, свидетельствующих о бесспорном повышении НУП плазмы при распространенном атеросклеротическом поражения, либо вовлеченности СтЛКА [6]. Ни в одной из групп не выявлено корреляции с количеством пораженных сосудов, хотя есть данные, которые говорят об увеличении концентрация Nt-proBNP пропорционально числу пораженных коронарных сосудов [6]. Не было выявлено повышения уровня Nt-proBNP у пациентов, перенесших сердечно-сосудистое событие, хотя корреляция с размерами ЛП и ЛЖ у данной категории больных оказалась достоверной. Помимо этого, обнаружена корреляция Nt-proBNP с возрастом пациентов, а также с ФК стенокардии у лиц, перенесших сердечно-сосудистое событие, что в целом согласуется с литературными данными [3, 10-12].
Таблица 8. Содержание Nt-proBNP у обследованных больных
Таблица 9. Пошаговый регрессионный анализ уровня NT-proBNP
Известна роль натрийуретических пептидов в регуляции АД [13]. В нашем исследовании не удалось проследить корреляции уровня Nt-proBNP с величиной офисного АД, зато у больных 1-й и 3-й групп была прослежена корреляция со степенью ГЛЖ, что согласуется с данными других авторов [2].
Выводы
1. Из модифицируемых факторов риска курение ассоциируется с осложненным течением стенокардии и большей выраженностью коронарного атеросклероза, а избыточное употребление алкоголя более свойственно лицам с сердечно-сосудистыми событиями в анамнезе.
2. Гемодинамические и функциональные показатели миокарда в большей степени скомпрометированы у больных стабильной стенокардией, перенесших кардиоваскулярные события.
3. Осложненное течение стабильной стенокардии напряжения ассоциируется с более тяжелым и распространенным поражением коронарных артерий, а также более выраженным поражением брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей.
4. Уровень Nt-proBNP чаще повышается у больных с сердечно-сосудистыми событиями в анамнезе, а у больных стенокардией, перенесших чрескожную коронарную ангиопластику, он взаимосвязан со степенью стеноза КА и вовлеченностью в процесс ствола ЛКА.