Достижения последних лет в лечении ишемической болезни сердца (ИБС) привели к тому, что ее заболеваемость в мире имеет тенденцию к стабилизации или даже в ряде стран снижается [1,4]. В 18,7-58,3% случаев ИБС сочетается с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).
По прогнозам, ХОБЛ к 2020 году займет 5 место среди двенадцати наиболее распространенных болезней в мире, а также третье место (сейчас шестое) среди причин смертности [1,3].
Принимая во внимание высокую распространенность комбинации этих заболеваний, а также выраженную тенденцию к росту заболеваемости ХОБЛ, в будущем следует ожидать увеличения случаев коморбидной патологии: ИБС и ХОБЛ. Такой неутешительный прогноз обусловливает необходимость ранней диагностики данной сочетанной патологии и разработки стратегических подходов к лечению пациентов.
Цель исследования: оценить клиническую эффективность ивабрадина у пациентов со стенокардией напряжения в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких.
Материалы и методы. Критерии включения: 60 мужчин возрастом 50-60 лет со стабильной стенокардией напряжения II-III функциональных классов (ФК), ХОБЛ, подписавших информированное согласие на участие в исследование.
Не включены пациенты с анамнезом инфаркта миокарда, инсульта, сахарного диабета, хронической почечной недостаточности, тяжелой артериальной гипертензией, тяжелых нарушений бронхо-легочной системы, фибрилляцией предсердий, частой экстрасистолией; не подписавших протокол информированного согласия.
При амбулаторном обследовании всем пациентам проводились клинико-лабораторные исследования – общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимия крови, электрокардиография (ЭКГ) в 12 отведениях, заполнение опросника SF-36. На аппарате «ЭТОН» оценивалась ФВД (функция внешнего дыхания): - ФЖЕЛ выд. (форсированная жизненная емкость легких), ОФВ 1выд. (объем форсированного выдоха за 1сек), Пос выд. (пиковая объемная скорость), МОС25 выд. (максимальная объемная скорость при выдохе 25 %), МОС50 выд., МОС75 выд., СОС0,2-1,2выд., СОС25-75выд. (средняя объемная скорость), СОС75-85выд., Тфжел выд. (время выполнение форсированного выдоха) и др.
Классификация больных по общему состоянию проводилась на основе алгоритма классификации на базе линейных дискриминантных функций в виде ИС (индекса состояния) с учетом удельных весов признаков, реальных значений признаков и пороговых значений [2].
Диапазон значений ИС от 1 до 10: 1-2 – норма, 2-4 условная норма, 4-6 умеренное нарушение , 6-8-значительное, 8-10 резкое. Осуществлялась также суточная запись ЭКГ на аппарате «Холтер-ДМС» и оценка параметров вариабельности ритма сердца (ВРС).
При этом оценивались: HR (Частота пульса) - Средний уровень функционирования системы кровообращении; SDNN - Суммарный эффект вегетативной регуляции кровообращения; RMSSD - Активность парасимпатического звена вегетативной регуляции; pNN50 - Показатель степени преобладания парасимпатического звена регуляции над симпатическим (относительное значение); СВВР – средняя взвешенная вариация ритмограммы. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием прикладной программы Micrоsoft Exsel 2010 и Statictica 6.0.
Таблица 1. Клиническая характеристика больных
Пациенты были разделены на две группы: первая группа (группа 1) – больные ИБС без нарушения ФВД (20 чел) и 2 группа (группа исследования) - 40 человек с ХОБЛ возрастом 53±2 года с выявленным ускоренным синусовым ритмом.
Пациенты второй группы рандомизированы в две подгруппы:
1) получавших стандартную терапию ИБС (кардиомагнил 75/150 мг 1 р./в день, сиднофарм 2 мг/2 р. в день/ кардикет 1 кап 1 р. в день, престариум 5 мг /2 р. в день, предуктал 35 мг 2 р. в день и аторвастатин 20-40 мг в сутки) и терапию, направленную на улучшение бронхиальной проходимости - бронхолитики (тиотропия бромид или его комбинацию с β-2 агонистами длительного действия), муколитики;
2) с добавлением ивабрадина в дозе 10 мг/сут (по 5 мг 2 раза в сутки) в течение 1 месяца и по 7,5 мг 2 раза в день последующие 2 месяца. Клинико-лабораторные данные не свидетельствовали об обострении ХОБЛ. Динамическое наблюдение осуществлялось каждый месяц.
Результаты и их обсуждение. Доставка кислорода и питательных веществ в коронарные сосуды происходит во время наибольшего расслабления коронарных сосудов - в диастолу, ускорение ритма укорачивает ее и, соответственно, уменьшает доставку кислорода в сердце. Таким образом, ускорение ритма ухудшает питание миокарда, усиливает ишемию и приближает негативные сердечно - сосудистые события. Поэтому одной из целей при стабильной стенокардии напряжения, помимо антиангинального эффекта, является снижение частоты сердечных сокращений - ЧСС (рис. 1). Достоверность средних значений ЧСС статистически значима для всех визитов р<0,05.
Рис. 1. Изменение ЧСС при назначении кораксана.
Анализ наших данных показал, что параметры ВРС - СВВР и SDNN заметно растут от 1 к 4 визиту (рис. 2, 3). Достоверность средних значений СВВР статистически значима для всех визитов р <0,05, а SDNN между 1 и 4 визитами . Нами получено, что развивающаяся вегетативная депрессия у больных ИБС как на фоне течения самого заболевания, так и при сочетании с ХОБЛ снижает устойчивость функционирования регуляторных механизмов, а расширение диапазона устойчивости функционирования у пациентов данной категории происходит постепенно на фоне приема кораксана.
 |
 |
| Рис. 2. Динамика СВВР при назначении кораксана. | Рис. 3. Динамика SDNN при назначении кораксана. |
У пациентов в группе исследования отмечалась хорошая переносимость ивабрадина. За весь период приема препарата ни в одном случае не зарегистрировано побочных эффектов, никто из пациентов не отмечал усиления кашля, одышки, появления дыхательного дискомфорта.
Таблица 2. Динамика показателей в процессе терапии ивабрадином
Основными клиническими эффектами кораксана (табл. 2), свидетельствующими об его эффективности, было достоверное уменьшение частоты приступов стенокардии от 2-3 до 0-1 (p=0,042), уменьшение интенсивности болевого синдрома ВP от 10±1,2 до 18±0,81 баллов (p= 0,0038).
В результате лечения уменьшилось количество эпизодов депрессии ST за сутки и ее продолжительности от 1,8±0,7 до 0,5±0,2 (p=0,0042) . Отмечалось достоверное уменьшение суточного количества желудочковых экстрасистол от 722±76 до 300±64 - на 50 % (p=0,009), снижение ЧСС в результате лечения от 87±3 до 73±1,2 уд/мин (p=0,0001). Важно отметить достоверное повышение абсолютных значений показателей ВРС. Под влиянием 3-месячной терапии кораксаном не отмечалось динамики основных и лабораторных показателей, однако выявлено снижение ИС после лечения от 4,78±0,82 до 3,8±0,2 (p=0,063).
Выводы. Таким образом, показано, что назначение кораксана в группе исследования: усиливает антиангинальный эффект базисного лечения, снижает количество экстрасистол и число приступов стенокардии по данным ЭКГ, суточного мониторирования ЭКГ, улучшает качество жизни пациентов, по шкалам GH, SF, BP, снижает суммарное количество и время ишемической депрессии, расширяет диапазон вариабельности ритма сердца, способствует увеличению SDNN и СВВР. Не оказывает отрицательного воздействия на гемодинамические и электрофизиологические показатели.