Введение
Нарушения сердечного ритма у беременных являются распространённым состоянием, и по данным различных авторов, их частота колеблется от 20-40% [7]. Известно, что частые желудочковые экстрасистолы, ухудшая показатели гемодинамики, в совокупности с высокой адаптационной нагрузкой, которую испытывает система кровообращения при беременности, могут привести к негативным последствиям для здоровья не только женщины, но и плода.
Регулярность сердечного ритма в большой степени обусловлена влиянием вегетативной нервной системы (ВНС). На сегодняшний день анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) - это современная методология, технология исследования и оценки состояния регуляторных систем организма, в частности функционального состояния различных отделов вегетативной нервной системы [5]. Анализ ВСР заключается в количественной оценке длительности и выраженности спонтанных колебаний ритма сердца, обусловленных нейрогуморальными факторами [6]. С этой целью применяются методы временного и спектрального анализов.
Существуют немногочисленные работы, посвященные изучение ВСР у беременных, хотя перспективы широкого внедрения оценки его параметров могут быть связаны не только с регистрацией аритмий, но и с оценкой эффективности их лечения, а также прогнозом [4,9].
Из временных показателей были включены в работу: SDNN - стандартное отклонение всех интервалов NN за весь рассматриваемый период, он используется для оценки общей ВСР и особенно ее парасимпатической составляющей; HRVi - триангулярный индекс (общее число интервалов NN, деленное на высоту гистограммы всех интервалов NN), также используется для оценки общей ВСР; SDANN - стандартное отклонение средних значений интервалов NN (вычисленных за 5 минут при 24 - часовой записи электрокардиографии (ХМ-ЭКГ)), который применяется для оценки низкочастотных составляющих ВСР; rMSSD - квадратный корень из суммы квадратов разности величин последовательных пар нормальных интервалов NN, используется для оценки высокочастотных составляющих ВСР.
Спектральный анализ ВСР становится незаменимым методом исследования и диагностики при различных нарушениях ритма. Он позволяет определить максимальную общую мощность спектра, спектральные мощности высокочастотного (HF), низкочастотного (LF) и ультранизкочастотного компонентов (VLF), а также индекс LF/HF. По мнению многих исследователей, HF характеризует тонус парасимпатического, а LF, индекс LF/HF и VLF - симпатического отдела ВНС [2,5].
Цель исследования: изучение изменений показателей ВСР у женщин с частой желудочковой экстрасистолией время беременности и после родов.
Материалы и методы исследования
В исследование были включены 40 женщин с частой желудочковой экстрасистолией, находившихся на обследование и лечение в ГБУЗ РМ «Мордовский республиканский перинатальный центр». Возраст обследованных находился от 18 до 40 лет (средний возраст 31,7±5,3). Все женщины были поделены на 2 группы по 20 человек. В 1 группе проводились обследования в III триместре беременности, во 2 группе - в ранний послеродовый период. Критерием включения было наличие у беременной частой желудочковой экстрасистолии. Контрольную группу составили 20 здоровых беременных женщин, в возрасте от 18 до 40 лет (средний возраст 27,7±4,0) без нарушения ритма.
Исследование ВСР проводилось с помощью 24-часового ХМ-ЭКГ с использованием кардиорегистратора «Валента» (Россия). Пациентки в процессе обследования придерживались обычного распорядка дня, и отмечали в дневнике основные моменты. В работу включались временные и спектральные показатели ВСР: SDNN, HRVi, SDANN, rMSSD, HF, LF, VLF, LF/HF. Все полученные данные сравнивались с нормативными значениями [1] и обрабатывались методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента. Достоверными считались различия при p<0,05. Статистический анализ проводился с помощью программы Microsoft Office Access 2007, Microsoft Office Excel 2007.
Результаты и их обсуждение
При анализе временных показателей ВСР получены данные, свидетельствующие о снижении ВСР и усилению симпатических влияний на сердечную деятельность во время беременности, что отразилось в динамике показателей SDANN и SDNN в 1 и контрольной группах (табл.1, рис. 1).
Таблица 1. Показатели временного анализа вариабельности сердечного ритма у беременных с частой желудочковой экстрасистолией
Примечание: здесь и далее * - достоверность различий к контрольной группе (при p<0,05); # - достоверность различий между 1-й и 2-й группой (при p<0,05); жирный шрифт - достоверность различий в группах по отношению к норме (при p<0,05).
Уровень SDANN в 1 группе практически не отличим от контрольной группы, но снижен на 35,1% (p<0,05) по сравнению нормой. После родов этот показатель становится выше контроля на 11,1% и на 21,9% больше, чем в группе беременных (p<0,05), хотя и не достигает нормы. Показатель SDNN снижен в группе беременных с желудочковой экстрасистолией, повышаясь в послеродовом периоде. Так, SDNN во 2 группе достоверно выше на 15,2% относительно 1 группы и на 16,1% (p<0,05) контрольной группы, что отражает усиление парасимпатической регуляции сердечного ритма у родильниц.
При сравнении rMSSD в группах получено, что во 2 группе отмечается его повышение на 42,9% (p<0,05) относительно нормальных значений и на 27,3% по сравнение с 1 группой, что свидетельствует о возрастании парасимпатических влияний на ритм сердечной деятельности в послеродовом периоде (рис. 1).
Рис. 1. Некоторые показатели временного анализа вариабельности сердечного ритма в исследуемых группах.
Как известно, регуляция ритма сердца осуществляется вегетативной и центральной нервной системой, с помощью ряда гуморальных и рефлекторных воздействий [1]. Парасимпатическая и симпатическая нервные системы находятся в определенном взаимодействии. Беременность сопровождается существенным ростом гормонов, таких как эстрогены, прогестерон и окситоцин. Они действуют на образование, захват и распад норадреналина - основного медиатора симпатической нервной системы (СНС) [8]. Ряд авторов отмечает снижение ВСР при нормально протекающей беременности [3,4].
Данные спектрального анализа ВСР в исследуемых группах свидетельствуют о преобладании низкочастотных волн у беременных по сравнению с нормой, причем это касается как здоровых беременных, так и имеющих желудочковые экстрасистолы (табл. 2).
Таблица 2. Показатели спектрального анализа вариабельности сердечного ритма у беременных с частой желудочковой экстрасистолией
Показатель волн HF при беременности имеет тенденцию к снижению по сравнению с нормой, что обусловлено, вероятно, снижением вагусного компонента регуляции ВСР. В раннем послеродовом периоде, наоборот, активность HF - волн значительно возрастает относительно нормы на 65,7%, относительно контроля на 74,1% и относительно показателей в группе беременных с экстрасистолией на 73,4% (p<0,05).
Активность LF - волн (медленные волны первого порядка), отражающих активность симпатических центров продолговатого мозга, постепенно нарастает у беременных по сравнению с нормой, снижаясь в послеродовом периоде: на 18,9% относительно 1 группы и на 20,3% относительно контрольной группы (p<0,05) (рис.2).
Рис.2. Некоторые показатели спектрального анализа вариабельности сердечного ритма в исследуемых группах.
При оценке спектрального анализа ВСР было выявлено также повышение значений VLF во всех исследуемых группах относительно нормальных величин. В 1 группе уровень VLF всего на 17,3% меньше контрольной группы, но в 5,3 раза больше нормы, что свидетельствует большом вкладе изменений гормонального фона на ВСР в организме у беременных женщин. После родов уровень VLF - волн остается достоверно повышенным по отношению к контрольной группе (на 35,4%), показателям 1 группы (на 63,9%), но самая большая разница наблюдается с нормой: значение VLF превышает норму в 8,7 раз. Полученные данные говорят нам о чрезвычайно высокой активности центральных эрготропных и гуморально-метаболических механизмов регуляции сердечного ритма в раннем послеродовом периоде.
Таким образом, исследование ВСР позволяет оценить не только выраженность вегетативного дисбаланса в организме беременных и родильниц, но и установить вклад различных звеньев вегетативной и гуморальной регуляции в сердечную деятельность.
Выводы:
1) У женщин с частой желудочковой экстрасистолией во время беременности отмечается снижение вариабельность сердечного ритма, что обусловлено преобладанием симпатических влияний вегетативной нервной системы.
2) После родов активизируется влияние парасимпатических центров регуляции, приводящие к росту вариабельности сердечного ритма.
3) Во время беременности и в раннем послеродовом периоде у женщин с желудочковой экстрасистолией отмечается высокая активность гуморально-метаболических механизмов регуляции сердечной деятельности.