Актуальность. Острые эрозивно-язвенные поражения в желудке или двенадцатиперстной кишке (ДПК) представляют собой гетерогенную группу заболеваний, обусловленных многими причинами. Наиболее частой причиной их является язвенная болезнь. Помимо язвенной болезни острые эрозивно-язвенные процессы верхнего отдела желудочно-кишечного тракта могут осложнять течение заболеваний различного генеза и неотложных состояний, являясь мишенью постагрессивных реакций [1-4].
Вторичные гастродуоденальные язвы на фоне заболеваний сердечно-сосудистой системы представляют собой весьма актуальную и, в тоже время, недостаточно изученную проблему [1, 2, 5, 10].
В последние годы увеличилось количество больных с острыми изъязвлениями желудка и ДПК, увеличилась частота таких опасных для жизни осложнений как кровотечение из острых язв [6, 9-11].
Развитию эрозивного желудочно-кишечного кровотечения у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) часто способствует приём антиагрегантных или антикоагулянтных препаратов. По данным различных авторов, приём поддерживающих доз клопидогрела увеличивает риск желудочно-кишечных кровотечений в 1,1 раза, аспирина - в 1,8 раза, а комбинация этих двух препаратов - в 7,4 раза [12-15].
Трудность и несвоевременность диагностики осложнений состоит в бессимптомном течении (30-90%), в отсутствии типичной клинической картины (46-58%), преобладании симптомов основного заболевания (25-42%). В большинстве случаев диагноз эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК ставится при развитии желудочно-кишечного кровотечения [4, 6, 9].
В литературе нет единого мнения на патогенез гастродуоденальных изъязвлений. Следствием этого является и отсутствие единых принципов консервативной терапии, хотя, по данным литературы, основным методом лечения как острых, так и хронических гастродуоденальных язв остаётся снижение кислотности в просвете желудка и создание оптимальных условий для заживления язв [3, 5, 8, 9, 16].
Пути улучшения результатов лечения больных с симптоматическими эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной области и их осложнениями многие авторы видят в усовершенствовании способов местного лечения гастродуоденльных язв на фоне комплексной противоязвенной терапии [7, 8, 11].
Перспективным, на наш взгляд, является применение гранулированных сорбентов для эндоскопического лечения пептических язв, гастродуоденальных кровотечений [7, 11].
Приступая к собственным исследованиям, мы не обнаружили работ, касающихся использования биологически активных гранулированных сорбентов для профилактики гастродуоденальных кровотечений у больных с кардиологической патологией.
Отсутствие этих сведений и важность учёта их для разработки эффективной местной терапии эрозивно-язвенных поражений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, осложняющих течение основного заболевания у кардиологических больных, позволили сформулировать цели и задачи исследования.
Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных кардиологического профиля путём применения ранней диагностики симптоматических язв и эрозий и индивидуальных методов профилактики эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений.
Материалы и методы. В исследование были включены 44 больных, госпитализированных в кардиологические отделения №1 и №2 БУЗ ВО «ВГКБСМП №1» в связи с дестабилизацией ишемической болезни сердца (ИБС), у которых во время пребывания в стационаре были признаки эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК). Прогрессирующая стенокардия явилась причиной госпитализации 15 (34,1%) больных, 19 (43,2%) больных страдали сопутствующей гипертонической болезнью, 12 (27,3%) больных, помимо ИБС, страдали сопутствующей хронической патологией желудочно-кишечного тракта.
Критериями включения больных в исследование были: верифицированный диагноз ИБС с признаками симптоматических эрозий и язв желудка и ДПК, информированное согласие больного на применение в комплексном лечении способов местного лечения острых язв и эрозий желудка и ДПК, возраст от 18 до 85 лет. Критериями исключения из исследования явилось наличие у больного острого инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, наличие тяжёлых нарушений системы гемостаза.
В зависимости от характера эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной зоны больные распределились следующим образом: язвенная болезнь желудка и ДПК - 7 (15,9%) человек; острые эрозии желудка и ДПК - 2,8 (63,6%) человек; острые язвы желудка и ДПК - 9 (20,5%) человек.
Говоря о локализации эрозивно-язвенных процессов, следует отметить, что у 29 (65,9%) человек они располагались в желудке, у 15 (34,1%) - в двенадцатиперстной кишке. Размеры язвенных дефектов колебались от 0,3 см до 2,3 см в диаметре. Множественные эрозии и язвы в желудке или ДПК находились у 11 (25,0%) человек, сочетанное поражение желудка и ДПК наблюдались у 7 (15,9%) человек.
Среди больных было 26 мужчин и 18 женщин в возрасте от 22 до 85 лет.
В соответствии с задачами исследования все больные случайной выборкой были разделены на две группы: основную и группу сравнения.
В основную группу вошли 23 больных, средний возраст их составил 61,8±2,15 года. Больным основной группы наряду с лечением основного заболевания производилась профилактика гастродуоденального кровотечения путём включения в комплекс мероприятий методов ранней диагностики острых эрозий и язв гастродуоденальной зоны и лечебной внутрипросветной эндоскопии.
Всем больным основной группы уже на следующий день после поступления в стационар в рамках мультидисциплинарного подхода производили диагностическую фиброгастродуоденоскопию (ФГДС). Во время последней на выявленные острые эрозии и язвы местно наносили биологически активные гранулированные сорбенты нового поколения для предупреждения возможных осложнений (кровотечение, перфорация и др.)
При этом у больных с острыми эрозиями и гастродуоденальными язвами меньше 1,0 см в диаметре местное лечение проводили инсуффляциями на область дефекта гранулированного сорбента диовина (рац.предложение №1409). У больных с язвенными дефектами 1,0 см и более был использован способ лечения гастродуоденальных язв, предусматривающий комбинированную инсуффляцию двух сорбентов: вначале наносили с помощью инсуффлятора на дно язвенного дефекта диотевин 0,2 г, который обладает протеолитическим и антибактериальным действием, а затем на всю язву наносили диовин 0,4 г, наделённый антибактериальными и цитопротективными свойствами (патент РФ на изобретение №2532492). Лечение второй фазы язвенного процесса (после очищения язвы от некротических тканей и фибрина) проводили инсуффляциями одного диовина 0,3 г. Местное лечение эрозивно-язвенных дефектов осуществляли с интервалом 4-5 дней.
Для оценки результатов лечения была сформирована группа сравнения (21 больной), средний возраст их составил 59,5±3,2 года. В группе сравнения диагностическая фиброгастродуоденоскопия проводилась при появлении первых клинических симптомов, местное лечение острых эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны в группе сравнения не проводилось. В остальном больные основной и группы сравнения были сопоставимы по возрасту, полу, клиническим признакам, сопутствующим заболеваниям, локализации и размерам эрозивно-язвенных дефектов, продолжительности наблюдения.
При лечении больных основной и группы сравнения использовалась одинаковая медикаментозная терапия по стандартной схеме, соответствующая действующим в настоящее время стандартам оказания помощи больным с ишемической болезнью сердца. Из противоязвенной терапии больные обеих групп получали ингибиторы протонной помпы, антациды, антихеликобактерную терапию (по необходимости).
Основными критериями в оценке результатов лечения больных были клинические: динамическое эндоскопическое наблюдение за размерами эрозий и гастродуоденальных язв, характером язвенных дефектов, появлением признаков эрозивно-язвенного кровотечения, сроки заживления острых эрозий и гастродуоденальных язв, предотвращение хирургических осложнений (кровотечение, перфорация), проведение операций на высоте кровотечения, сроки пребывания в стационаре, летальность. Проводились цитологические исследования для выявления Helicobacter pylori в биоптатах эрозий и язв.
Статистическая обработка клинического материала проведена вариационно-статистическими методами. Достоверность различия ряда признаков определяли путём сравнения средних величин, используя t-критерий Стьюдента. Полученные результаты считали достоверными при р≤0,05. Использовали также стандартную вариационную обработку рядов с подсчётом значений арифметических величин (М) и ошибок средних (m), либо (SE). Статистическая обработка данных выполнена с использованием пакета прикладных программ «Statistica5,0» на персональном компьютере.
Результаты исследования и их обсуждение. В многопрофильном стационаре БУЗ ВО «ВГКБСМП №1» за период 2011-2013 г. проходили лечение 276 больных с терапевтической патологией различного генеза, у которых в период пребывания в стационаре были выявлены эрозивно-язвенные поражения верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.
В зависимости от характера поражения больные распределились следующим образом: острые эрозии - у 62,8% (172 человека); острые язвы желудка и ДПК - у 27,9% (77 человек); разрывно-геморрагический синдром (Меллори-Вейсса) - у 1,1% (3 человека); одновременное поражение желудка и ДПК - у 8,7% (24 человека).
По отделениям больные с эрозивно-язвенными поражениями распределились следующим образом: терапевтическое - 66 (23,9%) человек; пульмонологическое - 26 (9,4%) человек; неврологическое - 36 (13,1%) человек; кардиологическое - 148 (53,6%) человек.
По данным исследования выявлено, что у 8,3% (23 больных) острые повреждения гастродуоденальной слизистой оболочки осложнилась эрозивно-язвенными кровотечениями.
Доля больных каждого отделения с первыми признаками кровотечения была отмечена следующая: терапевтическое отделение - у 4 (6,1%); пульмонологическое отделение - у 2 (7,7%); неврологическое отделение - у 3 (8,3%); кардиологическое отделение - у 14 (9,5%).
Учитывая, что в многопрофильном стационаре вторичные поражения верхнего отдела пищеварительного тракта и эрозивно-язвенные кровотечения из них чаще встречаются в кардиологических отделениях, мы своё внимание остановили прежде всего на больных кардиологического профиля.
Проведённый далее анализ показал, что число кардиологических больных с острыми эрозивно-язвенными гастродуоденальными поражениями и кровотечениями из них растёт из года в год. Так, в 2011 году из 37 больных с ишемической болезнью сердца и эрозивно-язвенными процессами гастродуоденальной зоны у 3 (8,1%) человек было отмечено кровотечение. В 2012 году из 48 кардиологических больных с симптоматическими эрозиями и язвами у 4 (8,3%) были выявлены признаки геморрагии. В 2013 году число кардиологических больных (средний возраст составил 67,3±4,8 лет), у которых течение основного заболевания осложнилось развитием острого повреждения слизистой оболочки верхнего отдела пищеварительного тракта, увеличилось до 65 человек, т.е. в 1,8 раза, из них у 7 (9,8%) больных были признаки гастродуоденального кровотечения.
Проведённое ретроспективное исследование убедительно свидетельствует о важности проблемы, о необходимости направления усилий на повышение эффективности лечения основного заболевания, о совершенствовании методов профилактики кровотечений из симптоматических гастродуоденальных эрозий и язв.
Объектом исследования явился мультидисциплинарный подход к лечению больных с ишемической болезнью сердца путём создания лечебной программы, включающей в том числе разработки местного лечения симптоматических эрозий и язв желудка и ДПК с целью предупреждения геморрагических осложнений из них.
Работа основана на анализе результатов клинических наблюдений, обследования и лечения 44 больных с ишемической болезнью сердца, у которых течение основного заболевания осложнилось эрозивно-язвенными поражениями верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. 23 больных (основная группа) были подвергнуты лечению по разработанной методике с применением в том числе местного лечения острых эрозий и язв для предупреждения возможных осложнений. В группу сравнения вошли 21 больной, лечение которых проводилось с применением известных традиционных методов диагностики, профилактики и лечения без местной эндоскопической терапии.
При анализе полученных данных оказалось, что в основной группе больных значительно раньше наступала клиническая и эндоскопическая ремиссия заболевания. Своевременное проведение диагностической фиброгастродуоденоскопии в рамках мультидисциплинарного подхода дало возможность раннего выявления эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны, а осуществление предупредительной местной терапии гранулированными сорбентами способствовало предотвращению возможных осложнений (в частности, кровотечений). Клинические исследования в основной группе показали, что сразу после эндоскопической инсуффляции гранулированный сорбент, обладая выраженной способностью к набуханию в условиях температуры и влажности тканей тела, превращался в мягкий эластичный слой геля, покрывающий эрозивно-язвенную поверхность. Воздействие кислоты и ферментов пищеварительных соков желудка и двенадцатиперстной кишки на поверхность эрозий и язв прекращалось сразу после инсуффляции биологически активного гранулированного сорбента. На такое цитопротективное свойство гранулированных сорбентов указывают и другие авторы [7, 8, 11].
Срок отторжения гидрогелевого слоя от поверхности эрозии и язвы составлял 4-5 дней. Это происходило постепенно по мере эпителизации эрозивно-язвенной поверхности и воздействия пищеварительных масс полости желудка или двенадцатиперстной кишки на эластичную поверхность гелевого слоя. Такой пролонгированный срок пребывания гидрогелевого слоя на язвенной поверхности и его свойства (поглощающая способность, мягкая эластичная поверхность) создавали предпосылки не только к длительному выполнению гелевым слоем защитной и изолирующей функции от раздражающего воздействия пищеварительных соков и пищевых масс, но и активизировали репаративные процессы в дефектах, что предотвращало осложнения из эрозий и острых язв. Всё это приводило к быстрому снятию воспалительных явлений и ускорению процессов заживления.
Сравнительная эффективность лечения больных основной группы и группы сравнения показали, что в основной группе (23 человека) болевой гастральный синдром исчезал у всех больных в течении первых суток после начала местного лечения гранулированными сорбентами. Заживление острых дефектов желудка и ДПК происходило в основной группе быстро и качественно без образования рубца. Ни у одного больного основной группы не было отмечено появления кровотечения или другого хирургического осложнения, никому не понадобилось оперативное лечение, никто в основной группе не умер. Срок пребывания больных в этой группе составил 8,45±0,33 койко-дня (р≤0,05).
В группе сравнения (21 человек) болевой синдром, связанный с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны, сохранялся на 7-10 сутки вплоть до выписки из стационара. Заживление гастродуоденальных язв в группе сравнения отмечалось в более поздние сроки и происходило в большинстве случаев путём образования рубца. В группе сравнения было отмечено два осложнения (9,8%) в виде гастродуоденального кровотечения: у больной М., 77 лет, с аррозированным сосудом желудка удалось остановить кровотечение эндоскопическим способом, другой больной К., 71 года, с множественными язвами желудка был прооперирован на высоте кровотечения (4,8%) и умер в послеоперационном периоде (4,8%). Средний срок пребывания в стационаре больных группы сравнения составил 11,93±0,698 койко-дня (р≤0,05).
Выводы:
- Больные старше 60 лет с ишемической болезнью сердца входят в группу риска по развитию острых эрозий и язв гастродуоденальной зоны. Только за последние три года число кардиологических больных многопрофильного стационара, у которых течение основного заболевания осложнилось развитием острых поражений слизистой оболочки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, увеличилось в 1,8 раза. Именно симптоматические гастродуоденальные эрозии и язвы явились основной причиной, обуславливающей возникновение геморрагий у этой категории больных (9,8% в 2013г).
- Применение предложенного способа местного лечения острых гастродуоденальных язв путём инсуффляции гранулированного сорбента и комбинации диотевина с диовином приводит к стиханию болевого синдрома, к сокращению сроков заживления эрозивно-язвенных дефектов, что, в конечном итоге, сокращает пребывание в стационаре в 1,4 раза.
- Лечебная программа комплексной терапии больных с ИБС, включающая в рамках мультидисциплинарного подхода своевременную диагностику эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК, профилактическое местное лечение симптоматических эрозий и гастродуоденальных язв инсуффляциями биологически активных гранулированных сорбентов многонаправленного действия, применение ингибиторов протонной помпы, антацидов, антихеликобактерную терапию, позволяет снизить частоту возникновения гастродуоденального кровотечения на 9,8%, сократить потребность в хирургическом лечении и уменьшить послеоперационную летальность на 4,8%.