Известно, что у пациентов с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением расширение левого предсердия (ЛП) встречается значимо чаще и возникает раньше, чем в общей популяции [5]. Дилатация левого предсердия (ДЛП) служит маркером тяжести и длительности диастолической дисфункции и степени повышения давления в ЛП [9]. При этом, в патогенезе ДЛП у больных метаболическим синдромом, как правило, присутствует дуализм перегрузки как давлением, так и объемом, и имеет место влияние метаболических и гуморальных нарушений на кардиомиоциты и синтез коллагена [1]. Существует также мнение о том, что ДЛП может являться ранним биомаркером поражения сердца, поскольку в проспективном исследовании LIFE изменение размера ЛП предшествовало развитию гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) [6]. В тоже время необходимо отметить, что в большинстве рутинных протоколов эхокардиографии (ЭХО-КГ) применяется определение только линейного передне-заднего размера ЛП, зачастую не имеющего взаимосвязи с увеличением ЛП. Совершенствование эхокардиографической оценки ЛП предполагает определение не только традиционного линейного и объемного размеров ЛП, но и индексацию указанных параметров по определяемой площади поверхности тела, рассчитанной по массе тела и росту пациента, поскольку индексированные параметры обладают улучшенной диагностической и прогностической способностью в отношении сердечно-сосудистой патологии [2].
Таким образом, оценка ДЛП в группе пациентов с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) с учетом пола, возраста, массы тела и роста пациента представляется перспективным методом улучшения определения риска сердечно-сосудистых осложений.
Цель исследования – изучить взаимосвязь расширения ЛП с физикальными, лабораторными и инструментальными показателями в группе мужчин молодого и среднего возраста с невысоким уровнем сердечно-сосудистой смерти.
Материал и методы. С данной целью нами в условиях ведомственной поликлиники (г. Волгоград) были обследованы 66 мужчин молодого и среднего возраста (средний возраст 40±1 год), не имевших диагностированного ССЗ и обратившихся в поликлинику по поводу впервые выявленной артериальной гипертензии (АГ). Распределение мужчин по возрасту оказалось следующим: до 45 лет включительно – 40 человек (76%), старше 45 лет – 16 человек (24%).
Всем пациентам выполнялось комплексное обследование, включавшее физикальный осмотр с антропометрией, общеклиническое исследование крови и мочи, биохимическое исследование крови, электрокардиграфию (ЭКГ), ЭХО-КГ, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек, рентгенографию органов грудной клетки, суточное мониторирование артериального давления (СМАД).
При проведении ЭХО-КГ на аппарате Accuson 2000 оценка размеров проводилась в соответствии с Рекомендациями по количественной оценке структуры и функции камер сердца Американского эхокардиографического общества, Американской коллегии кардиологов, Американской ассоциации сердца и Европейской эхокардиографической ассоциацией, предложенными к практике и Российским кардиологическим обществом [2]. Передне-задний линейный размер оценивался из парастернальной позиции по длинной оси левого желудочка в М- и В-режимах. Объем ЛП рассчитывался по эллипсоидной модели по формуле 4π/3 (L/2) (D1/2) (D2/2), где L длина длинной оси, D1 и D2 – ортогональные поперечные размеры ЛП. ДЛП определялась при линейном размере более 40 мм, при индексированном объеме ЛП более 28 мл.
Для статистической обработки показателей была создана матрица данных с использованием электронной таблицы «Excel». Математическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета прикладных статистических программ «Statistica for Windows» 10.0 и SPSS 16.0 [3].
Результаты исследования. Как видно из данных табл. 1, статус курильщика имели 22 человека (33%). Верификация АГ проводилась методом СМАД (среднее АД ≥140/90 мм рт.ст. в дневное время и более 120/70 мм рт. ст. в ночные часы), предшествующий постоянный прием антигипертензивных препаратов расценивался как проявление АГ. При этом АГ отмечалась у 36 человек (55%). Сахарный диабет второго типа был впервые выявлен у 3 пациентов, нарушенная гликемия натощак – у одного. Анализ наследственности по ишемической болезни сердца (ИБС) показал, что раннее начало ИБС у родителей имело место у 10 пациентов (16%). Абдоминальное ожирение (объем талии ≥94 см или индекс массы тела (ИМТ)>30 кг/м²) диагностировалось у 56 мужчин (85%). Таким образом, большая часть обследованных мужчин имела сочетание факторов риска развития ССЗ.
Таблица 1. Распространенность факторов риска ССЗ в группе мужчин молодого и среднего возраста
На первом этапе исследования всем пациентам была проведена предварительная оценка уровня сердечно-сосудистого риска (ССР) по шкале SCORE для лиц старше 40 лет, которая показала, что к категории низкого риска относились 4 мужчин (8%), к категории умеренного риска – 22 пациентов (74%), высокий риск был отмечен у 6 мужчин (18%). У лиц моложе 40 лет (34) применялась шкала относительного риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Относительный риск равный 1 имели 6 мужчин (17%), 2 – 16 человек (47%), 3 – 8 обследованных (24%), 4 – 3 мужчины (9%), 8 – 1. Таким образом, большинство пациентов обладали невысоким уровнем ССР.
В дальнейшем всем пациентам проводилась оценка поражения левых отделов сердца с помощью ЭХО-КГ. Среди 66 обследованных частота выявления ДЛП по линейному размеру составила 9% (6 человек), по индексированному объему ЛП – 12% (8 человек). При анализе выявления ультразвуковых признаков ДЛП в зависимости от возраста мы разделили пациентов на 2 подгруппы по медиане возраста: до 41 года и старше 41 года. Оказалось, что в группе мужчин молодого и среднего возраста значимых ассоциаций ДЛП по линейному размеру с возрастом не было (8% против 11%, p>0,05), схожий результат оказался и при использовании индексированного объема ЛП (11% против 14%, p>0,05). Таким образом, ассоциации ДЛП с возрастом выявить не удалось.
Далее мы проанализировали взаимосвязь ДЛП с показателями антропометрии, лабораторными тестами, параметрами СМАД. При построении корреляционной матрицы с ипользованием коэффициента Пирсона были отобраны переменные, показавшие умеренную (0,3≤R≤0,7) и сильную (R>0,7) корреляционную связь с параметрами ДЛП. Линейный размер ЛП коррелировал с индексом массы тела (R=0,31), ночной вариабельностью систолического артериального давления (САД) (R=0,32), ночной вариабельностью диастолического артериального давления (ДАД) (R=0,42). Индексированный объем ЛП имел следующие корреляции: объем талии (R=0,42), мочевая кислота (R=0,33), среднее дневное САД (R=0,41), среднее дневное ДАД (R=0,33), ночное среднее САД (R=0,4), ночное среднее ДАД (R=0,33), ночная вариабельность САД (R=0,4), суточный индекс измерений САД (R=0,44), суточный индекс вариабельности САД (R=0,46), суточный индекс измерений ДАД (R=0,37), суточный индекс времени ДАД (R=0,37). Показано, что выраженная взаимосвязь с АГ характерна именно для индексированного объема ЛП.
Эти переменные мы включили в многомерный регрессионный анализ (Multiple Regression), который проводили с поочередным включением переменных. В качестве зависимой переменной рассматривался индексированный объем ЛП, а независимыми переменными – отобранные из корреляционной матрицы связанные переменные. Оказалось, что индексированный объем ЛП значимо ассоциировался с объемом талии (BETA=0,44, p<0,001), ночным средним САД (BETA=0,215, p<0,05) и ночной вариабельностью САД (BETA=0,46, p<0,001). Предложенная математическая модель, полученная методом пошагового регрессионного анализа, обладала хорошей информационной способностью (коэффициент детерминации RI=0,53) и была статистически значима (F-критерий=16,77, при р<0,0001). Уравнение прогноза индексированного объема ЛП имело следующий вид:
Y=-12,1+0,46*ночная вариабельность САД+0,44*объем талии(см)+0,22*ночное среднее САД.
Таким образом, индексированный объем ЛП имел ассоциацию с большим количеством показателей АГ и абдоминального ожирения, при этом наиболее значимыми оказались показатели ночной систолической нагрузки и объем талии.
Обсуждение результатов. Распространенность ДЛП в популяции здоровых лиц составляет 6-10% [5]. В доступных литературных данных наличие АГ и абдоминального ожирения существенно увеличивало частоту выявления ДЛП. Так, в исследовании Monica 3S, включившем 1200 человек, наблюдавшихся в течение 10 лет, распространенность ДЛП составила 9,8%, при этом было показано, что наличие АГ и абдоминального ожирения в 2,4 раза увеличивало риск возникновения ДЛП. Также отмечено, что у 32% пациентов с метаболическим синдромом и изначально нормальными размерами ЛП за 10 лет наблюдения сформировалась ДЛП [8].
В нашей работе частота выявления ДЛП в общей выборке мужчин молодого и среднего возраста составила 9%, а при использовании индексированного объема левого предсердия пациентов с ДЛП оказалось больше – 12%. Отсутствие взаимосвязи с возрастом также согласовывалось с данными крупных исследований, поскольку размер ЛП – величина достаточно устойчивая во времени и с возрастом изменяется незначительно [11].
Анализ ассоциации ДЛП с показателями абдоминального ожирения, метаболизма и АГ показал наличие взаимосвязей между ними. Индексированный объем ЛП коррелировал с уровнем мочевой кислоты, систолической артериальной нагрузкой и объемом талии. И эти ассоциации не случайны ввиду сложного патогенетического механизма формирования расширения ЛП и описанного влияния нейрогуморальных факторов [5]. При применении многомерной регрессии в группе мужчин молодого и среднего возраста расширение ЛП, определяемое по индексированному объему ЛП, было взаимосвязано с большим числом параметров СМАД и ожирения, чем линейный размер ЛП, и позволило построить значимую математическую модель прогнозирования размеров ЛП с использованием показателей СМАД и объема талии. Это закономерно, ввиду того что акцент на применении индексации ЛП по объему обусловлен ассоциацией с дополнительным ССР в крупных популяционных исследованиях [4, 9, 10].
Таким образом, доступность диагностического определения, доказанная прогностическая роль [10], невысокая стоимость и безопасность позволяют рассматривать индексированный объем ЛП как информативный биомаркер ССЗ наряду с ГЛЖ и диастолической дисфункцией [4, 5, 7].
Выводы
1. Частота выявления дилатации левого предсердия в группе мужчин молодого и среднего возраста с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением составляла 12%.
2. Увеличение индексированного объема левого предсердия ассоциировалось с объемом талии, ночным средним систолическим артериальным давлением и ночной вариабельностью систолического артериального давления.
3. Для оценки состояния левого предсердия у мужчин с увеличенными параметрами ночной систолической артериальной гипертензии и объемом талии применение метода определения индексированного объема левого предсердия является более предпочтительным, чем измерение линейных размеров левого предсердия.