Актуальность. Диагностика безболевой ишемии миокарда (ББИМ) весьма затруднительна, в особенности, если речь идет о внешне здоровых людях. Согласно данным различных исследований распространенность ББИМ среди практически здоровых людей с факторами риска (ФР) ишемической болезни сердца (ИБС) составляет 15-20% [1]. Существует мнение, что ББИМ может отражать нестабильность коронарного атеросклероза, а также дисфункцию эндотелия (ДЭ) [2]. В Российских рекомендациях по диагностике и лечению стабильной стенокардии 2008 г. обращают внимание на изучение дисфункции сосудистого эндотелия как ФР развития ИБС [3]. Первыми проявлениями ИБС могут быть инфаркт миокарда и даже внезапная кардиальная смерть [4]. Это подчеркивает необходимость раннего выявления асимптомной ишемии миокарда, как предиктора будущих сердечно-сосудистых событий, тем более у лиц, обеспечивающих безопасность движения поездов.
Цель исследования. Выявить наиболее неблагоприятные ФР и изучить влияние сосудодвигательной функции эндотелия на развитие ББИМ 1 типа.
Материалы и методы. В исследование были включены 186 мужчин, работников ОАО «Российские Железные Дороги», не предъявляющих жалобы на боль в грудной клетке, у которых при прохождении обязательного ежегодного медицинского осмотра были получены сомнительные результаты неинвазивных тестов (ЭКГ, ВЭМ, ХМ ЭКГ). Пациенты находились на дальнейшем обследовании в специализированных отделениях Дорожной клинической больницы станции Челябинск. Объем лабораторных и инструментальных исследований соответствовал стандартам обследования лиц с ИБС. Диагноз ИБС устанавливался на основании данных коронароангиографии и сцинтиграфии миокарда с Tc99m-технетрилом.
Для изучения эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) проводилась проба с реактивной гиперемией (ПРГ) плечевой артерии (ПА) по методике, предложенной D.S. Celermajer в 1992 году [5], в модификации О.В. Ивановой [6]. Прирост диаметра ПА от исходного менее 10% оценивался как дисфункция эндотелия.
Для оценки эндотелийнезависимой вазодилатации (ЭНВД) применяли сублингвальный прием нитроглицерина. Рассчитывался прирост диаметра ПА к 5-й минуте от исходного размера. За нормальный прирост принималось значение ≥19%.
Статистическая обработка материала проведена с использованием программ STATISTICA 6.0 (Stat-Soft, 2001). Для данных с нормальным распределением рассчитывали выборочное среднее (M) и среднеквадратичное отклонение (σ). Для данных с распределением, несоответствующим нормальному, вычисляли медиану (Me) и квартили 25-75%. При сравнении выборочных средних для данных с нормальным распределением использован критерий Стьюдента, при невыполнении условия нормальности распределения – критерий Манна-Уитни. Для сравнения выборочных оценок долей использовали χ2-тест. Для всех видов анализа статистически значимыми считались значения р<0,05.
Результаты и обсуждение. Для формирования группы повышенного риска у работников ведущих профессий железнодорожного транспорта мы определяли ФР, которые наиболее неблагоприятно влияли на развитие ББИМ 1 типа.
Проведен анализ распространенности ББИМ 1 типа в зависимости от возраста. Пациенты опытной группы были поделены на две возрастные подгруппы: 1) лица до 40 лет, 2) лица 40 лет и старше.
Таблица 1. Распространенность ББИМ 1 типа в различных возрастных группах
В возрастной подгруппе до 40 лет ББИМ 1 типа не выявлена. У мужчин в возрасте 40 лет и старше ББИМ 1 типа диагностирована статистически значимо чаще по сравнению с возрастной группой до 40 лет.
Оценена распространенность ББИМ 1 типа у лиц с отягощенной и неотягощенной наследственностью по ССЗ. У 27 человек (35,6%) из группы лиц с отягощенной наследственностью (76 человек) диагностирована ББИМ 1 типа. У лиц с неотягощенной наследственностью (110 человек) ББИМ 1 типа выявлена у 29 человек (26,4%).
Частота выявления ББИМ 1 типа отличалась у лиц с отягощенной и неотягощенной наследственностью по сердечно-сосудистым заболеваниям (рис. 1). Однако между сравниваемыми группами не получено статистически значимых различий (р=0,2).
Рис. 1. Распространенность ББИМ 1 типа у лиц с отягощенной наследственностью по ССЗ
Проанализирована распространенность ББИМ 1 типа у лиц с повышенным и нормальным индексом массы тела (ИМТ). У 44 человек (36,7%) из группы пациентов с повышенным ИМТ (120 человек) и у 12 человек (18,2%) из группы пациентов с нормальным ИМТ (66 человек) была диагностирована ББИМ 1 типа.
Из рис. 2 следует, что у лиц с повышенным ИМТ встречаемость ББИМ 1 типа была статистически значимо чаще по сравнению с лицами, имеющими нормальный ИМТ (р=0,008). Отношение шансов развития ББИМ 1 типа у лиц с избыточной массой тела и ожирением в 2,6 раза выше (ДИ=1,19-5,77) по сравнению с пациентами с нормальным весом.
Анализ распространенности ББИМ 1 типа у лиц с различным уровнем холестерина показал, что у 37 человек (35,2%) из группы пациентов с гиперхолестеринемией (105) и у 19 человека (23,5%) из группы пациентов с нормальным уровнем холестерина (81 человек) выявлена асимптомная ишемия миокарда.
Рис. 2. Распространенность ББИМ 1 типа у лиц с повышенным ИМТ: ** - р<0,01
Рис. 3. Распространенность ББИМ 1 типа у лиц с гиперхолестеринемией
Общеизвестно, что липиды участвуют в патогенезе атеросклероза, однако основное значение принадлежит не столько количественным изменениям, а дислипопротеидемиям и модификации липопротеидов низкой плотности, придающей им проатерогенные свойства и способствующей атерогенному повреждению сосуда [7].
Как видно из рис. 3, у лиц с гиперхолестеринемией ББИМ 1 типа встречалась несколько чаще, чем у лиц с нормальным уровнем холестерина. Но различия не достигли статистической значимости (р=0,08).
Проведена оценка распространенности ББИМ 1 типа среди курящих и некурящих пациентов. У 42 человек (38,2%) из группы курящих пациентов (110) и у 14 человек (18,4%) из группы некурящих пациентов (76) диагностирована ББИМ 1 типа.
Из рис 4 следует, что ББИМ 1 типа среди курящих выявлялась статистически значимо чаше чем среди некурящих (р=0,004). Отношение шансов развития ББИМ 1 типа у курящих в 2,7 раза выше (ДИ=1,30-5,83) по сравнению с некурящими пациентами.
Проанализирована распространенность ББИМ 1 типа у пациентов с артериальной гипертензией (АГ). У 53 человек (34,2%) из группы пациентов с АГ (155 человек) и у 3 человек (9,7%) из группы пациентов без АГ (31 человек) была ББИМ 1 типа.
Рис. 4. Распространенность ББИМ 1 типа среди курящих и некурящих пациентов: *** - р<0,005
Рис. 5. Распространенность ББИМ 1 типа у лиц с АГ: ** - р<0,01
Как видно из рис. 5, выявляемость ББИМ 1 типа у пациентов с АГ значимо выше чем у пациентов без АГ (р=0,007). Отношение шансов развития ББИМ 1 типа у пациентов с АГ в 4,85 раз выше (ДИ=1,32-21,03) по сравнению с пациентами без АГ.
В нашем исследовании изучена распространенность ББИМ 1 типа у лиц с повышенным и нормальным содержанием фибриногена. Фибриногену крови в настоящее время уделяется внимание в клинических исследованиях. Несомненно, сосудистое микровоспаление играет определенную роль в атеросклеротическом процессе.
У 1 человека (16,7%) из группы лиц с повышенным уровнем фибриногена (6 человек) и у 20 человек (30,6%) из группы лиц с нормальным уровнем фибриногена (64 человека) была ББИМ 1 типа.
Из рис. 6 видно, что отсутствовали значимые различия в сравниваемых группах (р=0,5). По-видимому, фибриноген относится преимущественно к показателям макровоспаления. Вероятно, в развитии асимптомной ишемии миокарда ведущее место занимают другие маркеры.
Проведен анализ распространенности ББИМ 1 типа у лиц с различной сосудодвигательной функцией эндотелия по результатам ПРГ ПА. 1-ю группу составили лица с сохраненной функцией эндотелия, у которых ЭЗВД≥10%.
Пациенты с ДЭ были поделены на две подгруппы [8]:
1) пациенты с умеренной ДЭ, имеющие ЭЗВД=5-9,9%;
2) пациенты с выраженной ДЭ, у которых ЭЗВД<5%.
В результате сравнительного анализа показателей сосудодвигательной функции эндотелия (табл. 2) установлено, что у лиц с выраженной ДЭ встречаемость ББИМ 1 типа статистически значимо выше чем у лиц без ДЭ. Отношение шансов развития ББИМ 1 типа у лиц с выраженной ДЭ в 3 раз выше (ДИ=1,13-8,21) чем у лиц с сохраненной функцией эндотелия.
Рис. 6. Распространенность ББИМ 1 типа у лиц с повышенным содержанием фибриногена
Таблица 2. Распространенность ББИМ 1 типа у лиц с различной функцией эндотелия
Вывод. Таким образом, при проведении многофакторного анализа нами определены следующие факторы риска, оказывающие наиболее неблагоприятное воздействие на развитие ББИМ 1 типа у мужчин – работников ведущих профессий железнодорожного транспорта: возраст 40 лет и старше; повышенный индекс массы тела и ожирение; курение; артериальная гипертензия; выраженная дисфункция эндотелия.