Актуальность исследования. Контраст-индуцированная нефропатия (КИН) является довольно частым осложнением чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) у пациентов с острым коронарным синдромом. Вероятность развития данного острого повреждения почек (ОПП) варьирует в пределах от 2% у больных с исходно нормальной функцией почек до 20 - 30% при отмечавшемся ранее повышении уровня креатинина более 177 ммоль/л [1].
Следует отметить, что КИН занимает третье место среди причин развития острой почечной недостаточности в период госпитализации пациента [2]. Тем не менее, необходимо помнить, что увеличение уровня креатинина выявляется у 8-35% госпитализированных пациентов и в отсутствие контрастного исследования [3, 4].
Проведенные исследования позволили выделить ряд факторов риска развития острого повреждения почек после ЧКВ. К ним относят и характер преморбидного фона - возраст [5, 6], в особенности - более 75 лет [1], анемию [1, 7-9], сахарный диабет [1], хроническую болезнь почек [6, 10] с повышением уровня креатинина сыворотки крови более 1,5 мг/дл или рСКФ (расчетная скорость клубочковой фильтрации) <60 мл/мин/1,73м2 [1], наличие в анамнезе хронической сердечной недостаточности (ХСН) на уровне III - IV ф. кл. (функционального класса) по NYHA (New York Heart Association) [1], и особенности течения заболевания и проведения инвазивной процедуры - артериальную гипотензию с уровнем систолического АД (артериального давления) менее 80 мм. рт. ст. на фоне проводимой инотропной поддержки как минимум в течение часа [1], необходимость проведения внутриаортальной баллонной контрпульсации [1, 5], локализацию очагового повреждения миокарда [11], степень снижения глобальной сократимости миокарда [11] (снижение ФВ ЛЖ (фракции выброса левого желудочка) на 1% было ассоциировано с повышением риска развития КИН на 10% [12]), время до реперфузии миокарда [11] (более 6 ч [5]), объем использованного контрастного препарата [1, 13]. Помимо выше указанного, отмечено, что на развитие КИН может влиять применение таких лекарственных препаратов, как блокаторы ренин-ангиотензиновой системы [3, 4, 14]. Тем не менее, вклад этих факторов в развитие ОПП у пациентов старческого возраста изучен в значительно меньшей степени.
Проведенные исследования показали негативное влияние КИН на дальнейшее течение острой коронарной патологии. Так, при ее развитии уровень госпитальной летальности увеличивается более чем в 5 раз [1, 13, 15-24], а через 1 и 5 лет ее уровень выше, чем у пациентов без нарушения азотистого обмена, в 4 раза [6, 18, 25, 26].
Несмотря на значительный интерес к проблеме острого повреждения почек после ЧКВ при остром коронарном синдроме (ОКС), большая часть работ не детализирует аспекты развития КИН и ее прогностическое значение у больных старческого возраста.
Целью настоящего исследования являлось изучение факторов риска развития контраст-индуцированной нефропатии и ее прогностического значения после проведения ангиопластики и стентирования венечных артерий у пациентов старческого возраста с острым коронарным синдромом.
Материал и методы исследования. В исследование включены 200 пациентов в возрасте от 75 до 90 лет (Средний возраст пациентов составил 79,24±3,79 лет), госпитализированных в СПб ГБУЗ Городская больница №26 в связи с развитием ОКС.
В изучаемой группе женщины значительно превалировали над мужчинами. Так, доля женщин составила 63% (n=126), мужчин 37% (n=74). Средняя длительность ИБС к моменту госпитализации составила 7,71±5,55 лет. При этом следует отметить, что у 15 пациентов (n=30) заболевание дебютировало с развития ОКС, острого инфаркта миокарда (ОИМ), послуживших причиной настояшей госпитализации. Причиной госпитализации в 60% случаев (n=120) явилось развитие ОКС с элевацией сегмента ST ЭКГ, у 40% (n=80) ОКС без элевации сегмента ST ЭКГ.
Среднее время от момента появления клинических симптомов заболевания до госпитализации в стационар составило 36,08±54,1 ч, среди пациентов с ОКС с элевацией сегмента ST данный показатель был значимо ниже - 10,64±7,69 ч. Такая поздняя обращаемость пациентов за медицинской помощью во многом обусловливала как и тяжесть течения заболевания, так и снижала эффективность проводимой реваскуляризации миокарда.
Явления ХСН до госпитализации отмечались у 99,5% пациентов, при этом в 17,1% случаев регистрировалась бивентрикулярная ХСН. У 4%, 59%, 36% и 1% пациентов ХСН соответствовала 1, 2, 3 и 4 ф. кл. соответственно. При этом интересен тот факт, что лишь у небольшой части пациентов на догоспитальном этапе отмечалось инвалидизирующее поражение миокарда (дилатация левого желудочка (ЛЖ), формирование аневризмы ЛЖ, выраженное снижение глобальной сократимости миокарда). Так, по данным эхокардиографии у 7% (n=14) пациентов выявлялась дилатация ЛЖ, у 3% (n=6) формирование аневризмы ЛЖ, а нарушение глобальной сократимости миокарда со снижением его фракции выброса (ФВ (S)) в диапазоне 30 - 40% отмечалось только в 3 случаях (1,5%).
Все больные были обследованы комплексно с помощью стандартизированных методов (общеклинические методы, липидограмма, эхокардиография, суточное мониторирование ЭКГ, коронарная ангиография (КАГ), тест шестиминутной ходьбы). Селективная КАГ выполнялась по стандартной методике в условиях рентгеноперационной GE Innova 3100. В качестве рентгеноконтрастного вещества использовался неионный низкоосмолярный (661 мОсм/кг) препарат. Объем реваскуляризации миокарда определялся характером поражения венечных артерий и тяжестью состояния пациента и осуществлялся согласно рекомендациям Российского кардиологического общества, Порядкам и стандартам оказания медицинской помощи, установленными Минздравом РФ. Динамическое наблюдение за пациентом осуществлялось в ходе госпитализации, через 3, 6 и 12 месяцев от момента проведения ЧКВ.
Для диагностики КИН использовалась международная система классификации ОПП (KDIGO - Kidney Disease Improving Global Outcomes). КИН диагностировали при наличии одного из следующих критериев: повышение креатинина сыворотки (SCr) на ≥26,5 мкмоль/л от исходного уровня в течение 48 часов либо повышение SCr в 1,5 раза по сравнению с известным исходным уровнем в течение недели до исследования. Если значения SCr в течение недели до исследования не были известны, то использовалось наименьшее его значение в течение 3 месяцев.
В зависимости от развития у пациентов КИН пациенты были разделены на 2 группы: 1 группа (n=29) - больные, у которых развилась КИН, 2 группа (n=171) - пациенты без нарушения функции почек.
Обработка данных выполнялась при помощи пакета программ Statistica 6.0 (StatSoft, США). Для оценки межгрупповых различий признаков, имеющих непрерывное распределение, применяли t-критерий Стьюдента, при сравнении частотных величин - точный критерий Фишера. Достоверность различий между долями оценивалась с помощью метода углового преобразования Фишера. Различия между сравниваемыми признаками считались достоверными при уровне значимости р<0,05.
Результаты и обсуждение. Среди наблюдавшихся нами пациентов ОПП развилось у 29 человек (14,5%), что говорит о весьма высокой частоте поражения почек у пациентов старческого возраста. При этом у пациентов, не умерших в течение первых 24 ч от момента госпитализации (n=22) течение КИН проявлялось преходящим бессимптомным повышением SCr в течение 24 - 48 часов после внутрисосудистого введения йодсодержащего рентгеноконтрастного препарата (РКП), которое достигало максимума через 3 - 5 дней с последующим возвращением к исходному уровню через 7 - 10 дней; лишь у 2 пациентов повышение SCr сохранялось в течение 3 недель. Следует отметить, что ни одному из больных не потребовалось проведение гемодиализа.
При анализе факторов, ассоциированных с развитием КИН, нами было выявлено детерминирующее влияние на ее формирование возраста (rs=+0,748; р<0,05), времени от начала симптомов заболевания до реперфузии миокарда у пациентов с ОКС с элевацией сегмента ST (rs=+0,834; р<0,05), ФВ ЛЖ (rs=-0,713; р<0,05), тяжести острой сердечной недостаточности (rs=+0,632; р<0,05), наличие анемии (rs=+0,514; р<0,05) и хронической болезнь почек в анамнезе (rs=+0,487; р<0,05).
Частота развития КИН в возрасте 75 - 80, 80 - 85 и 85 - 90 лет отражена на рис. 1.
Рис. 1. Частота развития КИН у пациентов старческого возраста.
Видно, что с увеличением возраста выше была и частота развития ОПП. При этом, по сравнению с группой 75 - 80 лет, частота КИН в 80 - 85 и 85 - 90 лет была больше в 3,4 и 4,3 раза соответственно. Таким образом, возраст достоверно влиял на риск развития ОПП (р<0,05).
При анализе влияния длительности от момента появления первых симптомов заболевания до выполнения реваскуляризации миокарда на частоту развития КИН, нами была выявлена значимость данного параметра только для пациентов с ОКС с элевацией сегмента ST ЭКГ. Следует отметить, что ключевое значение у таких пациентов играло увеличение времени до реперфузии миокарда более чем на 6 ч (рис. 2).
Рис. 2. Частота развития КИН у пациентов с ОКС с элевацией сегмента ST в зависимости от времени до реперфузии миокарда.
Видно, что в том случае, если время от появления первых симптомов заболевания до проведения реперфузии миокарда превышает 6 ч, частота КИН увеличивается в 4,3 раза.
Еще одним из факторов, влияющих на вероятность развития ОПП, является выраженность острой сердечной недостаточности (ОССН) на момент поступления пациента в стационар. Так, ОССН Ι, ΙΙ, ΙΙΙ и ΙV класса по Killip развилась у 59%, 31,5%, 4,5% и 5% больных. При этом частота развития КИН увеличивалась с нарастанием класса ОССН (рис. 3).
Рис. 3. Частота развития КИН с учетом выраженности ОССН.
Видно, что частота развития КИН у пациентов с IV, III, II кл. ОССН выше, чем при ОССН I кл. в 10, 9 и 3 раза соответственно.
Так же высок в развитие ОПП у пациентов старческого возраста оказался вклад степени нарушения глобальной сократимости миокарда при поступлении в стационар (рис. 4).
Рис. 4. Частота развития КИН у пациентов с различным уровнем глобальной сократимости миокарда при поступлении в стационар.
Таким образом, видно, что чем ниже глобальная сократимость миокарда ЛЖ, тем выше вероятность развития КИН. Интересен тот факт, что у пациентов с менее выраженным снижением ФВ ЛЖ отмечается большее влияние КИН на вероятность наступления летального исхода, тогда, как у пациентов с ФВ ЛЖ менее 40% частота встречаемости КИН среди умерших и живых пациентов была сопоставима. Так, среди умерших и живых пациентов с ФВ ЛЖ 45 - 55% частота КИН составила 0% и 3,6% (р>0,05), с ФВ ЛЖ 40 - 45% - 42,9% и 10% (р=0,04), с ФВ ЛЖ 30 - 40% - 37,5% и 28,6% (р>0,05), с ФВ ЛЖ менее 30% - 100% и 100% соответственно (р>0,05).
Данный эффект ОССН и снижения глобальной сократимости миокарда на развитие ОПП закономерен, поскольку резкое снижение сердечного выброса приводит к значимому уменьшению перфузии почек, зачастую усугубляющемуся тахи- и брадиаритмиями, развивающимися на фоне ОКС. Отмечающаяся в течение короткого времени гипоперфузия почек, приводит к развитию преренальной почечной недостаточности, характеризующейся обратимым нарушением функции почек без формирования их структурного повреждения, что, конечно, повышает риск развития КИН.
Еще одним факторов, наличие которого было ассоциировано с более высоким риском развития КИН, является анемия. Так, у пациентов с анемией (n=16), частота развития ОПП составила 62,5%, тогда как у лиц с неизмененным уровнем гемоглобина (n=184) - 10,3% (р<0,05). Данное явление обусловлено тем, что гемическая гипоксия в значительной мере усугубляет последствия гипоперфузии почек, обусловленной нарушением глобальной сократимости миокарда.
Хроническая болезнь почек также является одним из факторов, детерминирующих развитие КИН. В случае наличия ее в анамнезе частота развития ОПП увеличивается в 4,7 раз - 46,2% у пациентов с ХБП против 9,8% у лиц с сохраненной функцией почек на догоспитальном этапе.
Важным аспектом, отражающим влияние нефропатии на прогноз заболевания, является выживаемость пациентов в краткосрочном и отдаленном периоде. Результаты анализа данного параметра представлены на рис. 5.
Рис. 5. Выживаемость пациентов старческого возраста в краткосрочном и отдаленном периоде с учетом развития КИН.
Видно, что развитие КИН оказывает достоверное влияние на выживаемость пациентов с первых часов течения заболевания. Так, уже в первые сутки наблюдения разница в величине данного параметра между пациентами 1 и 2 групп достигала 22,3% (р<0,0001), к 9-му дню - 29,3% (р<0,0001), к 1 месяцу - 33,4% (р<0,0001); в более поздние сроки наблюдения значимого нарастания разницы в выживаемости между больными двух групп не отмечалось, что говорит о большем влиянии развития ОПП на краткосрочный прогноз.
Заключение. Острое повреждение почек у больных старческого возраста с ОКС после выполнения чрескожного коронарного вмешательства - комплексный феномен, развитие которого обусловлено влиянием преморбидного фона, особенностей течения заболевания и реваскуляризации миокарда. Высокая прогностическая значимость данного кардиоренального синдрома, обусловливает необходимость пристального внимания к оценке риска развития данного тяжелого осложнения инвазивной процедуры и разработке мер, направленных на профилактику КИН.