Фибрилляция предсердий (ФП) в пожилом возрасте является самым распространенным видом аритмии, с которым приходится сталкиваться врачу в повседневной деятельности. С возрастом встречаемость ФП увеличивается и к 60 годам она регистрируется у 2-4% людей. Ежегодный прирост фибрилляции предсердий у пациентов старше 40 лет составляет 0,2% [12,14,16]. В настоящее время персистирующая фибрилляция предсердий (ПФП) рассматривается как одна из основных причин инсультов, особенно у пожилых людей. У большинства она приводит к уменьшению толерантности к физической нагрузки вплоть до развернутых проявлений сердечной недостаточности, снижает коронарный и церебральный сосудистые резервы, повышает уровень тревожности и существенно ухудшает качество жизни [2,3,6,12]. Одним из эффективных препаратов для удержания синусового ритма при ФП, несмотря на нежелательные эффекты, является амиодарон (кордарон). Высокая антиаритмическая эффективность кордарона при минимальных показателях аритмогенности, по сравнению с другими антиаритмическими препаратами, позволила расширить показания для его применения [9,10,13,15].
Антиаритмический препарат кордарон был синтезирован в начале 60-х годов и с тех пор используется в кардиологической практике. Частота его применения среди других антиаритмических препаратов составляет 24% [6,8,17]. Препарат обладает уникальными фармакологическими свойствами. Он способен ингибировать альфа и бета адренорецепторы, инактивировать калиевые каналы, быстрые натриевые каналы в мембране кардиомиоцитов, обладает свойствами антагонистов кальция и периферических вазодилататоров. Совокупность этих свойств делает его применение эффективным при лечении больных с ПФП. Изучение периодической литературы последних лет показало, что у большинства пациентов, принимающих амиодарон, сохраняется эутиреоз. Тем не менее, существуют некоторые особенности тироидного статуса, а в некоторых случаях возникает дисфункция щитовидной железы [1,4,6,8]. Исследование динамики уровня тиреоидных гормонов и тиреотропного гормона (ТТГ) у эутиреоидных пациентов на фоне приема кордарона показало, что у 1/3 пациентов в процессе лечения наблюдается повышение уровня общего и свободного тироксина (Т4), реверсивного трийодтиронина (рТЗ), уменьшение уровня общего трийодтиронина (ТЗ). В конечном итоге развивается доброкачественная эутиреоидная гипертироксинемия, с повышенным уровнем общего и свободного Т4, рТЗ, нормальным или субнормальным ТЗ [9,10,14]. Частота возникновения дисфункции щитовидной железы по данным зарубежных и отечественных исследований, колеблется от 2% до 24%, в большинстве случаев от 14% до 18% [7, 8,10].
Развитие дисфункции щитовидной железы при длительном приеме препарата зачастую становится проблемой, приводящей к отмене препарата. В литературе постоянно обсуждаются вопросы о целесообразности лечения гипотиреоза, обусловленного, действием кордарона. Данные по этому вопросу немногочисленны и противоречивы [1,4-6,9].
Материалы и методы. Нами были обследованы 94 пациента (25 мужчин, 69 женщин), проживающих в Воронеже и Воронежской области в возрасте от 60 до 75 лет с персистирующей фибрилляцией предсердий. Больные принимали кордарон для удержания синусового ритма более трех месяцев в суточной дозе 200 мг пять дней в неделю. Все больные были разделены на две группы в зависимости от наличия исходной патологии щитовидной железы (ЩЖ). В первой группе пациентов, в которую были включены 41 человек (7 мужчин, 34 женщины) с исходной патологией щитовидной железы, кордарон – индуцированный гипотиреоз развился у 13 человек (31,7%). Во второй группе пациентов из 53 человек (18 мужчин, 35 женщин) исходно не имеющих патологии ЩЖ, гипотиреоз развился у 8 человек (в15,1% случаев). Включенным в исследование пациентам первой и второй групп, на фоне терапии кордароном, была назначена заместительная терапия L-тироксином, начальная доза которого составляла 25 мкг в сутки, с постепенным увеличением до эффективной (в среднем 50-100 мкг в сутки).
Также всем включенным в исследование на этапе формирования групп, через 3 и 6 месяцев терапии проводили клиническое обследование, которое включало в себя: сбор анамнеза, физикальное обследование, наблюдение за динамикой состояния в течение лечения, регистрацию электрокардиограммы (ЭКГ). Оценивали клинические анализы крови, мочи, биохимическое исследование уровня общего белка, глюкозы, общего холестерина, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Оценивали функцию щитовидной железы (ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы, определение уровня ТТГ, свободных и общих Т3, Т4 методом непрямого иммуноферментного анализа).
Полученные результаты и статистическая обработка проводилась с использованием программ MS Excel 2002, Statistica 6.0. Для оценки достоверности различия характеристик в сравниваемых группах по каждой из них было рассчитано выборочное среднее, а также 95-ти процентные доверительные интервалы для генеральных средних. По каждому показателю производилось сравнение выборочных средних для основной и контрольной группы.
Результаты и их обсуждение. Динамика лабораторных и клинических показателей у больных ПФП с кордарон-ассоциированным гипотиреозом представлена в таблицах 1 и 2, из которых видно, что на фоне заместительной терапии у пациентов первой и второй групп произошла компенсация гипотиреоза как клинически, так и лабораторно. На фоне такой терапии уменьшилось количества срывов ритма. Также во время пароксизма ПФП отмечалось уменьшение таких клинических проявлений как ощущение сердцебиения, тяжести за грудиной, тахикардии. При возникновении пароксизма ФП, продолжительность терапии по восстановлению сердечного ритма уменьшилась. Ни в одном случае не отмечалось ухудшения течения фибрилляции предсердий. Оценка переносимости терапии проводилась на основании жалоб пациентов, данных объективного обследования. Все пациенты отмечали хорошую переносимость данной терапии.
Таблица 1. Динамика лабораторных и клинических показателей у больных без патологии щитовидной железы
Примечания: здесь и далее * - частота сердечных сокращений во время пароксизма; ** - частота сердечных сокращений во время синусового ритма.
Таблица 2. Динамика лабораторных и клинических показателей у больных с исходной патологией щитовидной железы
Проведенное нами исследование показало терапевтическую эффективность применения L- тироксина для коррекции кордарон – ассоциированного гипотиреоза у пожилых больных ФП на фоне длительного приема данного антиаритмического препарата. Терапия была одинаково эффективна как у пациентов на фоне имеющейся патологией щитовидной железы, так и у пациентов ранее не имеющих патологии. Назначение небольших доз (25-50 мкг.) L- тироксина пожилым пациентам с ПФП для коррекции тиреоидного статуса не приводит к ухудшению течения основного заболевания. Коррекция гипотиреоза позволяет достичь компенсации тиреоидного статуса в 98%, и продолжить эффективное лечение кордароном.