Введение. Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) относится к первичным генетически обусловленным заболеваниям и является наиболее часто встречающейся кардиомиопатией с распространенностью 1:500 (по результатам эхокардиографических (ЭхоКГ) обследований взрослого населения) [1]. В настоящее время отмечают рост числа зарегистрированных случаев заболевания, вероятно, связанный с совершенствованием диагностической техники, методик исследования, а также с увеличением количества больных ГКМП [1, 2].
ГКМП – заболевание, характеризующееся гипертрофией миокарда левого и/или изредка правого желудочка, чаще, но не обязательно, асимметричной, а также выраженными нарушениями диастолического наполнения левого желудочка при отсутствии дилатации его полости и причин, вызывающих гипертрофию сердца. В ряде случаев наблюдается только изолированная гипертрофия межжелудочковой перегородки (так называемый изолированный гипертрофический субаортальный стеноз – ИГСС) или апикальной части желудочков. Полость левого желудочка уменьшена, тогда как левое предсердие расширено [3].
В настоящее время установлено, что причинами гипертрофической кардиомиопатии являются мутации одного из 8 (а по некоторым данным – 9 генов, кодирующих синтез белков саркомеров миофибрилл кардиомиоцитов [4]).
ГКМП чаще встречается в молодом возрасте; средний возраст больных в момент диагностики составляет около 30 лет. При ГКМП отмечается высокая частота внезапной смерти (до 50 %) вследствие развивающихся нарушений желудочкового ритма сердца (пароксизмальная желудочковая тахикардия). Основной метод диагностики ГКМП — ЭхоКГ-исследование, позволяющее выявлять гипертрофию левого желудочка (ЛЖ) (обычно асимметричную, с сегментарным или диффузным утолщением стенок), иногда сопровождающуюся уменьшением размера полости [1]. Больные с обструктивной ГКМП относятся к группе риска развития инфекционного эндокардита. С целью профилактики заболевания до выполнения стоматологических, эндоскопических, «малых» хирургических процедур рекомендуется проведение антимикробной терапии. Инфекционный эндокардит (ИЭ) у этих больных встречается в 5-9 % случаев. Чаще поражается митральный, чем аортальный клапан, при этом характерно атипичное течение ИЭ [1,5].
ИЭ остается весьма актуальной проблемой современной медицины в связи с тем, что за последние 30 лет ни частота, ни уровень смертности не уменьшились и, несмотря на значительные успехи, достигнутые в диагностике и лечении ИЭ, все еще сохраняется плохой прогноз и высокая летальность. Заболеваемость ИЭ колеблется в пределах 3-10 случаев/100 000 человек в год [6,7].
Инфекционный эндокардит с положительными культурами крови - наиболее важная категория, составляющая около 85% всех ИЭ.
Каузативными микроорганизмами чаще всего являются стафилококки, стрептококки и энтерококки [8, 9]. Инфекционный эндокардит, часто ассоциирующийся с негативными культурами крови, как правило, вызывается редко встречающимися микроорганизмами, такими как питательно дефектный вариант стрептококков, редко встречающиеся грамотрицательные палочки группы HACEK (Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, H. influenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae, и K. denitrificans), Brucella и грибами.
Инфекционный эндокардит, связанный с постоянно негативными культурами крови, вызывается внутриклеточными бактериями, такими как Coxiella burnetii, Bartonella, хламидии, и Tropheryma whipplei, возбудителем болезни Уиппла, что в целом составляет до 5% всех ИЭ [10].
Лечение пациентов с инфекционным эндокардитом всегда представляет значительные сложности, требует проведения длительной комбинированной антибактериальной терапии. Вопрос выбора адекватной оптимальной терапии приходится решать в каждом отдельном случае с учетом особенностей самого пациента и характера инфекции. При бактериемии и труднодоступных инфекциях (инфекционный эндокардит), имеет смысл применять препараты глубокого резерва уже при стартовой терапии [11]. Одним из таких антибактериальных препаратов является тигециклин.
Тигециклин – антибиотик класса глицилциклинов, имеющий структурное родство с антибиотиками тетрациклинового ряда. Обладает широким спектром антимикробной активности, включающим аэробные и анаэробные, Грам (+) и Грам (-), а также «атипичные» возбудители инфекций, демонстрирует высокую эффективность в лечении инфекций, вызываемых резистентными Грам (+) и Грам (-) возбудителями, в том числе и Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) [12].
Представляем клиническое наблюдение пациента с инфекционным эндокардитом, в лечении которого использован антибиотик тигацил (тигециклин) с положительным клиническим эффектом.
Больной Щ., 28 лет поступил в отделение кардиологическое №1 МУЗ «Городская клиническая больница №8», г. Саратова 18.06.2013 г. (самообращение) с жалобами на повышение температуры до 38 градусов по Цельсию.
Из анамнеза заболевания установлено: за три месяца до госпитализации в марте 2013 г. после переохлаждения появилась боль в горле при глотании, гипертермия до 38,5 градусов по Цельсию в течение 5 дней. Не лечился, за медицинской помощью не обращался. В течение всего этого времени стал отмечать одышку смешанного характера при быстрой ходьбе, купирующуюся в покое, в связи, с чем обратился к терапевту по месту жительства. Проведенная ЭхоКГ (21.05.2013) выявила гипертрофическую кардиомиопатию с резкой обструкцией выходящего отдела ЛЖ (градиент давления составил 150 мм рт.ст.), толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) в базальном отделе 28 мм; митральную регургитацию II степени, объемное образование диаметром 10 мм на передней створке митрального клапана, подвижное, на ножке, средней эхогенности (расцененное как миксома). Консультирован кардиохирургом, диагноз гипертрофической кардиомиопатии подтвержден. Рекомендована госпитализация в областной кардиохирургический центр для дообследования, уточнения диагноза, подбора терапии. Лечение не назначалось.
За две недели до госпитализации состояние ухудшилось: без видимых причин стала ежедневно повышаться температура тела до 38,0 градусов по Цельсию с ознобами, похудел на 6 кг. Самостоятельно лечился таблетками парацетамола.
В анамнезе жизни: ампутация пятого пальца правой кисти по поводу травмы несколько лет назад.
При поступлении: состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски, теплые, сухие. Астенического телосложения (индекс массы тела 23,52 г/м2). Tемпература тела 37,1 градусов по Цельсию. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Над легкими везикулярное дыхание. Границы сердца в норме. Тоны сердца приглушены (I тон : II тону соотношение 2:1), на верхушке выслушивается систолический шум, проводится в левую подмышечную область; над мечевидным отростком выслушивается систолический шум, не проводится. Частота сердечных сокращений 74 в мин. Пульс ритмичный, 74 в мин. Артериальное давление 130 и 70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Физиологические отправления не нарушены.
Общий анализ крови при поступлении (18.06.2013): лейкоциты 9,6 ( палочкоядерные - 3%, сегментоядерные – 70%, лимфоциты -20%, моноциты – 7%), скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 7 мм/ч; эритроциты – 3,95; гемоглобин - 110 г/л.
Биохимический анализ крови: аланинтрансаминаза 45 Ед/л; аспартаттрансаминаза – 42,2 Ед/л; гаммаглутаматтранспептидаза – 75 Ед/л; прямой билирубин 3,67 мкмоль/л; лактатдегидрогиназа – 588 Ед/л.
Коагулограмма 24.06.2013: протромбиновое время (ПВ) 19 сек; активированное частично тромбопластиновое время 58 сек; фибриноген 6,2 г/л (норма 2-4 г/л), эуглобулиновый фибринолиз 270, международное нормализованное отношение 1,24.
Посев крови на стерильность 29.06.2013 (из трех разных вен) и 28.06.2013 (из трех разных вен) – посев роста не дал. Антитела к гепатиту С (HCV), В (HBsAg) не обнаружены. Анализ крови на вирус иммунодефицита человека: отрицательный (от 24.06.2013).
Электрокардиограмма – ритм синусовый, признаки гипертрофии миокарда ЛЖ.
Рентгенография легких - без патологии.
ЭхоКГ 18.06.2013 (через 27 дней после предыдущего исследования): Гипертрофическая кардиомиопатия с поражением базального и среднего сегмента перегородки (толщина базального сегмента 3,32 см). Тяжелая обструкция выносящего тракта градиент давления составил 157,9 мм рт.ст. Створки митрального клапана утолщены, уплотнены, на дистальных отделах с гиперэхогеннными включениями, на задней створке митрального клапана множественные, разные по плотности, флотирующие образования диаметром 1,5 х 0,6 см. На передней створке митрального клапана множественные разные по плотности вегетации: у основания передней стенки 1,52 х 0,94 см; на среднем и дистальном отделах 1,29 х 0,51 см и мелкие. Перфорация передней створки митрального клапана диаметром 1,1 см с высокоскоростным шунтирующим потоком через нее. Скорость 1,93 метра в секунду; градиент давления составил 174,8 мм рт.ст.
Заключение ЭхоКГ: Бактериальный эндокардит с поражением створок митрального клапана, перфорацией передней створки митрального клапана диаметром 1,1 см. Тяжелая митральная недостаточность. Умеренное расширение полости левого предсердия, небольшое правого предсердия. Значительно выражена гипертрофия миокарда ЛЖ, небольшая правого желудочка. Глобальная сократимость ЛЖ в норме. Аортальная недостаточность от небольшой до умеренной. Трикуспидальная – умеренная. Легочная гипертензия (систолическое давление в легочной артерии 39,9 мм рт.ст.) – I ст. Декомпенсации кровообращения по большому кругу кровообращения не выявлено.
В динамике ЭхоКГ от 25.06.2013: размер левого предсердия 5,22 см, пролапс задней створки митрального клапана 0,6 – 0,7 см. В остальном без динамики.
Холтеровское мониторирование электрокардиограммы от 28.06.2013: Синусовый ритм. Аритмическая эктопическая активность в норме, толерантность к физическим нагрузкам выше средней. Ишемических изменений не выявлено.
Ультразвуковое исследование почек и органов брюшной полости: Диффузные изменения почек, гепатомегалия (170х85х154 см), диффузные изменения печени, спленомегалия (117х50 см).
Согласно Duke-критериям в отделении поставлен диагноз:
Основное заболевание: Первичный инфекционный эндокардит с поражением митрального клапана, острое течение. Тяжелая митральная недостаточность. Перфорация передней створки митрального клапана. Гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выносящего тракта левого желудочка. Относительная недостаточность аортального, трикуспидального клапанов умеренной степени.
Фоновое заболевание: Хронический тонзиллит вне обострения.
Оcложнение: Хроническая сердечная недостаточность IIА (II функциональный класс). Легочная гипертензия I ст.
С учетом быстрого галопирующего течения процесса предположено наличие высоковирулентной микрофлоры как причины развития ИЭ.
Назначена антибактериальная терапия Тигацилом 100 мг в/в капельно 2 раза в сутки № 10, патогенетическая, симптоматическая терапия.
На фоне лечения самочувствие нормализовалось, гипертермия не рецидивировала, одышка не беспокоила. Гипертермия отмечалась за время наблюдения лишь в первые два дня госпитализации.
Осмотрен кардиохирургом 26.06.2013, рекомендовавшим перевод в Областной кардиохирургический центр г. Саратова. Там пациент находился в течение недели (с 01.07 по 08.07.2013), антибактериальную терапию не получал, принимал лишь антагонисты альдостерона (Верошпирон 25 мг/сутки). Рецидива лихорадки не было.
Для дальнейшего лечения направлен в Федеральный сердечно-сосудистый центр, г. Москва.
Заключение. Особенностями данного случая являются:
- Развитие инфекционного эндокардита на фоне гипертрофической кардиомиопатии у пациента молодого возраста.
- Острое течение заболевания, приведшего менее чем за 30 дней к появлению множественных вегетаций на митральном клапане, тяжелому повреждению митрального клапана с развитием перфорации передней его створки.
- Наличие у больного предикторов неблагоприятного исхода заболевания: тяжелой недостаточности атриовентрикулярных клапанов и больших размеров вегетаций на клапанах по данным ЭхоКГ.
- Отчетливый положительный клинический эффект от применения антибиотика Тигацила (тигециклина) в качестве монотерапии.