Метод электрокардиотопографии (ЭКТГ) обладает широкими диагностическими возможностями при изучении электрического поля сердца (ЭПС) в норме и при ИМ [1-12].
Цель исследования: изучить показатели departure index (DI) и DA, комбинированные топокарты departure area and zero zone (DAZZ) при переднем и переднебоковом ИМ, получить качественные и количественные показатели изменения ЭПС и провести их сравнительную оценку при переднем и переднебоковом ИМ с помощью ЭКТГ.
Задачи исследования. На основе изучения ЭПС с помощью DI и DA, комбинированных топокарт DAZZ у практически здоровых лиц (КГ), у больных ИМ и анализа литературных данных выявить локализацию типичных изменений при переднем и переднебоковом ИМ, получить качественные и количественные показатели отличия от КГ при переднем и переднебоковом ИМ с помощью ЭКТГ.
Материал и методы. Для определения нормальных параметров ЭПС проведено изучение электрической активности сердца у 78 чел. КГ в возрасте от 18 до 65 лет. Исследуемые были сгруппированы следующим образом: группа (гр.) 1.1. - лица с нормальным положением (НП) электрической оси сердца (ЭОС) - 31 чел. (23муж. и 8 жен.), гр. 1.2. - лица с вертикальным положением (ВП) ЭОС - 36 чел. (22муж. и 14 жен.), гр. 1.3. - лица с горизонтальным положением (ГП) ЭОС - 11 чел. (4муж. и 7 жен.).
ЭКТГ проведена у 147 больных с острым ИМ на 3-4 неделе заболевания, в том числе при переднем (9 чел.) и переднебоковом (20 чел.) ИМ – гр. 4.3. и 4.4.n. соответственно. Для изучения ЭПС избран метод ЭКТГ с регистрацией 104 монополярных отведений по Wilson по 18 анатомическим линиям и 6 горизонтальным уровням регистрации (УР).
Проведен анализ амплитудных и количественных параметров комплекса QRS, и зубца (з.) Т при использовании метода ЭКТГ. После изучения индивидуальных ЭКТГ были составлены усредненные топограммы (УТ) для каждой из исследуемых гр., для построения, которых произведен подсчет средних значений амплитуд з. Q, R, S, T. УТ строились с учетом среднестатистических показателей амплитуд (М ± m) с анализом качественных и количественных параметров ЭПС на УТ и з. комплекса QRS в каждом из 104 отведений с использованием формулы V < m ± 2 s.
Принятые критерии нормы были сопоставлены с собственными данными нормы ЭКГ-12 в зависимости от положения ЭОС путем сравнения с помощью DI и DA. Вышеуказанные показатели рассчитываются следующим образом: DI = ( X - M ) / SD , где X - измеренное значение показателя, М - среднее значение , SD - среднеквадратичное отклонение, а DA - это область, где значение DI > 2SD или < -2SD. DA > 2SD или < -2SD рассматривается как отклонение от нормы. Следует учитывать, что критерии, предложенные в качестве нормы [10,11] не дифференцируют данные ЭКГ-12 в зависимости от положения ЭОС. Применение DI и DA у КГ необходимо при использовании метода ЭКТГ.
Построение DI и DA карт выявляют основные тенденции изменения ЭПС в сравниваемых гр. Положительные и отрицательные максимумы (max) и минимумы (min) свидетельствуют об основных сдвигах ЭПС, нулевые значения указывают на смену зон, а нулевые зоны (НЗ) по ЭН по левой половине грудной клетки (ГК) свидетельствует о наличии подпороговых значений (<0,3), не выносимых на УТ. Применение DI и DA выявляет изменения ЭПС в горизонтальной плоскости, которые располагаются за пределами ЭКГ-12 у границ смены зон или у полюсов вращения кругового движения диполя.
Особенности изменения ЭПС при переднем и переднебоковом ИМ и отличие ЭПС при ИМ от КГ представлены в работах Андреичева Н. А. [3, 6]. Выявление DA > 2SD или < -2SD позволяет оценить данные области как принципиально отличающие по своим характеристикам и о достоверном изменении горизонтального вектора ЭПС в сравниваемых гр. за пределами ЭКГ-12, что позволяет разрабатывать новые параметры количественной оценки ЭПС в DA.
При анализе различных типов картограмм с помощью DA выявляются качественные отличия ЭПС в сравниваемых гр., а использование DA при количественной оценке ЭПС позволяет внести уровень надежности в предлагаемые критерии диагностики.
Была разработана теоретическая схема топической диагностики прямых и реципрокных признаков ИМ различной локализации (рис.1). разработанная на основе литературных данных и собственного 30-летнего опыта использования метода ЭКТГ [2]. На предлагаемой схеме (рис.1) на поверхности ГК выделено четырнадцать проекций для оценки локализации ИМ. Локализация распространенных на разные стенки ИМ миокарда определяется суммой зон. Выделяются следующие локализации ИМ при использовании ЭКТГ: 1 - переднесептальной области или передней части межжелудочковой перегородки (МЖП), 2 - передневерхушечный, 1+2 - переднесептальный и передней стенки левого желудочка (ЛЖ), 3 - боковой стенки ЛЖ, 2+3 - передней и боковой стенки ЛЖ (строгий), 1+2 +3 - обширный передней и боковой стенок ЛЖ или передний распространенный (переднеперегородочный с распространением на боковую стенку и верхушку), 4 - высокий переднесептальный, 5 - высокий передний, 4+5 - переднебазальной стенки ЛЖ, 6 - нижней стенки ЛЖ, 7 - задней стенки ЛЖ, 6+7 - нижнезадней стенки ЛЖ или распространенный задний, 8 - заднесептальной области или задней части МЖП, 9 - высокой заднесептальной области или высокой задней части МЖП, 10 - нижней заднесептальной области или нижней задней части МЖП, 1+ 6+8+(2?) - нижнепередний или транссептальный, 11 - нижневерхушечный, 12 - нижнебоковой передней части боковой стенки, 13 - нижнебоковой задней части боковой стенки, 14 - боковой базальной стенки ЛЖ, 3+ 6+12+13 - заднебоковой стенки ЛЖ, 2+3+6+10+11+12 - циркулярный верхушечный (I вариант) или ИМ задней части верхушки и переднебоковой стенки верхушки, 2+6+10+11 - циркулярный верхушечный (II вариант) или ИМ задненижней части верхушки и передней части стенки верхушки ? - проекцию локализации ИМ правого желудочка определить вряд ли возможно(?).
Рис. 1. Схема топической диагностики ИМ при использовании ЭКТГ
В предлагаемой схеме появляется возможность проследить переход поражения одного отдела в другой (например, нижнепередний ИМ). В этом случае процесс смыкания двух зон осуществляется за счет поражения МЖП на всем ее протяжении, т.е. необходима проекция, отвечающая за поражение заднесептальной части МЖП. Анализ потенциалов ЭПС, оценка локализации прямых и реципрокных признаков возбуждения ЛЖ, общеизвестные критерии локализаций ИМ в ЭКГ-12, качественная оценка локализации ИМ при использовании различных модификаций ЭКТГ привела к необходимости выделения дополнительных локализаций, позволяющий рассматривать патологический процесс по всей поверхности ЛЖ.
После определения параметров ЭПС у КГ, изучения влияния гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) на ЭПС, изучены особенности ЭПС при переднем и переднебоковом ИМ, изменения ЭПС у больных с передним и переднебоковым ИМ в сравнении с КГ.
Проведен анализ ЭПС с помощью DI и DA. Для этого взяли данные усредненных амплитудных параметров гр. 4.3. и 4.4.n. и, учитывая, что положение ЭОС у большинства больных нормальное или горизонтальное, провели сопоставление данных с гр. 1.1. и 1.3. (базовые гр.) с помощью DI и DA. При сравнении гр. 1.1. с гр. 4.3. и 4.4.n. и гр. 1.3. с гр. 4.3. и 4.4.n. оценивались DA> 2SD или <-2SD [2,6].
На рисунке 2 из-за технических сложностей данные приведены с округлением до одного знака после запятой. Смена типов зон полностью указана только на карте з. R-R’ по той же причине.
Особенностью DA является то, что она выходит за пределы распространения НЗ по ЭП, т.е. и за пределами зоны QS произошло достоверное снижение з. r по ЭП. На наш взгляд, рассматривать проблему локализации ИМ только с помощью DI и DA не совсем точно. Всем известно общепринятое положение о значении регистрации комплекса QS или патологического з. Q, и не придавать значения, возникающей за пределами DA НЗ по ЭП, мы не можем, так она сама по себе уже патология, исключая единичные точки около полюсов вращения, а при ГЛЖ DA противоположны по знаку. Для дальнейшего анализа ЭПС с целью определения распространенности поражения мы считаем наиболее перспективным использование комбинированных топокарт, объединяющих анализ распространенности процесса в патологических гр. сравнения и одновременную оценку DA этих патологических гр. при сравнении с КГ. Такие карты мы назвали комбинированные топокарты Departure area and zero zone (DAZZ).
Было проведено сравнение в гр. 4.3. и 4.4.n. (рис.3) и на первый взгляд отсутствие DA не дает регионов для поиска новых информативных признаков, но это не совсем так. Очень важной дополнительной характеристикой является выделение НЗ типа qs-qs, т.е. зоны, где в обеих гр. регистрируются зубцы QS. На наш взгляд, таким образом, мы выявляем совпадение областей поражения в сравниваемых гр. ЭП в гр. 4.3. и 4.4.n., которая располагается в основном с 7 по 9 линию и с I по IV УР. Помимо этого выделены соответствующей маркировкой зоны несовпадения локализаций НЗ по ЭП в гр. 4.3. и 4.4.n.. В гр. 4.3. она располагается по правой половине ГК и даже распространяется на правую заднюю поверхность по верхним УР. В гр. 4.4.n. она распространяется по 8-9 линии на V-VI УР.
Рис. 2. Карта departure index групп 4.3.(base) и 4.4.n. (individ.)
Дополнительно показаны границы зон, где значение з. R достоверно отличается от значений з. R у КГ и DA, которые находятся внутри границ достоверного снижения з. r для каждой гр. (4.3. и 4.4.n.).
Но с чем связана дополнительная несовпадающая НЗ по ЭП? По нашему мнению, именно, тот факт, что в гр. 4.4.n. 7 человек оказались с комплексом типа rS в V1 и 7 человек оказались с комплексом типа QS в V1, затрудняло проявление признаков поражения МЖП, хотя при этом наблюдалось достоверное снижение з. r по правой половине ГК. В гр. 4.3. НЗ на УТ распространяется до 2 линии включительно. Если вспомнить особенности коронарного кровобращения, то от левой передней нисходящей артерии отходят септальные ветви, которые проникают в МЖП (иногда выделяют первую крупную септальную ветвь, которая также кровоснабжает МЖП) и там соединяются с конечными септальными ветвями правой коронарной артерии. Диагональные ветви левой передней нисходящей артерии кровоснабжают переднебоковую стенку ЛЖ. У 78% левая передняя нисходящая артерия доходит до верхушки ЛЖ и заканчивается на диафрагмальной поверхности ЛЖ, а у 22% заканчивается около верхушки, не доходя до диафрагмальной поверхности (у последних 22% “супердоминантной” может быть названа правая коронарная артерия, так как в этом случае она кровоснабжает верхушку. Очевидно, особенности кровоснабжения МЖП при переднем ИМ и при переднебоковом ИМ приводят к глубокому поражению перегородки с возникновением поражения высокой заднесептальной и заднесептальной части МЖП, и это оправдывает выделенные локализации при анализе ЭКТГ. Отсутствие НЗ по ЭП справа с 3 по 6 линию в подгруппе больных с комплексом rS в V1 подтверждает эту гипотезу. В тоже время отмечается наличие дополнительной несовпадающей НЗ в гр. больных 4.4.n. по 7-8 линии по V-VI УР. Так как у 78% людей левая передняя нисходящая артерия доходит до верхушки ЛЖ и заканчивается на диафрагмальной поверхности ЛЖ, то возникновение переднебокового ИМ, естественно, ухудшает кровоснабжение между верхушкой ЛЖ и нижней стенкой ЛЖ. Об ухудшении кровообращения в этой области свидетельствуют потенциалы выделенной области, которая названа нижневерхушечной. Таким образом, анализ топокарт DAZZ в значительной степени облегчает понимание изменение ЭПС при ИМ передней и переднебоковой локализации. Обращает внимание относительная близость DA и даже ее частичное перекрытие из-за сходных локализаций ИМ. Несмотря на достоверное снижение потенциала по 9 линии в гр. 4.3., наличие DA по 10 линии в гр. 4.4.n. свидетельствует о значимом поражении боковой стенки ЛЖ.
По ЭН НЗ построена аналогично НЗ по ЭП. Выделенные зоны в гр. 4.3. и 4.4.n. являются реципрокным отображением ИМ соответственно передней и переднебоковой локализации. Расположение НЗ больше по нижним УР в гр. 4.3. отражает поражение более высоких отделов перегородки, скорее всего даже с распространением на верхнюю часть МЖП.
Рис. 3. Departure area and zero zone групп 4.3.(base) и 4.4.n.(individ.)
В таком случае выделение I и II УР как базального становится оправданным при анализе ЭКТГ, а VI УР сзади действительно определяет реципрокные изменения в переднебазальном отделе ЛЖ. Более вертикальное расположение реципрокной области в гр. 4.4.n. определяется на наш взгляд большей протяженностью поражения от верхних отделов МЖП до верхушки сердца. Распространение реципрокной зоны до I УР говорит о целесообразности выделения для анализа ЭКТГ и нижневерхушечной реципрокной зоны.
Таблица 1. Амплитудные параметры комплекса QRS, превышающие ±2SD в группах 4. 3. и 4. 4.n
На DAZZ карте по з. Т помимо инверсии з. Т выявляются очень большие DA при сравнении с гр. 1.1. и 1.3. На левой половине ГК расположена DA<-2SD, а справа DA>2SD. Вся DA переднего ИМ находится практически внутри DA переднебокового ИМ и только в двух точках выходит за границы DA (IV-4, VI-5). Ни в одной гр. DA не распространяется на область V1 и даже V2, что свидетельствует об изменчивости з. Т у КГ и вследствие этого большая сигма не позволяет делать эту зону диагностически значимой.
Таким образом, для оценки протяженности ИМ целесообразно использовать топокарты DAZZ как для сравнения усредненных данных в гр. сравнения, так при оценке протяженности ИМ у индивида.
На следующем этапе мы проанализировали, учитывая очень большое количество достоверных количественных параметров по методу Стьюдента при сравнении гр. 1.1.,1.3. с гр. 4.3. и 4.4.n. и гр. 4.3. и 4.4.n., с помощью DI (табл. 1). При анализе DI имеется много информативных показателей для дифференциации ЭПС у КГ и при ИМ передней и переднебоковой локализации. Выявляются только три показателя: 1) n r (DI=2,4), 2) n qs (DI=2,42), 3) sum EN-II/ sum EN-1 (DI=4,68) отличающиеся в гр. 4.3. и 4.4.n., и то их значение относительно вследствие выделения в гр. 4.4.n. двух подгрупп с наличием или отсутствием з. r в V1. На наш взгляд, именно этот факт объясняет возникновение этих DI. Количественные показатели оценки комплекса QRS более пригодны для дифференциации нормы и патологии, а для более точной оценки протяженности ИМ целесообразно использовать топокарты DAZZ. Для дифференциации гр. патологии, особенно при ИМ рядом расположенной локализации необходим анализ локальных сумм и отношений з. желудочкового комплекса и з. Т.
Выводы
- Показаны особенности расположения DA и зон типа qs-qs при изучении ЭПС по ЭП и ЭН при переднем и переднебоковом ИМ с помощью топокарт DAZZ.
- На топокарте DAZZ по з. Т выявляются очень большие DA при сравнении с КГ.
- Анализ топокарт DAZZ при сравнении гр. с поражением передней и переднебоковой стенки ЛЖ позволяет проследить за переходом очага поражения на рядом расположенные стенки.
- Выделены амплитудные количественные показатели отличия больных с передним и переднебоковым ИМ от КГ с помощью DI.