Одной из важных задач, стоящих перед системой здравоохранения в настоящее время, является мониторинг здоровья, т.е. исследование состояния здоровья на протяжении длительного периода времени. Это позволяет корректировать программу укрепления здоровья, оценивать результаты, изучать влияние на здоровье человеческой популяции изменение экологической, экономической обстановки, условий и образа существования. Исследование функциональных резервов организма, в качестве оценки уровня и динамики состояния здоровья, представляется целесообразным и даже необходимым [1,6]. Применение диагностики ФРО наиболее востребовано при оказании медицинской помощи на этапах медицинской реабилитации и восстановительного лечения, в том числе на санаторно-курортном этапе [11].
Современная технология медицинской реабилитации реализуется как функциональная система, работа которой направлена на достижение конечного результата (улучшение состояния здоровья пациента). В свою очередь, результат, благодаря принципу обратной связи, выступает в качестве ведущего фактора, влияющего на организацию работы системы. Оценка результатов лечения играет, таким образом, системообразующую роль и направлена на оптимизацию процесса с целью повышения его эффективности [3, 8].
Врач должен оценить результат лечения каждого пациента, но, к сожалению, на практике эта оценка часто осуществляется формально, на основании только динамики самочувствия больного и со значительной долей субъективизма. С точки зрения доказательной медицины необходимы объективные, желательно, количественные критерии оценки [4].
Оценка эффекта лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС) на реабилитационном этапе затруднена в связи с тем, что клиническая симптоматика и отклонения инструментально-лабораторных данных на этом этапе, как правило, минимальны. К тому же использование с этой целью информативных, но трудоемких и дорогостоящих методов диагностики (проба с физической нагрузкой, холтеровское мониторирование ЭКГ) на реабилитационном этапе далеко не всегда представляется возможным [2, 8].
Ранее было показано, что повышение функциональных резервов организма (ФРО) может служить одним из критериев эффективности реабилитационного лечения, в том числе и у больных ИБС. Методологически это обосновано тем, что восстановление ФРО, сниженных в результате воздействия неблагоприятных факторов среды и/или вследствие болезни, рассматривается сегодня как приоритетная задача медицинской реабилитации [1, 6-8].
Учитывая значение гиперхолестеринемии как одного их основных факторов риска развития и прогрессирования ИБС, в число критериев эффективности лечения целесообразно включить снижение уровня холестерина крови.
Современным требованиям к оценке результатов лечения отвечает методология, в основу которой положена интеграция нозологического и адаптационного подходов к оценке индивидуального здоровья [9]. Такой подход может быть реализован путем оценки динамических изменений трёх составляющих: 1) клинических проявлений заболевания, 2) данных традиционной инструментальной диагностики и 3) состояния ФРО [6].
Цель исследования: разработка и обоснование метода комплексной оценки результатов реабилитационного лечения больных ИБС, основанного на анализе динамики клинической симптоматики, данных традиционной диагностики и показателей ФРО.
Материал и методы. Обследовано 54 больных (мужчин - 33, женщин - 21), поступивших на реабилитационное лечение в клинический санаторий «Приокские дали» ООО «Газпром трансгаз Москва» с установленным диагнозом ИБС, стенокардии напряжения 1-2 функционального класса. 45 человек (83,3%) имели сопутствующую гипертоническую болезнь. Возраст пациентов составлял от 46 до 78 лет, в среднем 60,6±1,1 лет.
Все больные прошли 14-дневный курс в соответствии с отраслевым стандартом реабилитационного лечения больных ИБС, индивидуально адаптированным к каждому конкретному пациенту с учётом клинико-функциональных особенностей заболевания, сопутствующей патологии и возраста [3, 10].
Базовая лечебная программа включала: диетотерапию со сниженным потреблением поваренной соли и добавлением продуктов, богатых калием и содержащих полиненасыщенные жирные кислоты; лечебную физкультуру в зале и в бассейне в тонизирующем режиме, фитотерапию («сердечный» сбор, гипотензивный чай), массаж воротниковой зоны, гальванизацию воротниковой зоны или области сердца, ароматерапию седативными эфирными маслами с элементами психотерапии. Медикаментозная терапия проводилась с минимальной коррекцией (у небольшой части пациентов) ранее подобранных препаратов и дозировок.
Дважды (до и после курса лечения) больным проведено обследование, включавшее:
- Осмотр терапевта с количественной оценкой субъективной симптоматики. В этой оценке учитывались следующие жалобы пациента: а) боли в грудной клетке; б) сердцебиение, перебои в работе сердца; в) одышка. Выраженность каждого из перечисленных симптомов оценивалась в баллах следующим образом: отсутствие - 0, незначительная (слабая) - 1, умеренная (средняя) - 2, значительная (сильная) - 3.
- ЭКГ в 12 общепринятых отведениях.
- Холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ), выполнялось с помощью системы «Икар».
- Проба с дозированной физической нагрузкой - тредмил-тест (ТТ). Проводилась на системе Ergomile фирмы Esaote Biomedica. Проведена 13 больным. Для количественной оценки толерантности к нагрузке определялось максимальное потребление кислорода (МПК) по R. Shephard.
- Определение содержания холестерина в крови.
- Исследование ФРО на программно-аппаратном комплексе «Интегральный показатель здоровья» [5, 6]. Включало комплекс тестов, позволяющих количественно оценить состояние систем адаптации и вегетативный гомеостаз (вариационная кардиоинтервалометрия по Р.М. Баевскому), физические возможности (методика Г.Л. Апанасенко), функциональную способность центральной нервной системы (ЦНС) (тест зрительно-моторной реакции по Т.Д. Лоскутовой) и психоэмоциональный статус (цветометрический тест Люшера и тест самооценки САН). Анализировались следующие основные параметры ФРО:
1) показатель активности регуляторных систем (ПАРС). Измеряется в баллах в диапазоне от 0 до 9. Чем меньше величина ПАРС, тем меньше напряжение регуляторных систем в покое и, соответственно, больше адаптационная способность организма. Нормальный уровень адаптации - от 0 до 2 баллов.
2) индекс напряжения (ИН). Отражает состояние вегетативной нервной системы. Измеряется в условных единицах. Нормальные значения ИН - от 50 до 150 ед., отклонение в большую сторону расценивается как симпатикотония, в меньшую - как ваготония.
3) уровень физических возможностей (УФВ). Оценивается в баллах в диапазоне от 0 до 21. Сниженным считается УФВ менее 10 баллов.
4) функциональные резервы центральной нервной системы (ФРЦНС). Измеряется в процентах от максимально возможного уровня. Значения менее 50% расцениваются как сниженные.
5) психологический компонент (ПК) функциональных резервов. Единицы измерения и интерпретация такие же, как у предыдущего показателя.
6) интегральный показатель функциональных резервов (ИПФР). Вычисляется по специальным формулам с учётом результатов всех перечисленных выше тестов. Измеряется в процентах от максимально возможного уровня. Значения ИПФР менее 50% расцениваются как снижение общих функциональных резервов.
Статистическая обработка проводилась с помощью средств элек-тронной таблицы Microsoft Excel 2007. Достоверность различий оценивалась по критерию Стьюдента.
Результаты и обсуждение. При первичном обследовании (при по-ступлении в санаторий) все больные предъявляли жалобы. Периодические боли в грудной клетке отмечали 50 (92,6%) пациентов; одышку - 47 (87,0%); сердцебиение, перебои в работе сердца - 41 (75,9%). Степень выраженности отдельных симптомов была не более умеренной (до 2 баллов). Общее количество баллов по жалобам составляло у разных пациентов от 1 до 6 (из 9 максимально возможных). После лечения у 23 (42,6%) больных жалобы исчезли. У 29 (53,7%) их выраженность уменьшилась, но у 6 (11,1%) это изменение было незначительным (сумма баллов уменьшилась на лишь 1). В 2 случаях (3,7%) динамики симптомов не отмечалось. Сумма баллов у отдельных пациентов составила от 0 до 3. В среднем сумма баллов по жалобам уменьшилась на фоне лечения с 3,24±0,12 до 1,47±0,08 (р<0,01).
На ЭКГ патологические изменения были обнаружены у 46 (85,2%) больных: в порядке убывания частоты встречаемости - признаки увеличения левого предсердия, неспецифические изменения процессов реполяризации, признаки гипертрофии левого желудочка, нарушения внутрижелудочковой проводимости, желудочковые и наджелудочковые экстрасистолы, атриовентрикулярная блокада 1 степени. При повторном ЭКГ исследовании (после лечения) у 47 (87,0%) пациентов существенной динамики не было. Положительная динамика отмечалась у 7 (13,0%) больных: улучшение процессов реполяризации - у 4 из 17 больных с исходными изменениями, исчезновение экстрасистол - у 3 из 5. Отрицательная динамика (появление экстрасистол) имела место в одном случае.
При первичном ХМ эпизоды транзиторной ишемии миокарда отмечались у 20 (37,0%) больных. Частые наджелудочковые и/или желудочковые экстрасистолы (30 в час и более) были зарегистрированы у 26 человек (48,1%), редкие короткие пароксизмы наджелудочковой тахикардии - у 35 (64,8%), редкие короткие пароксизмы желудочковой тахикардии - у 3 (5,6%). Повторное ХМ показало, что у 10 больных (50,0% пациентов с исходными эпизодами ишемии) они либо исчезли, либо их количество существенно (более чем в 2 раза) уменьшилось. У 16 (34,0%) из 47 больных с исходными значимыми нарушениями ритма количество аритмических событий сократилось более чем в 2 раза. В 4 случаях (7,4%) отмечено появление значимых аритмий или увеличение их количества по сравнению с первичным исследованием. Среднее число эпизодов ишемии миокарда на суточной ЭКГ уменьшилось с 11,9±2,0 до 7,2±1,6, среднее число аритмических событий - с 713±141 до 485±119, однако эти изменения оказались статистически незначимыми (р>0,05).
ТТ был проведен 25 больным (46,3%), у остальных имелись противопоказания к субмаксимальной нагрузочной пробе. Положительная проба (ишемическая реакция на физическую нагрузку) выявлена у 15 (57,7%) из них. После лечения им был проведен контрольный ТТ. По его результатам положительная динамика имела место у 6 (40%) пациентов: в 1 случае ишемической реакции на нагрузку выявлено не было, в 5 случаях отмечено увеличение толерантности к нагрузке по сравнению с первым исследованием.
Гиперхолестеринемия (более 5,2 Ммоль/л) исходно имела место у 40 (74,1%) больных. После лечения у 31 (77,5%) из них уровень холестерина крови снизился на 0,20 Ммоль/л и более. В двух случаях отмечена отрицательная динамика. В среднем содержание холестерина достоверно снизилось на фоне лечения с 5,66±0,14 до 5,07±0,11 Ммоль/л (р<0,01).
При первичном исследовании ФРО сниженный уровень ИПФР (ме-нее 50%) определялся у 40 (74,1%) пациентов. По результатам повторного исследования после лечения значимый прирост ИПФР (на 5% и более) наблюдался у 42 человек (77,8%), без существенных изменений - у 7 (13,0%), снижение на 5% и более - у 5 (9,3%). Число больных со сниженным уровнем ИПФР сократилось более чем в два раза - до 17 (31,5%). Средняя величина ИПФР увеличилась с 38,1±1,7 до 51,9±1,3 (р<0,01).
Резюмируя полученные данные, можно отметить следующее. У подавляющего большинства больных на фоне реабилитационного лечения наблюдался регресс субъективной клинической симптоматики. Традиционные методы функциональной диагностики (ЭКГ, ХМ, нагрузочное тестирование) предоставляют объективную информацию для оценки результатов лечения больных ИБС, но в тоже время имеют существенные ограничения. Так, динамика рутинной ЭКГ наблюдалась достаточно редко - у 13% пациентов. Данные ХМ могли служить основанием для оценки результатов лечения только примерно у половины больных, у которых исходно имели место ишемические изменения (37%) и/или значимые нарушения ритма (48%). Следует также отметить, что в целом на фоне лечения динамика количества эпизодов ишемии миокарда и аритмических событий была выражена слабо. Нагрузочный тест большинству больных был противопоказан, а у тех, которым он был выполнен, ишемическая реакция на физическую нагрузку выявлялась далеко не всегда (в 58% случаев). Поэтому, лишь у 28% больных повторная проба с нагрузкой могла быть применена для оценки эффективности лечения. Тот факт, что у значительной части больных исходно отсутствовали признаки ишемии миокарда по данным ХМ и ТТ, можно объяснить тем, что исследования проводились как правило на фоне антиангинальной терапии, а также относительно невысокой чувствительностью методов.
Ограниченные возможности обычных инструментальных методов диагностики создают дефицит объективных критериев оценки результатов лечения. Восполнить этот дефицит помогает исследование ФРО, которое было использовано у всех пациентов и в большинстве случаев показало отчетливую положительную динамику на фоне лечения.
Сопоставление динамики клинических симптомов, данных традиционной диагностики и ФРО у конкретного больного показало, что у большинства (61%) пациентов улучшение одних показателей сочеталось с отсутствием динамики или даже ухудшением других. Данный факт можно рассматривать как ещё один аргумент в пользу оценки результатов лечения не по какому-либо одному критерию, а учитывая всё многообразие изменений.
Основываясь на указанном выше методологическом подходе, результатах настоящего исследования, практическом опыте и изучении литературы по данному вопросу, нами разработан следующий алгоритм комплексной оценки эффективности реабилитационного лечения больных ИБС:
- Оценка динамики клинической симптоматики.
1.1. Вычисляется разность между суммой баллов по жалобам до лечения и после лечения.
1.2. Полученная величина оценивается следующим образом: ≥4: 2 балла, 2-3: 1 балл, 0-1: 0 баллов, <0: 1 балл.
- Оценка динамики данных традиционной инструментально-лабораторной диагностики.
2.1. Из числа методов, показавших положительную динамику, вычитается число методов, показавших отрицательную динамику.
2.2. Если положительная динамика отмечена по результатам ХМ или нагрузочного теста, то к полученной в п. 2.1 разности прибавляется 1 (при отрицательной динамике - из неё вычитается 1).
2.3. Полученная величина оценивается следующим образом: ≥4: 2 балла, 1-3: 1 балл, 0: 0 баллов, <0: 1 балл.
- Оценка динамики ФРО.
3.1. Вычисляется разность между значениями ИПФР после лечения и до лечения.
3.2. Полученная величина оценивается следующим образом: ≥20: 2 балла, 5-19: 1 балл, от -4 до 4: 0 баллов, ≤-5: -1 балл.
- Итоговая оценка: вычисляется сумма баллов по пунктам 1.2, 2.3, 3.2, которая служит количественным показателем эффективности лечения и оценивается следующим образом: ≥4 - значительное улучшение, 1-3 - улучшение, 0 - без существенных перемен, ≤-1 - ухудшение.
Несмотря на кажущуюся громоздкость, алгоритм достаточно прост в практическом использовании и позволяет выдать обоснованное заключение о результате лечения больного без существенных дополнительных затрат времени. Важно и то, что метод позволяет получить не только качественную, но и количественную характеристику эффективности лечения.
С помощью представленного алгоритма были определены результаты реабилитационного лечения в исследуемой группе больных ИБС. Значительное улучшение констатировано у 11 (20,4%) пациентов, улучшение - у 38 (70,4%), отсутствие существенных перемен - у 4 (7,4%), ухудшение - у 1 (1,9%). Средняя итоговая сумма баллов (показатель эффективности лечения) - 2,81±0,13.
Выводы. В комплексной оценке результатов реабилитационного лечения больных ИБС, наряду с анализом динамики клинической симптоматики, целесообразно использовать объективные критерии: данные традиционной инструментальной диагностики и исследования функциональных резервов организма.
У обследованной категории больных, а именно пациентов с ишемической болезнью сердца, стенокардией напряжения I - II функционального класса, наблюдаются низкие показатели параметров общих функциональных резервов организма, и заметный их прирост после курса реабилитационного лечения в условиях санатория.
Представленный алгоритм комплексной оценки результатов реабилитационного лечения больных ИБС позволяет интегрировать изменения различных клинико-функциональных параметров, повысить степень объективности этой оценки и определить количественный показатель эффективности лечения.