Введение. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) известна человечеству около 2 тыс. лет [5]. Актуальность проблемы возрастает, так как ИБС остается основной причиной увеличения смертности в экономически развитых странах. В России распространенность ИБС среди населения составляет 13,5±0,1%, это более чем в 3 раза выше показателей в США [6]. Широкая распространенность ИБС диктует поиск новых и эффективных методов ее диагностики и профилактики.
Течение ИБС условно разделяют на стадии ремиссии (стабильное течение) и обострения. Для обострения ИБС характерно нарушение целостности фиброзной оболочки атеросклеротической бляшки, когда в месте повреждения формируется пристеночный или окклюзирующий тромб, что клинически проявляется острым коронарным синдромом (ОКС): нестабильной стенокардией (НС), острым инфарктом миокарда (ОИМ) без или с зубцом Q, внезапной сердечной смертью [4].
Огромная роль в развитии ОКС принадлежит эндотелиальной дисфункции, которая утяжеляет хроническую ишемию миокарда за счет неадекватной вазоконстрикции. Из известных в настоящее время четырех типов эндотелинов, эндотелиоциты постоянно продуцируют только эндотелин-1 (ЭТ-1), синтез которого усиливается при гипоксии и гиперлипопротеинемии. Свой локальный эффект ЭТ-1 оказывает путем связывания со специфическими рецепторами типа А и В [13]. ЭТ-1 обладает вазоконстрикторным эффектом в 10 раз более выраженным, чем у ангиотензина-II. Кроме того, он стимулирует пролиферацию гладкомышечных клеток, адгезию лейкоцитов к поверхности эндотелия, ингибирует фибринолиз, участвуя в формировании тромба. Уровень ЭТ-1 достоверно выше у лиц с ИБС по сравнению со здоровыми [9] и коррелирует с функциональным классом стенокардии по New York Heart Association (NYHA) [8], уменьшается после проведения ангиопластики [9]. Высокие показатели ЭТ-1 у пациентов с ОИМ рассматриваются как предиктор неблагоприятного исхода заболевания [4]. Высокие концентрации ЭТ-1 при многих сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ) и при низкой специфичности требуют уточнения его вклада в развитие ОКС.
Анализ традиционных факторов риска, способствующих развитию ИБС, не всегда дает ответ о патогенетических механизмах формирования заболевания. Несмотря на развитие новых методов профилактики и лечения, хронических заболеваний не стало меньше. Пациенты с ССЗ далеко не всегда осознают важность понимания самих себя и путей личностного развития в формировании этой патологии, поэтому, концепция Абрахама Маслоу о роли самоактуализации (СА) [3] в формировании той или иной патологии может сыграть важную роль в современной медицине и в кардиологии. В основу своей теории достижения счастья Маслоу вводит концепцию человеческих потребностей. Он считает, что счастье, здоровье и способность нормально функционировать в обществе возможны только тогда, когда человек берет на себя ответственность за реализацию всех своих потребностей. Трудность этого подхода заключается в том, что для этого индивиду необходимо хорошо понимать какие потребности у него действительно есть. Маслоу описывает идеальную жизнь как долгое путешествие через восемь потребностей (рис. 1) и утверждает, что каждый человек имеет определенный талант, который должен быть реализован им в жизни.
Рис. 1. Пирамида (иерархия) потребностей по А. Маслоу.
В нижней части иерархии мы находим четыре «базовые» потребности человека: физиологические, потребность в безопасности, принадлежать кому-то и любить, в уважении. В середине пирамиды расположены более «прогрессивные» потребности: потребность в знании и понимании (желание познать себя и окружающий мир), потребность в творчестве и эстетике (использовать наши знания и таланты с созидательной целью). В верхней части иерархии находятся «абстрактные» потребности: в самоактуализации (реализации личного смысла жизни) и трансцендентности (необходимости ощущать себя ценной частью мира). Большинство людей, по мнению Маслоу, достигают только 3–4 уровней иерархии, потребности в самоактуализации и трансцендентности считаются им утопией. Если человек чувствует ответственность за собственную жизнь, он использует больше своих положительных (созидающих) качеств, становится более свободным, мощным, счастливым и здоровым [3]. Большинство людей реализуют себя в меньшей степени, чем могли бы. Часто это связано с негативным (разрушающим) мировоззрением и самовосприятием, основа которых формируется еще в детском возрасте [15] и сильно коррелирует с плохим физическим и психическим здоровьем, поэтому психотерапевтическая задача врача – помочь пациенту вернуть потребность в любви, заботе, уважении, в развитии таланта, признать уникальность его характера, вернуть смысл жизни, что может сделать его счастливым. Бурное развитие жизни часто приводит к улучшению здоровья. Не исключено, что улучшение качества жизни пациента является панацеей от многих заболеваний [16].
Л. Я. Гозман с соавт. [1] рассматривают понятие самоактуализации как всестороннее и непрерывное развитие творческого и духовного потенциала человека, максимальную реализацию всех его возможностей, адекватное восприятие окружающего мира и своего места в нем, богатство эмоциональной и духовной жизни, высокий уровень нравственности и здоровья.
Цель настоящего исследования – изучение взаимосвязи уровня ЭТ-1 и психологических особенностей личности больных НС и ОИМ.
Обследовано 130 больных, госпитализированных в отделения неотложной кардиологии № 1 и 2 ОГБУЗ «Клиническая больница скорой и медицинской помощи» г. Смоленска с диагнозом ИБС (ОКС), из них 97 мужчин (75%) и 33 женщины (25%), средний возраст которых составил 52±6 г. Большинство пациентов находилось в возрасте 45 – 59 лет (табл. 1).
Таблица 1. Структура больных ОКС по возрасту и полу
Возраст «дебюта» ИБС составил 47,3±7,1 лет, то есть в исследованной нами группе больных чаще встречалось раннее начало заболевания. «Стаж» ИБС колебался от 0 до 31 года, закономерно увеличиваясь с возрастом пациентов. У 31 больного (24%) боли в сердце возникли впервые, у 16 (12,3%) – клинические проявления заболевания наблюдались менее одного года. У 51 обследованного (39%) в анамнезе отмечен ИМ, из них двое (4%) перенесли его дважды. Пяти пациентам (4%) ранее выполнено стентирование. При обращении за медицинской помощью типичный status anginosus беспокоил большинство больных (93%). Атипичное проявление ОКС (боли в животе, клинические проявления сердечной недостаточности, аритмии) наблюдалось у 9 пациентов (7%). За медицинской помощью в течение суток с момента возникновения болей обратились 56 госпитализированных (43%). Из 75 пациентов (58%), принимавших нитраты (трижды с интервалом 5 минут), 59 больных (79%) отмечали их неэффективность. Чувство нехватки воздуха выявлено у 53 респондентов (41%), ощущение сердцебиения, перебоев в работе сердца – у 17 больных (13%). ОНМК в анамнезе имели 9 пациентов (7%). Из всех 130 больных ИБС (ОКС) больные НС составили 100 человек (77%) – 70 мужчин (70%) и 30 женщин (30%), а больные ОИМ – 30 человек (23%) – 27 мужчин (90%) и 3 женщины (10%).
К моменту исследования у 23 больных (18%) имела место стойкая утрата трудоспособности, соответствовавшая в большинстве случаев второй и третьей группам инвалидности, 87 обследованных (67%) до настоящей госпитализации активно трудились, в том числе и 12 пенсионеров – 40% от их общего числа (из 30). В основном, работающие были задействованы в частных организациях (67%), руководящие должности занимали 25 пациентов (29%), психоэмоциональный стресс на работе испытывали 37 (43%), физическим нагрузкам подвергались 52 (60%), на сочетание обоих профессиональных вредностей указали 16 больных (18%). Чаще встречались пациенты со средне-специальным (54%) и высшим образованием (29%), чем со средним и неполным средним (17%).
Встречающиеся в популяции факторы риска (ФР) представлены на рис. 2.
Рис. 2. Структура факторов риска ИБС у больных ОКС.
У большинства пациентов имела место мультифакториальность: до 3 ФР имели 12%, 4 – 6 ФР – 63%, 7 – 9 ФР – 25% больных соответственно.
Всем поступившим было проведено полное общеклиническое обследование: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, электрокардиография, ультразвуковое исследование сердца и др. У 76 пациентов (60%) исследованы уровень ЭТ-1 и липидный спектр в плазме крови.
Для определения уровня самоактуализации у всех больных использовался самоактуализационный тест (САТ) Л.Я. Гозмана с соавт. [1].
Под уровнями СА подразумеваются: высокий уровень – 55 – 70 Т-баллов, средний или нормальный уровень – 45 – 54 Т-баллов, низкий – 36 – 44 Т-баллов, ниже 35 Т-баллов отмечена нулевая СА.
Статистическая обработка полученных данных проведена с помощью параметрических и непараметрических методов при доверительном интервале 0,95 на персональном компьютере.
Результаты исследования. Все пациенты были разделены на две группы: больные НС и ОИМ. Статистический анализ данных не показал достоверных различий в возрасте обследованных мужчин и женщин, в клинической характеристике жалоб и анамнеза заболевания двух групп (р>0,05). У лиц мужского пола чаще выявлялся ОИМ (р<0,05). При изучении социального статуса выявлено, что больные НС чаще подвергались профессиональному стрессу на работе, а также сочетанию стресса и физических нагрузок (p<0,05). Такие факторы риска как мужской пол и курение чаще встречались в группе ОИМ, в группе больных НС чаще встречалась АГ (p<0,05).
При сравнении уровня СА у больных НС и ОИМ количество лиц с очень низкими, низкими, средними и высокими Т-баллами достоверно не отличалось. В дальнейшем для анализа все пациенты ОКС были распределены по 4-м группам в зависимости от уровня СА. По клинической картине, анамнезу заболевания, социальному статусу и ФР ИБС существенных различий в группах отмечено не было. Исключение составили больные с высоким уровнем СА, которые в большинстве своем состояли в браке (93%), в отличие от пациентов других групп (не более 72%) (p<0,05). Преобладающими в группах НС и ОИМ являлись: возраст больных 45 – 59 лет (обоего пола), по количеству – 4 – 6 факторов риска ИБС, из которых в процентном содержании преобладали АГ, дислипидемия, наследственная предрасположенность, ЧСС более 70 в минуту. Ангинозный статус при поступлении имели 93 % пациентов ОКС.
Уровень ЭТ-1 в плазме крови исследован у 76 больных ОКС (59 больных (78%) НС, 17 больных (22%) ИМ). Результаты исследования сопоставлены с уровнем ЭТ-1 для панели образцов, взятых у 70 доноров крови (0,26 фмоль/л, медиана). Проведен корреляционный анализ уровня ЭТ-1, уровня СА и значений отдельных шкал САТ. У пациентов с НС и ОИМ концентрация ЭТ-1 в плазме крови значительно превышала нормальные показатели (0,705 фмоль/л и 0,651 фмоль/л соответственно, p<0,05). В группе больных НС в отличие от группы больных ОИМ выявлена отрицательная корреляционная связь уровней ЭТ-1 со значениями отдельных шкал САТ – «Поддержка», «Ценностные ориентации», «Контактность» (p<0,05) (рис. 3, 4, 5). Самые высокие концентрации ЭТ-1 получены в крови пациентов с ОИМ и высоким уровнем самоактуализации (медиана – 3,2 фмоль/л, p<0,05) (табл. 2).
Рис. 3. Корреляционная связь уровня ЭТ-1 в плазме крови больных НС и шкалой "Контактность" САТ; R = -0,311889; p<0,05.
Рис. 4. Корреляционная связь уровня ЭТ-1 в плазме крови больных НС и шкалой «Поддержка» САТ; R= -0,319348; p<0,05.
Рис. 5. Корреляционная связь уровня ЭТ-1 в плазме крови больных НС и шкалой "Ценностные ориентации" САТ; R = -0,310084; p<0,05.
Таблица 2. Концентрация ЭТ-1 в плазме крови больных ОКС в зависимости от уровня СА
Обсуждение. Более 20 лет проводятся исследования по изучению личностного развития человека и повышения его ответственности за качество своей жизни [12, 14]. В исследовании Ventegodt S. [15] группе пациентов с неизлечимой хронической болью было предложено взять на себя больше ответственности за свою жизнь и удовлетворение своих потребностей. Через несколько месяцев работы над собой у больных наблюдалось уменьшение болевого синдрома почти в два раза. В исследовании Couture M. с соавт. [10] канадские ученые показали, что пациенты, перенесшие ОНМК, имели более низкий уровень самореализации, чем здоровая популяция, этот уровень не изменялся в процессе реабилитации.
Таким образом, иерархия потребностей, выстроенных Маслоу, является полезным инструментом для врача, благодаря которому он может помочь больному человеку мобилизовать свои скрытые резервы. Каждый человек обязан стать тем, кем он может стать [2], однако чаще всего у человека имеется внутреннее противоречие, связанное с несоответствием реального уровня самовыражения с его возможным уровнем. Как утверждают авторы, люди не знают и не видят своего потенциала и даже склонны сомневаться и бояться своих способностей, тем самым тормозя процесс СА.
Маслоу делает вывод, что только здоровые индивиды способны приводить в полное равновесие свои мысли, чувства и действия, справляться с разногласиями в себе, и что стремление к более высоким целям само по себе указывает на здоровье [3]. Чем выше удовлетворенность от реализации ценности здоровья в иерархии жизненных ценностей личности, утверждает Маслоу, тем выше уровень ее самоактуализации. Согласно единомышленникам Маслоу, личность, которую можно охарактеризовать как самоактуализирующуюся, отводит здоровью в иерархии жизненных ценностей наиболее важное место, высоко оценивает важность здоровья для реализации своих возможностей, ощущает внутреннюю потребность быть здоровой [7]. Лучшее познание себя способствует большей мотивации к изменению факторов риска, а, следовательно, предупреждению ИБС [11].
Однако, согласно полученным нами данным при сравнении групп больных острыми формами ИБС: ИБС (ОКС), ИБС (НС), ИБС (ОИМ), можно сделать вывод, что человек, относительно независимый в своих поступках, стремящийся руководствоваться в жизни собственными целями, убеждениями, установками и принципами, свободный в выборе, не подверженный внешнему влиянию («изнутри направляемая» личность), придерживающийся тех идеалов, ценностей, по которым живут самоактуализирующиеся личности, который может легко и быстро вступать в контакт с людьми, играть значимую роль в жизни своих друзей и близких не будет иметь более низкий риск развития ОИМ, при значительно повышенном уровне ЭТ-1.