Проблема приверженности пациентов к лекарственной терапии существует столько же, сколько медицина. Согласно большинству мнений, долгосрочная приверженность к лечению, независимо от заболевания, достаточно невысокая и не превышает 50% [1-4]. Многочисленные исследования, которые проводились по данной проблеме, включали жителей больших городов, внимание населению удаленных, малых городов в них не уделялось [1-4]. Согласно количественному подходу, традиционно малым считается «устойчивый тип поселений численностью до 50 тыс. человек» [5]. По данным переписи населения России за 2010 г., наиболее распространенными являются малые города с численностью жителей до 50 тыс. человек. Число таких городов увеличилось с 768 в 2002 г. до 781 в 2010 г. и составляет более 70% всех городов России, однако в них проживает лишь каждый шестой городской житель [6]. Следует отметить наличие ряда особенностей пациентов, проживающих в удаленных, небольших населенных пунктах. Пациенты обращаются к врачам районной больницы в более запущенных клинических случаях в связи с территориальной удаленностью лечебного учреждения и недостаточной транспортной доступностью [7,8]. Ни для кого не секрет, что в районах зачастую есть лишь одного лечебное учреждение, где может быть оказана врачебная помощь [9].
Этим учреждением является центральная районная больница, или как в изучаемом нами населенном пункте, районная больница, испытывающая кадровый голод [9,10].
Цель данного исследования - изучить взаимосвязь различных клинических, социально-демографических и личностных факторов и приверженности к длительной лекарственной терапии пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями районной больницы малого города Саратовской области.
Материалы и методы. Проведено анкетирование пациентов терапевтического отделения районной больницы малого города Саратовской области. В исследование включались все пациенты, которые были госпитализированы в связи с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, и согласились принять участие в опросе. Это были пациенты, обратившиеся за помощью по поводу декомпенсации сердечной недостаточности, гипертонических кризов, нестабильной стенокардии, перенесенного инфаркта миокарда. Критериями исключения из исследования являлись: тяжелая хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - IV функциональный класс (ФК) по New York Heart Association (NYHA), не корригируемая артериальная гипертония, стенокардия напряжения IV ФК, неконтролируемая хроническая обструктивная болезнь легких, почечная недостаточность (хроническая болезнь почек 3 стадии, т.е. скорость клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин), тяжелая энцефалопатия любого генеза, любые другие серьезные заболевания, неспособность заполнить опросник. Анкетирование проводилось после стабилизации состояния больных. Большая часть вопросов, включенных в данный опросник, уже не раз использовалась в исследованиях по приверженности к лечению среди пациентов города Саратова [1,2]. Вопросы анкеты выясняли отношение респондентов к состоянию своего здоровья, желанию получать информацию о заболевании, уточняли уровень информированности пациента о проводимой терапии, степень его участия в процессе назначения терапии, его удовлетворенность лечением. Также выяснялся характер взаимоотношений с лечащим врачом, уровень доверия к нему, мотивы выбора стационара, причины прекращения длительной лекарственной терапии. Респонденты могли выбирать один или несколько вариантов ответов. Некоторые вопросы анкеты были открытыми, к примеру, мотивация к терапии, и пациенты самостоятельно формулировали свои мысли, в дальнейшем данные ответы, близкие по смыслу, были объединены в группы. До проведения данного исследования нами была проведена серия фокусированных интервью пациентов в клиниках города Саратова для выявления причин приверженности к длительному лечению и возможных причин отказа от постоянной терапии. Фокус-группа - это качественное исследование, особая форма группового интервью, в процессе которого интеллектуальные усилия участников сконцентрированы ведущим (модератором группы) на определенной теме с целью ответа на поставленный вопрос/задачу [2]. Групповая дискуссия способствует активизации ассоциативных связей в сознании участников и проявлению в беседе неосознанных установок, которые становятся осознанными в процессе общения респондентов с модератором, и друг с другом [2]. Метод фокус-групп был разработан для выявления скрытых и/или неосознанных самими субъектами исследования мотивов в их поведении в определенных ситуациях на малом числе испытуемых. Информация, полученная по результатам фокус-группы может далее использоваться для проведения более крупных исследований (опросов, анкетирований), для количественной проверки данных качественного исследования [2]. В нашей работе, выводы, сформулированные самими пациентами в ходе фокусированного интервью, использовались при составлении вопросов и вариантов ответов анкеты для количественной оценки тех пациентов, кто согласен с полученными утверждениями, т.е. полученные качественные данные проверялись количественно и на большем, по сравнению с фокусированным интервью, числе участников опроса. По результатам фокус-группы были сформированы варианты ответов на вопросы, выясняющие мнение пациентов о понятиях «Болезнь» и «Здоровье», источники информации о заболевании, информированность возможностями терапии, состоянием здоровья и степенью опасности диагноза, сложившиеся взаимоотношения с врачом, желаемая степень участия в назначении лекарственной терапии и удовлетворенность назначенным лечением.
Контрольные звонки выполнялись спустя 12 месяцев после выписки из стационара. Пациентов спрашивали о продолжении терапии, назначенной в стационаре, о присутствии побочных эффектов принимаемых препаратов, о существенных изменениях в состоянии здоровья за прошедшее время и изменениях в личной жизни, об изменении физического и эмоционального состояния и самочувствия в целом за прошедшее время, и о степени удовлетворенности получаемым лечением на амбулаторном этапе.
С помощью метода кросс-табуляции (построение таблиц абсолютных частот парных наблюдений) с применением критерия χ2 , проводилось определение возможной связи между продолжением пациентами лечения после выписки из стационара и изучаемыми клиническими, социально-демографическими и психологическими характеристиками пациента. Как статистически значимые результаты рассматривались данные с достоверностью р<0,05.
Результаты. Исследование началось в январе 2013 г., набор пациентов закончился в сентябре 2013 г. В опросе было предложено принять участие всем больным с сердечно-сосудистой патологией, находившимся в период исследования на госпитализации в отделении терапии районной больницы малого города Саратовской области. Набор респондентов проводился длительный период времени, по причине небольшого числа кардиологических коек в структуре терапевтического отделения и нежелания пациентов принимать участие в исследовании. В общей сложности было ознакомлено 184 респондента. В итоге свое согласие на участие дали 127 (69%) пациентов, 19 (10%) от общего числа больных заполнили только паспортную часть, 108 (59%) - ответили практически на все вопросы анкеты, 100 (54%) - заполнили опросник и оставили контактный телефон. Клинико-демографическая характеристика опрошенных респондентов представлена в табл. 1.
Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика респондентов
Среди пациентов, которые согласились принять участие в исследовании 26 (24%) опрошенных являлись одиноко проживающих, из которых мужчины – 8 (7%), и 18 (16%) - женщин. Среди опрошенных мужчин высшее образование имели - 16(15%), среднее специальное – 18 (16%) и среднее образование – 12 (11%) пациентов. Среди опрошенных женщин высшее образование имели 4 (5%) респондентов, среднее специальное – 34 (32%) и среднее – 24 (22%).
Приверженность к лечению по данным опроса и через 12 месяцев.
Спустя 12 месяцев удалось дозвониться до 74 (69%) из числа опрошенных пациентов: 28 (38%) из них после выписки продолжают приём назначенной терапии в полном объёме, 20 (27%) человек полностью прекратили приём всех препаратов, 26 (35%) - прекратили лечение частично.
Респонденты утверждали, что при их заболевании теоретически правильным режимом является: постоянный приём лекарств – 78 (72%); по потребности – 24 (22%); курсовой режим – 6 (6%). При ответе на вопрос о том, как они сами в действительности выполняют рекомендации врача, пациенты отвечали, что принимают лекарственные препараты постоянно 24 (50%), «когда совсем прижмет» - 2 (100%), курсами – 2 (9%). По истечении 12 месяцев пациенты, которые считали теоретически верным принимать препараты постоянно, в действительности полностью продолжили лечение – 26 (48%), все респонденты, выбравшие вариант «по потребности», прекратили терапию (р=0,00041). Таким образом, можно отметить достаточную долю совпадений между ответами пациентов на вопросы анкеты и реальным продолжением ими лекарственной терапии: продолжают приём препаратов пациенты, считающие длительную терапию целесообразной.
Среди социально-демографических факторов продолжение терапии было ассоциировано с полом, спустя 12 месяцев мужчины продолжали лечение чаще, чем женщины (16 (53%) vs 12 (27%), р=0,03424). Наличие стенокардии напряжения II-IIIФК (продолжили 28 (44%) пациентов, имеющих стенокардию, и 0 (0%) больных без стенокардии, р=0,01055), СД 2 типа (продолжили 8 (67%) пациентов с СД, и 20 (33%) пациентов, не имеющих СД, р=0,02975) и ОНМК в анамнезе (продолжили 6 (75%), перенесших инсульт, и 22 (33%) – не имеющих в анамнезе данного состояния, р=0,05079)) оказывало положительное влияние на комплаентность. Влияния других клинических факторов выявлено не было.
Представления пациентов о «Здоровье» и «Болезни». Абсолютное число пациентов считают, что здоровье в большей мере является их личной заботой 94 (86%), малая часть перекладывает ответственность на врачей – 10 (10%) и родственников – 4 (4%). На реальное продолжение терапии через полгода данные ответы никак не влияли (р=0,13559).
Респонденты предполагают, что болезнь - это результат предыдущей жизнедеятельности - 58(53%), что болезнь - это ограничение физического, психического и социального благополучия - 16(15%), болезнь - это «катастрофа» - 14(13%), болезнь – это «образ жизни» - 14(13%), болезнь - это «судьба» – 6(6%). Еще раз подчеркнем, что такие «определения» болезни были сформулированы пациентами во время проводившегося ранее фокусированного интервью [2]. По истечению 12 месяцев, продолжили выполнение рекомендаций 4 (33%) пациентов, назвавших болезнь образом жизни, 6 (50%) выбравших болезнь - это «катастрофа», 14 (37%) - результат предыдущей жизнедеятельности и 4 (40%) – болезнь - это ограничение физического, психического и социального благополучия. Пациенты, отвечавшие, что болезнь - это «судьба», прекратили приём лекарств – 2 (100%) (р=0,02328).
Отношение к информации о заболевании и его лечении. «Знают, какие лекарственные препараты и когда принимать и этого объёма информации пациентам достаточно» - 52 (48%), «знают кое-что и этого объёма информации им недостаточно» - 28 (26%), «знают «практически всё» о заболевании, от чего возникает, как развивается, клинику лечение и прогноз» - 20 (19%), напротив, «не знают абсолютно ничего» - 8 (7%).
Источником информации для большинства пациентов является врач (78 (72%)), и только в небольшом проценте случаев - газеты, журналы, телепередачи и интернет – 16 (15%), общение с другими больными – 14 (13%). 52 (48%) опрошенных «готовы знать всю правду о своем диагнозе и заболевании», 6 (6%) - «готовы слышать всё, кроме диагноза неизлечимой болезни», 50 (46%) респондентов перекладывают ответственность на лечащего врача, которому должно быть известно, какую информацию им можно сообщать.
Со слов пациентов, они проявляли достаточно высокую активность при общении с врачом, при этом целенаправленно интересовались этиологией заболевания – 64 (59%) пациента, как лучше лечить его – 58 (54%), вылечивается ли оно – 60 (56%), о возможных осложнениях – 92 (85%), о вероятности наступления смерти – 82 (78%), о возможностях лечения в областном центре – 72 (67%), о вариантах терапии в других городах и государствах спрашивали 32 (30%) больных.
С продолжением терапии через 12 месяцев из всего перечисленного взаимосвязь была только со следующими ответами пациентов: продолжают терапию 18 (56%) респондентов отметивших «частичную» осведомленность о заболевании (т.е. указавших вариант «Знаю какие таблетки и когда принимать, куда обращаться за помощью», р=0,00315); 22 (44%) опрошенных (р=0,01536), для которых лечащий врач является основным источником информации о заболевании; 20 (59%) респондентов, не желающих знать всю правду о своем заболевании (р=0,00022); 20 (46%) - «Вылечивается ли оно?» (р=0,00411).
Опасность заболевания, возможная эффективность терапии. 52 (48%) опрошенных считают своё заболевание крайне опасным для жизни и здоровья, 44 (40%) респондентов полагают, что заболевание достаточно опасно для жизни и здоровья, 6 (6%) пациентов, выбрали вариант «Заболевание вредит здоровью, но жить с ним не опасно», и 6 (6%) опрошенных считают, что «Болезнь лишь иногда приносит некоторые нарушения самочувствия». Взаимосвязи с дальнейшим продолжением лечения выявлено не было (р=0,09191).
Отношения с лечащим врачом. Участие в назначении терапии. Свои отношения с лечащим врачом считают официальными 50 (46%) анкетируемых, сотрудническими – 32 (30%), дружескими – 16 (15%), «равнодушием и халтурой» со стороны врача – 8 (7%) и диктаторскими – 2 (2%). 54 (50%) опрошенных считают, что врач должен советоваться с пациентами по поводу назначаемого лечения, 46 (43%) - что советоваться не нужно, 8 (7%) - не уверены в своём решении.
В процессе контрольных звонков оказалось, что наиболее привержены к лечению, т.е. чаще продолжают длительную терапию после выписки из стационара, пациенты, имеющие с врачом официальные – 14 (41%), сотруднические – 10 (42%) отношения. Недостаточная приверженность к лечению отмечалась у пациентов, оценивших свои взаимоотношения с врачом как «равнодушие и халтура»: среди них 67% (4 человека) полностью прекратили лечение. Пациенты, выбравшие вариант ответа «диктаторские отношения» было всего двое, но они оба (т.е. 100%) продолжили свое лечение через год (р=0,00202).
Желание пациентов более активно участвовать в назначении им лекарственной терапии на приверженность к длительной терапии никак не повлияло (р=0,74201).
Удовлетворенность лечением. Утверждают, что полностью удовлетворены процессом лечения в ходе госпитализации 64 (59%) пациентов, частично – 26 (24%), затруднились ответить – 10 (9%), не удовлетворены – 8 (7%). Через 12 месяцев на приверженность степень удовлетворенности не повлияла (р=0,09677).
Моделирование ситуации, позволяющей полностью следовать назначениям. Основываясь на результатах уже упомянутого нами фокусированного интервью пациентов, были описаны 2 возможные модели общения пациента с лечащим врачом, которые по мнению пациентов фокус-группы должны способствовать высокой приверженности пациентов к лечению [2]. Первая - «Вы абсолютно доверяете своему врачу (он профессионал), он постоянно Вас наблюдает, лечит, приглашает на осмотры, у Вас с ним комфортные для Вас взаимоотношения», и вторая - «Вы доверяете своему врачу, но Вы с ним всё обсуждаете и все решения о Вашем лечении Вы принимаете вместе, Вы осознанно следуете его рекомендациям, посещаете лишь по необходимости». Пациентам предлагалось выбрать, ту модель общения, которая уже, по их мнению, будет ассоциироваться с высокой степенью выполнения врачебных рекомендаций. Первую модель выбрало большинство, из опрошенных пациентов – 66 (61%) человек, вторую модель – 40 (33%) пациентов, не ответили на данный вопрос - 2(2%) человека. Влияния на продолжение или прекращение терапии через 12 месяцев данный фактор не оказал (р=0,24548).
Принятие решения о длительной, постоянной терапии. Респондентам были предложены 11 факторов (можно было выбрать от одного до трёх вариантов), которые могли бы по их собственному мнению повлиять на принятие решения о длительной, постоянной терапии. Самым популярным оказался вариант «Улучшение самочувствия на фоне терапии» - 78 (70%). 54 (50%) пациентов выбрали «Постоянные наблюдение, контроль», 50 (46%) - «Доверие к врачу», 38 (35%) - «Профессионализм врача», 14 (13%) - «Уважительное отношение», 8 (7%) - «Достаточное количество времени на беседу и осмотр», 8 (7%) - «Наличие материальной возможности для лечения». Никем не был отмечен вариант «Наличие угрожающего жизни заболевания» и «Увеличение продолжительности жизни на фоне приема препаратов». Ассоциированы с дальнейшим продолжением терапии следующие варианты ответов: «Постоянные наблюдение и контроль» выбрали 18 (48%) опрошенных (р=0,03202), «Доверие к врачу» - 18 (60%, р=0,00461), «Уважительное отношение» - 26 (39%, р=0,03220), «Наличие материальной возможности для лечения» - 4 (100%, р=0,03101).
Мотивация к лечению. Вопрос мотивации к лечению в опроснике стоял завершающим и подытоживал рассуждения респондентов. Он был открытым, пациенты могли сами сформулировать и написать свой вариант. Несмотря на это, пациенты указали практически идентичные ответы: «увеличение продолжительности жизни» - 62 (57%), «улучшение самочувствия» - 20 (19%), «повышение качества жизни» - 14 (13%), «страх осложнений» - 4 (4%) и не ответили – 8 (7%). Продолжали лечение пациенты, назвавшие увеличение продолжительности жизни своей мотивацией к терапии – 22 (48%), 2 (33%) - повышение качества жизни и 4 (33%) респондентов, укавших, что основной мотивацией к лечению является улучшение самочувствия (р=0,02733).
Обсуждение. В данном исследовании (как и в большинстве опросов пациентов) принимали участие только пациенты, согласившиеся на проводимое анкетирование, и, соответственно, полученную информацию нельзя экстраполировать на 100% пациентов районной больницы, но и эти данные представляются нам достаточно ценными, особенно с учетом объективных трудностей при сборе такой информации и отсутствия аналогичных исследований среди пациентов малых городов и центров.
В процессе анализа наших данных, как и по данным литературы [1-3], что стенокардия напряжения I-III ФК, ОНМК в анамнезе, сопутствующий СД 2 типа, ухудшение самочувствия - традиционно повышают приверженность пациентов к постоянной терапии. Интересно, что в данном исследовании более приверженными оказались мужчины, хотя согласно результатам, полученным в предыдущих работах, женщины традиционной имеют более высокие показатели приверженности [1-4]. Однозначная трактовка данного результата затруднительна и потребует дальнейшего анализа, можно лишь заметить, что респонденты мужского пола чаще имели более высокий уровень образования и не являлись одиноко проживающими. Пациенты утверждающие, что постоянный прием таблеток необходим, достоверно чаще не прерывали лечение, можно предположить, что осознание проблемы болезни и необходимости лечения напрямую связано с вероятностью последующей длительной терапии. На эту же мысль наводит анализ ответов пациентов о том, что такое болезнь. Абсолютно не привержены пациенты, для которых болезнь-это «судьба». Наибольшее число респондентов, выполняющих назначения, давая дефиницию термину «Болезнь», отвечали, что болезнь-это «ограничение физического, психического и социального благополучия», или это «катастрофа», пациенты свыклись с мыслью присутствия заболевания, патологический процесс течет длительно, и на момент опроса лечение занимает одно из ведущих мест в жизни. Эти пациенты, преодолели последовательно все фазы течения хронической болезни (премедицинская, фаза ломки жизненного стереотипа, адаптации к болезни, фаза «капитуляции»), на данном этапе находятся на завершающей фазе, т.е. происходит формирование механизмов приспособления к жизни с заболеванием [11]. Премедицинская фаза длится до начала общения с врачом, пациент стоит перед решением вопроса об обращении за медицинской помощью. Фаза ломки жизненного стереотипа - пациент изолирован от работы, а часто и от семьи при госпитализации, он полон сомнений, тревог, нет уверенности в характере и прогнозе своего заболевания. Фаза адаптации к болезни - снижается чувство напряженности, больной уже приспособился к факту заболевания. Фаза «капитуляции»-больной примиряется с судьбой, понимает ограниченность медицины в полном излечении, он становится равнодушным и негативно угрюмым. Завершающей является фаза формирования компенсаторных механизмов приспособления к жизни [11].
Стартовое недопонимание важности соблюдения рекомендаций, недооценка опасности заболевания, вероятно, связаны с гораздо более высокой частотой прерывания терапии. Отношение к болезни, как к судьбе, отражает бездеятельность пациентов, неверие в возможную модификацию состояния.
Основным источником информации о заболевании по-прежнему является лечащий врач, со слов анкетируемых, они весьма активно задают вопросы об этиологии, течении, лечении, и возможных осложнениях заболевания и большая часть склоняются к мнению, что врачу необходимо советоваться по поводу назначаемого лечения. В тоже время пациенты отмечают, что не готовы слышать всю правду о диагнозе, они считают, что врачу следует самостоятельно определять объём информации, который будет воспринят безболезненно, и в вопросе, где описывается картина взаимоотношений, максимально способствующая повышению приверженности, пациенты выбирают вариант, в котором полностью перекладывают всю ответственность за процесс терапии на врача. Несмотря на то, что абсолютное большинство представляют потенциальную опасность заболевания для здоровья и жизни, из всего айсберга возможной информации на приверженность влияет лишь кратность приема препаратов. Получается, что номинально пациенты проявляют стремление быть активными и принимать участие в процессе терапии, но это стремление скорее формальное, в действительности больные пассивны, они стремятся переложить и ответственность, и право выбора исключительно на лечащего врача. Иными словами среди респондентов всё еще доминирует патерналистическая модель взаимоотношений с лечащим врачом, и хотя сами респонденты декларируют важность активной позиции, но занимать ее не желают. При этом для пациентов важно получать то, что они хотят, и подавляющая часть пациентов, которая была удовлетворена получаемым лечением в момент госпитализации, спустя полгода продолжают лечение. Здесь необходимо подчеркнуть то, что пациенты обозначают как удовлетворенность лечением - это очень комплексное понятие, включающее большое число и личных и медицинских и организационных характеристик [1,2,3,4], и только суммарная удовлетворенность всеми аспектами врачебной деятельности, в сочетании с личностным восприятием всего этого самим пациента может привести к формированию этой удовлетворенности и последующей приверженности к терапии. Прекратили приём препаратов практически все респонденты, указавшие, что частично удовлетворены получаемым лечением. Возможно, дело в нежелании быть до конца честными в данном ответе, пациенты постарались нивелировать негативное отношение к получаемому лечению, возможно из-за неверия в конфиденциальность анкетирования.
Из ответов, данных нашими респондентами, формируется «условный» образ пациента, не готового продолжать длительное лечение дома. Во-первых, это пациенты с фаталистическим настроем (болезнь - это «судьба»), утверждающие, что хотят знать про свою болезнь больше, но при этом знают недостаточно, и ничего не делают, для того, чтобы узнать больше, не осознавшие всю тяжесть своего заболевания, и считающие его не опасным (т.е. еще не прошедшие все фазы осознания заболевания [11]). Эти пациенты считают, что отношение врача к ним «плохое»: «равнодушное». Возможно, здесь мы видим как минимум две разные проблемы: с одной стороны, уже упомянутые психологические стадии осознания себя и болезни, а с другой стороны тип личности самого пациента и его в целом негативное восприятие окружающей действительности. Можно предположить, что с одной стороны - негативизм пациентов влиял на врачей, и они более «строго» относились к своим пациентам, а с другой - само восприятие пациентами врачей в этой ситуации и подталкивало их к использованию таких характеристик, как диктат и равнодушие, т.е. не исключено, что сам по себе негативный настрой на всю окружающую действительность также негативно влияет и на приверженность к терапии.
Заключение. Через полгода после выписки продолжает лекарственную терапию лишь 38% пациентов. Респонденты, которые изначально принимают важность постоянной лекарственной терапии и через полгода выполняют назначения. Наиболее привержены респонденты с сопутствующей патологией (стенокардия напряжения I–III ФК, перенесенное ОНМК, СД 2 типа), осознающие важность постоянного приёма лекарств. Отмечается нежелание пациентов брать на себя ответственность за процесс терапии и за состояние собственного здоровья (как среди продолжающих, так и среди прекративших). «Хорошие» отношения с врачом в сочетании с «возможностью» врача взять на себя ответственность приводят к продолжению терапии, а «плохие» взаимоотношения в сочетании с негативным настроем пациента на все – к прекращению терапии. Респонденты считают здоровье своей личной заботой, стремятся занять активную позицию, задают множество вопросов лечащему врачу об особенностях течения патологического процесса и лечения заболевания, но при первом удобном случае перекладывают всю ответственность за процесс терапии на врача, т.е. преобладает патерналистическая модель взаимоотношений.