Введение. В настоящее время растет число больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) во всем мире. [4] Прогрессирование патологического процесса ведет к поражению как сосудов микроциркуляторного русла и системной дисфункции эндотелия, так и к изменениям в магистральных артериях. Наличие сопутствующего сахарного диабета (СД) 2 типа приводит к усугублению тяжести состояния больных вследствие ишемических и гипоксических повреждений органов – мишеней и периферических тканей в организме. [6] В то же время снижение эластических свойств артерий ведет к увеличению нагрузки на сердце и утяжелению функционального класса сердечной недостаточности. В настоящее время известно, что увеличение жесткости артериальной стенки и наличие дисфункции эндотелия являются предиктором развития сердечно-сосудистых событий и увеличения частоты декомпенсации ХСН [2,5]. Однако особенности микроциркуляции и эластических свойств магистральных артерий у больных ХСН и СД изучены недостаточно. Учитывая важность оценки состояния артериальной жесткости и показателей микроциркуляции, как предикторов развития сердечно-сосудистых событий, необходимы дальнейшие исследования у больных, страдающих ХСН и СД 2 типа.
Материалы и методы исследования. Было проведено обследование 150 больных в возрасте 45-60 лет: первая группа – 90 больных с ХСН I–II функциональных классов (ФК) и сопутствующим СД 2 типа (HbA1c<8,0%) и вторая группа - 60 больных с ХСН I–II ФК ишемического генеза без нарушений углеводного обмена. Все включенные в исследование больные перенесли в течение последнего месяца инфаркт миокарда. (табл. №1) Пациенты получали базисную терапию ХСН (эналаприл, бисопролол, аспирин, клопидогрел, симвастатин, при необходимости спиронолактон, диуретики, нитраты); группе больных, страдающих СД 2 типа назначались пероральные сахароснижающие препараты (метформин и/или глибенкламид). Обследование пациентов включало тест шестиминутной ходьбы, определение в крови уровня мозгового натрийуретического пропептида (Nt-proBNP), типа нарушения микроциркуляции, эластических свойств крупных артерий, эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ). У всех больных изучена жесткость стенки сосудов магистральных артерий с использованием аппарата ПолиСпектр 8/Е с модулем для регистрации и анализа скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) (Нейрософт, Россия). Пациентам проводилась проба с постокклюзионной реактивной гиперемией [3,9], а также измерение показателей микроциркуляторного русла лазерным анализатором микроциркуляции крови ЛАКК-ОП (Россия).
Результаты и их обсуждение. Средний возраст обследованных больных в первой и второй группе составил 55,195±4,6 и 57,7±2,2 лет соответственно. Группы пациентов существенно не различались по клинико-демографическим показателям, степени тяжести функционального класса сердечной недостаточности, данным теста 6-минутной ходьбы (ТШХ) и уровню NT-proBNP в сыворотке крови (табл. 1).
Фракция выброса (ФВ) левого желудочка по данным эхокардиографического исследования при обследовании обеих групп пациентов была сохранена. ФВ в 1-й группе составляла 54,9±4,8% vs 56,8±4,72% (р>0.05).
Таблица 1. Клинико-демографические показатели больных, включенных в исследование
При оценке скорости распространения пульсовой волны (табл. 2) по магистральным артериям выявлено увеличение скорости распространения пульсовой волны в артериях эластического типа (СРПВэ) по сравнению с показателями в артериях мышечного типа (СРПВм).
Таблица 2. Эластические свойства магистральных артерий больных, включенных в исследование
Примечание: здесь и далее p - достоверность различий между группами.
При оценке СРПВ в артериях эластического типа при ХСН ФК II в 1 группе больных СРПВэ составляла 10,7±0,51 м/с vs 7,8±0,6 м/с во 2-й группе (p<0.05). Различия СРПВэ при ХСН ФК I были менее значимыми: 8,8±0,98 м/с в группе больных ХСН и СД 2 типа vs 7,45±1,2 м/с в группе больных ХСН без нарушений углеводного обмена. Эти данные говорят о более неблагоприятном прогнозе для больных ХСН и СД 2 типа, так как повышение СРПВ в артериях эластического типа ассоциируется с увеличением сердечно-сосудистой смертности и ростом риска повторного инфаркта и развития инсульта. [1,7,8] СРПВ в сосудах мышечного типа также различается в зависимости от степени тяжести ХСН. При ХСН ФК I СРПВм зарегистрирована на уровне 7,0±1,1 м/с в группе больных с нарушением углеводного обмена vs 6,8±0,7 м/с во 2-й группе; при ФК II 8,2±1,3 м\с vs 7,0±0,6 м\с соответственно в 1-й и 2-й группах пациентов. Отношение СРПВм/СРПВэ в обеих группах менее 1,0, что свидетельствует о значимом увеличении степени жесткости сосудистой стенки (Отношение СРПВм/СРПВэ в норме 1,1-1,3). Более выраженно снижено СРПВм/СРПВэ в первой группе по сравнению с показателем в группе больных без СД: 0,75±0,04 vs 0,87±0,06. При сравнении полученных показателей СРПВэ с индивидуально рассчитанной нормой в 1-й группе больных процент превышения нормального уровня СРПВэ составил 91,9% vs 84,5% во 2-й группе (p>0.05). При сравнении СРПВм с индивидуально рассчитанной нормой в группе больных ХСН с СД 2 типа доля превышения нормального показателя составила 51,7% vs 34,4% (p<0.05) в группе больных ХСН без нарушения углеводного обмена. При анализе типа микроциркуляции (табл. №3) в зависимости от ФК сердечной недостаточности выявлено увеличение процента гиперемического типа при утяжелении ФК: при ФК I – 36,8% vs 20% соответственно в 1-й и во 2-й группах, в остальных случаях отмечался нормоциркуляторный тип; при ХСН ФК II в группе больных ХСН и нарушением углеводного обмена гиперемический тип микроциркуляции был у 55,9% vs 21% в группе больных без СД, доля нормоциркуляторного типа составила – 36,8% vs 68,4% соответственно в 1-й и 2-й группах. Спастический тип микроциркуляции при ФК I – II ХСН не отмечался.
Эндотелийзависимая вазодилатация (ЭЗВД) менее 10% выявлена у 94,3% пациентов ХСН и СД vs 61,4% во 2-й группе, что говорит о значимом снижении вазореактивности сосудов у больных с СД и более раннем появлении патологических изменений в функции эндотелия микроциркуляторного русла, чем изменений в магистральных артериях (табл. 3).
Таблица 3. Типы микроциркуляции больных, включенных в исследование
Выводы. Выявлено увеличение СРПВэ в обеих группах больных по сравнению с индивидуально рассчитанными нормальными показателями, но достоверно выше уровень СРПВэ в группе пациентов ХСН и СД 2 типа. Установлено более значимое увеличение доли гиперемического типа микроциркуляции в 1-й группе больных по сравнению со 2-й группой. Отмечены достоверно более выраженные нарушения ЭЗВД у больных ХСН и СД 2 типа, чем у больных с изолированной ХСН.
У больных 1-й группы выявлено более раннее нарушение эндотелиальной функции в сосудах микроциркуляторного русла по сравнению с магистральными сосудами.