Больные клапанной болезнью сердца (КлБС) составляют весьма значительную часть среди пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы и число их неуклонно растет, составляя 20-25% всех случаев кардиологических заболеваний [1,2].
Развитие синдрома стенокардии при патологии клапанов сердца является одним из факторов ухудшения прогноза, включая уменьшение продолжительности жизни и увеличение риска внезапной смерти, что служит одним из показаний для хирургической коррекции клапанной болезни сердца, в том числе в сочетании с аортокоронарном шунтированием при выявлении гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий [3].
Выделяют ряд причин, способствующих развитию преходящей ишемии миокарда у больных клапанной болезнью сердца, среди которых гемодинамические представляют наибольший интерес, поскольку именно они могут обуславливать возникновение ишемии миокарда при непораженных коронарных артериях. В связи с этим комплексная оценка параметров центральной и внутрисердечной гемодинамики у больных пороками сердца с синдромом стенокардии представляется актуальным, поскольку нет единого мнения о степени изменения структуры и функции камер сердца, способствующих развитию ишемии миокарда. Также требует уточнения роль атеросклероза коронарных артерий (КА) в развитии клиники стабильной стенокардии у больных с КлБС, поскольку данные о распространенности и выраженности атеросклеротического поражения КА при пороках сердца ревматической этиологии противоречивы.
Цель исследования: выявить факторы, провоцирующие возникновение и развитие преходящей ишемии миокарда у больных клапанной болезнью сердца.
Материалы и методы. Всего обследовано 158 больных в возрасте от 35 до 76 лет с клапанной болезнью сердца ревматической этиологии без признаков активности ревматического процесса, среди которых было 61 мужчина и 97 женщин.
С митральными пороками было 44 больных, в том числе с сочетанными - 22, с аортальными всего 24, среди которых 16 с сочетанными, и с комбинированными митрально-аортальными пороками было 90 человек (митральный стеноз, стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, митральная недостаточность, аортальная недостаточность).
Исследование выполнялось в 2 этапа. На первом этапе все больные в зависимости от наличия стенокардитического синдрома были разделены на 2 рандомизированные по полу, возрасту и клапанной патологии группы, из которых первую составили 83 пациента с клиникой стенокардии II-III функциональных классов (основная группа) и группу сравнения составили 75 пациентов без стенокардитического синдрома. Всем больным помимо общеклинического обследования, была выполнена коронароангиография (КАГ) для оценки состояния коронарных артерий (КА), а также изучены параметры центральной и внутрисердечной гемодинамики с помощью трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ) в одно- и двухмерных режимах и допплерографии. На 2 этапе в зависимости от результатов КАГ больные основной группы были разделены на 3 группы: 1 группа – 60 пациентов с непораженными КА, 2 группа – 7 пациентов с гемодинамически незначимыми стенозами КА и 3 группа – 16 пациентов, у которых присутствовали гемодинамически значимые стенозы КА.
Статистическую обработку данных проводили при помощи программы Statistica 6. В зависимости от распределения данных использовали параметрические и непараметрические методы, а также однофакторный и многофакторный дисперсионный анализ. Для описания групп пациентов использовали медианы, моды. Определяли зависимость болевого синдрома от показателей гемодинамики. При статистической обработке полученных результатов проверка нормальности распределения данных проводилась с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Количественные признаки были подвергнуты статистической обработке путем подсчета выборочной средней арифметической (M) и ошибки выборочной средней (mМ). В случае альтернативных признаков определяли долю объектов (pi) в выборке, обладающих этим признаком и стандартную ошибку доли (mр). Доли различных выборок сравнивали друг с другом посредством критерия Стьюдента с предварительным преобразованием долей в радианы. Для оценки достоверности различий между опытными и контрольными группами использовался критерий Манна-Уитни, исследование взаимосвязи между признаками осуществляли при помощи парного коэффициента линейной корреляции Спирмена (r) [4]. Информативность параметров для оценки вероятности возникновения болевого синдрома определялась с использованием методики неоднородной последовательной распознавания образов [5]. Во всех процедурах статистического анализа уровень значимости p принимался меньше 0,05.
Результаты исследования. Результаты первого этапа исследования представлены в таблице 1, из которой видно, что у больных с клиникой стенокардии достоверно преобладают три параметра: скорость кровотока через клапан легочной артерии (ЛА), градиент давления клапана ЛА и толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) при меньших значениях размера восходящей аорты, регургитации на трикуспидальном клапане, размере и объеме левого предсердия.
По частоте встречаемости приобретенных пороков сердца (ППС) в основной группе преобладали пациенты с комбинированным митрально-аортальным пороком сердца (с митральными пороками было 14 больных, в том числе с сочетанными - 11, с аортальными 16, среди которых 13 с сочетанными, и с комбинированными митрально-аортальными пороками было 53 человек). В группе сравнения 24 человек имели митральный порок, в том числе 12 сочетанный, 7 - аортальный порок, из них 3 сочетанный, и 44 комбинированный ППС.
Таблица 1. Параметры внутрисердечной и центральной гемодинамики у больных с КлБС
Поскольку стенокардитический синдром у больных КлБС может быть обусловлен не только гемодинамическими параметрами, но и атеросклерозом коронарных артерий (АКА), мы провели второй этап работы, при котором установлено, что среди всех больных ППС ревматической этиологии с клиникой стенокардии АКА встречается у 27,7 % (23 из 83), а гемодинамически значимый только у 16 человек (19,3%).
Анализ видов ППС показал преобладание комбинированного митрально-аортального порока, как в 1, так и в 3 группах больных. Сравнительный анализ параметров центральной и внутрисердечной гемодинамики по группам в зависимости от состояния коронарного кровотока (табл. 2) показал преобладание толщины МЖП в первых двух группах, а в 3 было большее значение конечно-систолического и конечно-диастолического размеров и объемов при более низкой фракции выброса левого желудочка сердца.
Таблица 2. Параметры внутрисердечной и центральной гемодинамики у больных со стенокардией на фоне клапанной болезни сердца в зависимости от состояния коронарного кровотока (n=83)
Также с помощью методики ранговой корреляции была выявлена взаимосвязь между болевым синдромом и размером межжелудочковой перегородки в диастолу. При проведении регрессионного анализа была установлена связь между наличием стенокардии и следующими показателями: размером межжелудочковой перегородки в диастолу (p=0.04), функциональным классом аортального клапана (p=0.02) и выраженностью регургитации на трикуспидальном клапане (p=0.001).
Обсуждение полученных результатов. Обструктивный атеросклероз коронарных артерий является наиболее частой причиной стенокардии, как проявление коронарной болезни сердца [6]. При приобретенных пороках сердца частота встречаемости коронарного атеросклероза имеет противоречивые суждения и выявляется у 10-28 % пациентов [7]. В нашем исследовании гемодинамически значимый АКА установлен у 19,3% больных. Соответственно в остальных случаях за развитие преходящей ишемии миокарда должны отвечать другие патофизиологические механизмы, что и послужило поводом настоящего исследования.
Из изученных параметров центральной и внутрисердечной гемодинамики толщина МЖП показала наиболее существенное значение в формировании преходящей ишемии миокарда как у больных с неизмененными КА, так и с незначимыми стенозами (менее 50%). Роль гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) в развитии ишемического синдрома давно привлекает внимание исследователей и неоднократно показывалась связь при артериальной гипертонии, гипертрофической кардиомиопатии и других заболеваниях и патологических состояниях [8-10].
Выраженность ГЛЖ при клапанной патологии зависит от вида порока сердца, степени изменения формы левого желудочка сердца и его толщины. Выделяют следующие виды гипертрофии миокарда левого желудочка: эксцентрическая и концентрическая. При митральной регургитации и аортальной недостаточности развивается эксцентрическая гипертрофия: происходит увеличение объема полости левого желудочка, а также имеет место удлинение кардиомиоцитов путем присоединения новых саркомеров к предшествующим миофибриллам; поперечные размеры сердечных миозитов и длина саркомера не изменяется. При аортальном стенозе развивается концентрическая гипертрофия левого желудочка: происходит утолщение стенки желудочка вследствие функциональной нагрузки давлением. Гипертрофия кардиомиоцитов в этом случае в основном обусловлена утолщением миофибриллярных пучков, длина кардиомиоцитов заметно не меняется [11].
Перегрузка давлением обуславливает развитие ее концентрического варианта, а перегрузка объемом обуславливает формирование эксцентрической гипертрофии. Кроме того, наблюдается широкий спектр различных вариантов, сочетающих концентрические и эксцентрические элементы, что связано с комбинированным воздействием на миокард перегрузки давлением и объемом.
Взаимосвязь между типом гипертрофии и параметрами гемодинамики:
1) в 85-90% случаев ГЛЖ носит концентрический характер; при этом наблюдается отчетливое увеличение общего периферического сопротивления сосудов и малоизмененный сердечный выброс;
2) в 10-15% случаев ГЛЖ является эксцентрической и характеризуется отчетливым увеличением сердечного выброса при нормальном или умеренно повышенном общем периферическом сопротивлении сосудов. [12].
Заключение. При клапанной болезни сердца ревматической этиологии, независимо от вида порока сердца, в развитии стенокардитического синдрома, помимо атеросклероза коронарных артерий, ведущее значение (для большинства больных) принадлежит ряду гемодинамических параметров, среди которых увеличению толщины МЖП отводится наибольшее значение.