Введение. Распространенность гиперурикемии и связанные с ней сопутствующие заболевания возрастает в последние десятилетия [1] и представляет большой интерес для науки и практического здравоохранения [2]. Повышение уровня мочевой кислоты сопровождает метаболический синдром [3], регистрируется у 25-50% больных артериальной гипертонией (АГ) [4] и способствует прогрессированию заболевания [5], [6]. При этом распространенность гиперурикемии и её связь с другими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных АГ, проживающих в сельской местности, изучены недостаточно и представляют собой большую актуальность.
Цель. Изучить распространенность гиперурикемии и её связь с другими факторами риска у больных артериальной гипертонией, проживающих в сельской местности.
Материалы и методы. Проведено сплошное одномоментное исследование на Черногубовском сельском врачебном участке Калининского района Тверской области. Обследованы больные артериальной гипертонией 2 стадии, которые находились на диспансерном наблюдении у врача общей практики в период с 10 сентября 2014 по 10 сентября 2016 г. Критерии исключения: наличие сахарного диабета, патологии почек, аритмий, острых заболеваний, хронических заболеваний в стадии обострения, а также прием препаратов, оказывающих существенное влияние на обмен мочевой кислоты в течение последних 3-х месяцев.
На момент осмотра все больные получали гипотензивную терапию не менее 3 месяцев. Таким образом в исследование были включены 105 больных АГ (мужчин - 27; женщин - 78; возраст - 62,2±1,3 года). Поло-возрастной состав обследованных представлен на рис. 1.
Рис. 1. Поло-возрастная структура больных АГ.
Больные были рандомизированы на 2 группы по уровню урикемии, согласно рекомендациям Российского общества по Артериальной гипертонии [7]: первую группу (контрольная) составили 65 больных (мужчин - 16; женщин - 49; возраст 62±1,2 года) АГ с нормальным уровнем мочевой кислоты, который по скрининговому методу составил 228,97±38,9 мкмоль/л.
Уровень артериального давления (АД) был 145,0±2,8/85,0±2,0 мм рт.ст; кризовое течение АГ отмечалось у 6 (9 %) больных. Вторую группу (основная) составили 40 больных (мужчин - 11, женщин - 29; возраст 62,0±1,5 года) АГ с гиперурикемией. Уровень АД составил 146,0±3,2/84,0±4,1 мм рт.ст. Кризовое течение артериальной гипертонии выявлялось у 4 (9 %) больных. Уровень урикемии, определенный скрининговым методом, составил 383,9±22,7 мкмоль/л. Гиперурикемия у всех больных этой группы была подтверждена в лаборатории Калининской центральной районной клинической больницы, и её показатель составил 382,1±20,3 мкмоль/л.
Всем больным проводилась антропометрия с расчетом индекса массы тела (ИМТ). Согласно классификации ВОЗ (1997), значение ИМТ менее 24,9 кг/см2 соответствовало нормальной массе тела, 25,0-29,9 кг/см2 свидетельствовало об избыточной массе тела; 30,0-34,9 кг/см2 - ожирение I степени; 35,0-39,9 кг/см2 - II степени; более 40 кг/см2 - III степени [8].
Абдоминальное ожирение диагностировалось при окружности талии (ОТ) у мужчин более 102 см, у женщин более 88 см [9].
В офисе врача общей практики осуществлялось определение уровня глюкозы, мочевой кислоты и холестерина сыворотки крови с помощью аппарата Easy Touch® GCU (Bioptik Technology, Inc., Тайвань). Исследование проводил врач утром натощак. Время, затраченное на определение показателей, составило 5 минут. Пациенты с показателями гликемии, отличными от нормальных, исключались из исследования, направлялись для углубленного обследования с целью выявления нарушений углеводного обмена. Лица, с повышенным уровнем мочевой кислоты, направлялись на лабораторное подтверждение полученных результатов. Гиперхолестеринемия диагностировалась у лиц с уровнем холестерина более 5,0 ммоль/л [10].
Артериальное давление определялось стандартным осциллометрическим способом. Кроме общеклинического обследования (сбор жалоб, анамнеза заболевания, пальпация, перкуссия, аускультация, исследования по органам и системам), больным предлагался опросник для определения физической активности, составленный на основе материалов International Physical Activity Study [11]. Гиподинамия распознавалась для лиц среднего возраста (45- 59 лет) при сумме баллов менее 14; для лиц пожилого и старческого возраста (60-74 лет) - менее 7.
Курение оценивалось по анкетированию. Пациенту достаточно было указать в пункте анкеты факт курения.
По анкетированию изучались пищевые привычки пациентов: употребление в пищу жиров животного происхождения, мяса менее 60 г, свежих овощей и фруктов менее 400 г ежедневно. При наличии одного из указанных признаков - питание расценивалось нерациональным.
Пациенты давали письменное информированное согласие на участие в исследовании. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом Тверского государственного медицинского университета.
Результаты полученных данных обрабатывались в программах Microsoft Excel, медицинская статистика - pepi4windows, программа статистической обработки IBM SPSSv.22. [12]. При обработке данных для количественных признаков рассчитывалось среднее арифметическое значение и стандартная ошибка средней (М±m), для качественных - выборочная доля (Р) и их 95% доверительные интервалы (95 % ДИ). Влияние группирующего фактора на количественные признаки оценивалось с помощью χ2. В случае статистически значимого влияния группирующего фактора на результирующий признак межгрупповые значения средних оценивались по методу Ньюмена-Кейлса, а выборочных долей по методу угловой трансформации Фишера с внесением поправки Бонферрони. Для выявления взаимосвязи между количественными признаки использовался коэффициент корреляции Пирсона и коэффициент корреляции рангов Спирмена. Уровни максимально допустимой α-ошибки 0,05; β-ошибки 0,2 [13].
Результаты и их обсуждение. У больных артериальной гипертонией, проживающих на Черногубовском сельском врачебном участке гиперурикемия, определенная скрининговым методом, выявлялась у 40 (38%) человек, а её уровень составил 390,5±6,1 мкмоль/л.
Как видно из данных, приведенных на рис. 2, гиперурикемия выявлена у 33 женщин и 7 мужчин, причем доля женщин преобладает во всех возрастных группах и наибольшая ее частота приходится на возрастную группу 60-64 года. Однако, обращает на себя внимание, что как среди мужчин, так и женщин равная частота повышения уровня мочевой кислоты наблюдается в группе 65-69 лет; у больных АГ старше 75 лет повышения уровня мочевой кислоты не было зарегистрировано.
Рис. 2. Поло-возрастная структура больных АГ с гиперурикемией.
Установлена умеренная прямая корреляционная связь (r=0,54) между возрастом и уровнем мочевой кислоты. Структура факторов риска показана в табл. 1.
Таблица 1. Факторы риска ССЗ в обследуемых группах
Примечания: *статистически значимые отличия параметров от группы контроля, (р≤0,05); **статистически значимые отличия параметров от группы контроля, (р≤0,01).
Как видно из данных, приведенных в табл. 1, гиперурикемия в большей степени сочеталась с такими факторами риска, как избыточная масса тела и нерациональное питание 40 (100%). Вредные пищевые привычки в виде употребления избыточного количества поваренной соли 32(80%). Гиподинамия выявлялась у 25 (62%) больных, что соотносится с контрольной группой в 39 (65%) человек. Гиперхолестеринемия определялась у большинства больных в основной группе 24 (60%), в контрольной - 18 (27%). В то время как повышенный уровень АД был зарегистрирован в почти у 40 % обследованных в обеих группах, не смотря на проводимую гипотензивную терапию.
Гиперхолестеринемия достоверно чаще (p<0,005) встречалась в группе больных АГ с гиперурикемией, а уровень холестерина, определенный прибором Easy Touch ® GCU, составил 6,1±1,0 ммоль/л. Получена слабая прямая корреляционная связь (r=0,37) между уровнем мочевой кислоты и показателем холестерина.
По результатам анкетирования курение встречалось у 42 (40 %) обследованных. В группе больных АГ с нормальным уровнем мочевой кислоты чаще курят женщины (16; 57,2 %), чем мужчины (12; 42,8 %). В группе больных АГ с гиперурикемией группу курильщиков составляют женщины в подавляющем большинстве (14; 87,5 %) в сравнении с мужчинами (2; 12,5 %). Как видно из рисунков 3, 4, доли курящих лиц в исследуемых группах оказались близки по значению, так в группе АГ с нормальным уровнем мочевой кислоты курят 28 (43 %) человек, в группе АГ с гиперурикемией 16 (40 %).
Рис. 3. Курение среди больных АГ с нормальным уровнем мочевой кислоты.
Рис. 4. Курение среди больных АГ с гиперурикемией.
Среди больных АГ без гиперурикемии нормальная масса тела была у 36 человек (55%), избыточная масса тела регистрировалась у 29 больного (45%); ИМТ составил 27,97±0,7 кг/м2; ОТ у мужчин - 80±4,6 см, у женщин - 85±2,7 см.
Среди больных АГ с гиперурикемией, в отличие от больных АГ без гиперурикемии, избыточная масса тела выявлялась у 8 (20%) человек, ожирение 1 степени - у 30 (75%), 2-ой степени - у 2 (5%) пациентов; ИМТ составил 32,7±1,3 кг/м2(p<0,001); ОТ у мужчин - 105,0±14,1 см (p<0,001), у женщин - 99,6±3,2 см (p<0,001).
Получена слабая прямая корреляционная связь (r=0,33) между ИМТ и уровнем мочевой кислоты.
Гиподинамия у больных АГ среди лиц среднего возраста выявлялась у 30 (60 %), у лиц пожилого возраста - 35 (65%).
Следует отметить, что у лиц среднего (45-59 лет) возраста гиподинамия регистрировалась у 8 (66 %) основной группы и у 14 (60 %) контрольной группы, ее уровень соответственно составил 11,0±2,5 против 10±3,5 баллов. У лиц пожилого возраста гиподинамия выявлялась у 17 (60%) в основной группе, у 25 (60 %) в контрольной группе, ее уровень соответственно составил 5,0±1,7 и 6,0±1,5 баллов.
Анализ пищевых привычек показал, что нерациональное питание определяется у всех больных АГ. Более того у 84 (80 %) человек отмечено избыточное употребление поваренной соли. Так 24 человека не контролируют прием поваренной соли, 60 человек досаливают пищу, не пробуя ее.
Выводы. Гиперурикемия у больных АГ 2 стадии, проживающих в сельской местности и находящихся на диспансерном наблюдении у врача общей практики, встречается в 38 % случаев, чаще определяется у женщин в возрастной группе 60-64 года. Повышение уровня мочевой кислоты сочетается с другими факторами риска ССЗ (высокий уровень АД, гиперхолестеринемия, гиподинамия, избыточная масса тела, курение, нерациональное питание, избыточное потребление поваренной соли). Среди больных АГ с гиперурикемией установлена корреляционная связь между уровнем мочевой кислоты и уровнем холестерина, индексом массы тела, что требует активного проведения лечебно-профилактических мероприятий и диспансерного наблюдения. А также для этой категории больных целесообразно рекомендовать врачам проведение углубленного профилактического консультирования (школы здоровья).