Актуальность.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - одна из наиболее актуальных проблем современной медицины. С одной стороны, активно проводят клинические исследования, разрабатывают рекомендаций по лечению ХСН, с другой стороны, сохраняется высокая распространенность заболеваемости, инвалидизации и уровня смертности от этого осложнения многих заболеваний сердечно-сосудистой системы [5,6,9].
В последние годы отмечен интерес к изучению взаимосвязи метаболических нарушений и ожирения с ростом сердечно-сосудистых осложнений [1,3,8].
Сочетание ряда факторов риска заболеваний сердечно-сосудистой системы объединяют в понятие метаболический синдром (МС). Распространенность МС приобретает характер пандемии: избыточную массу тела или ожирение имеют около 1,7 млрд. человек, т.е. приблизительно каждый 3-й житель планеты [4,10].
Разработка концепции МС позволила отвести важную роль гиперинсулинемии и инсулинорезистентности в развитии ХСН при этом синдроме. Для метаболических изменений характерны прогипертензивный и атерогенный эффекты, что приводит к структурным, функциональным изменениям миокарда, прогрессированию артериальной гипертензии (АГ), а также высокому риску развития ишемической болезни сердца и ХСН [1,8,9].
АГ занимает 80,0% в структуре причин ХСН и способствует ее декомпенсации. В настоящее время активно обсуждается прямая взаимосвязь патогенетических механизмов развития и прогрессирования АГ и ХСН. В прогрессировании АГ и ХСН важную роль играет хроническая гиперактивация нейрогормональных систем, которая является не только связующим звеном в патогенезе обоих заболеваний, но и главной составляющей процессов ремоделирования [2,9].
Еще одно патогенетическое звено, связывающее ХСН и МС - развитие системного субклинического воспаления [1,3,7].
В связи с этим представляется актуальным изучение особенностей сочетанного течения ХСН и МС с оценкой параметров клинико-инструментального, лабораторного статуса, КЖ пациентов.
Цель работы - оценить степень влияния МС и его компонентов на клиническое течение, лабораторные и инструментальные показатели, КЖ больных ХСН для более полного понимания сочетанного течения заболеваний.
Материалы и методы. В исследование было включено 124 человек с диагнозом ХСН - 60 женщин (48,4%) и 64 мужчины (51,6%), средний возраст - 64,50±0,73 лет, подписавшие информированное согласие на участие в исследовании. В исследование не включали пациентов моложе 40 и старше 75 лет, пациентов с тяжелыми нарушениями ритма и проводимости, с хронической обструктивной болезнью легких, бронхиальной астмой, пациентов с установленным диагнозом сахарного диабета, пациентов с хронической алкогольной интоксикацией, другой тяжелой сопутствующей патологией и ее осложнениями.
Диагноз ХСН был установлен на основании «Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности», разработанных Рабочей группой по диагностике и лечению острой и хронической СН Европейского Общества кардиологов (ESC) при участии Ассоциации Сердечной Недостаточности (АСН) в составе ESC (2016), определение функционального класса (ФК) ХСН проводилось согласно классификации New York Heart Association (NYHA) (1994), по результатам теста с 6-ти минутной ходьбой (ТШХ). Все пациенты распределились по функциональным классам (ФК) ХСН следующим образом: I ФК имели 4 пациента (3,2%), II ФК - 38 пациентов (30,6%), III ФК - 70 пациентов (56,5%), IV ФК - 12 пациентов (9,6%). Все больные ХСН получали стандартное лечение заболевания.
Все пациенты были разделены на две группы. Первая группа - 61 больной ХСН без МС, из них 29 мужчин (47,5%) и 32 женщины (52,5%), средний возраст - 64,90±1,01 лет. В первой группе пациенты распределились по ФК ХСН следующим образом: I ФК имели 2 пациента (3,3%), II ФК - 18 пациентов (29,5%), III ФК - 36 пациентов (59,0%), IV ФК - 5 пациентов (8,2%). Вторая группа - 63 больных ХСН и МС, из них 31 мужчина (49,2%) и 32 женщины (50,8%), средний возраст - 64,12±1,05 лет. Во второй группе пациенты распределились по ФК ХСН следующим образом: I ФК имели 2 пациента (3,2%), II ФК - 20 пациентов (31,7%), III ФК - 34 пациента (54,0%), IV ФК - 7 пациентов (11,1%).
МС диагностировался в соответствии с критериями диагностики МС Международной диабетической федерацией (2005), клиническими рекомендациями по ведению больных с МС МЗ РФ (2013).
Основной критерий - центральный тип ожирения - окружность талии (ОТ) у женщин более 80 см, у мужчин более 94 см.
Дополнительные критерии:
- Уровень артериального давления (АД) ≥140/90 мм рт. ст. при лечении антигипертензивными препаратами;
- Уровень триглицеридов (ТГ) ≥1,7 ммоль/л;
- Уровень холестерина липопротеина высокой плотности (ХС ЛПВП) у мужчин <1,0 ммоль/л, у женщин <1,2 ммоль/л;
- Уровень холестерина липопротеина низкой плотности (ХС ЛПНП) >3,0 ммоль/л;
- Нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) - уровень глюкозы в плазме крови через 2 часа после перорального теста толерантности к глюкозе (ПТТГ) ≥7,8 и <11,1 ммоль/л, при условии, что уровень глюкозы плазмы натощак составляет <7,0 ммоль/л;
- Нарушенная гликемия натощак (НГН) - повышенный уровень глюкозы плазмы натощак ≥6,1 и <7,0 ммоль/л, при условии, что глюкоза плазмы через 2 часа после ПГТТ составляет <7,8 ммоль/л;
- Комбинированное нарушение НГН и НТГ - повышенный уровень глюкозы плазмы натощак ≥6,1 и <7,0 ммоль/л в сочетании с глюкозой плазмы через 2 часа после ПГТТ ≥7,8 и <11,1 ммоль/л.
Наличие у больного ХСН 3-х критериев: 1-го основного и 2-х дополнительных служили основанием для диагностики МС.
Комплексное клинико-инструментальное, лабораторное обследование пациентов включало:
- Определение антропометрических параметров: рост, вес, окружности талии, расчет индекса массы тела (ИМТ).
- Определение уровня АД по данным индивидуального дневника самоконтроля.
- Оценку тяжести клинических проявлений ХСН с помощью шкалы оценки клинического состояния (ШОКС) при ХСН в модификации В. Ю. Мареева.
- Оценку толерантности к ФН с определением степени выраженности одышки с помощью ТШХ и шкалы Борга.
- Биоимпедансометрию с помощью цифровых весов-анализаторов ТАNIТА серии ВС с определением общей массы жира, массы эндогенного жира, содержания жидкости, мышечной массы.
- Эхокардиографию (Эхо-КГ), выполняемую по общепринятой методике с оценкой конечно-диастолического размера (КДР) левого желудочка (ЛЖ), конечно-систолического размера (КСР) ЛЖ, диастолического размера правого желудочка (ПЖ), размера левого предсердия, толщины межжелудочковой перегородки (ТМЖП), толщины задней стенки (ТЗС) ЛЖ, фракции выброса (ФВ).
- Оценку КЖ больных с помощью Миннесотского опросника - Minnesota living with heart failure questionnaire (MLHFQ).
- Биохимический анализ венозной крови с определением уровня глюкозы, показателей липидного спектра - ТГ, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП по стандартной методике.
- Биохимический анализ венозной крови с определением концентрации натриуретического гормона (В-типа) N-концевой пропептид (NT-proBNP) и уровня показателей провоспалительного профиля - интерлейкина (ИЛ)-1β, ИЛ-6, факторв некроза опухоли (ФНО)-α с помощью «сэндвич»-варианта твердофазного иммуноферментного анализа с исполь-зованием наборов реактивов и автоматического анализатора IMMULITE 2000 (Siemens Diagnostics, США).
Статистический анализ полученных данных выполнен на персональном компьютере с использованием программы Statgraphics Plus 5.1 Plus for Windows. Количественные данные (при нормальном распределении признака) представлены в виде М±m, где М - выборочное среднее, m - стандартная ошибка средней. Качественные переменные сравнивали с помощью критерия χ2 или точного метода Fisher. Сравнение количественных показателей проводили с помощью t-критерия Student или рангового метода Wilcoxon (для зависимых переменных) и U-теста Mann-Whitney (для независимых групп). Для сравнения нескольких независимых групп использовали тест Kruskal-Wallis, нескольких зависимых переменных - ранговый критерий Friedman. Для проведения анализа зависимостей между показателями, характеризующими ХСН (ФК, ШОКС, NT-proBNP, параметры Эхо-КГ, ТШХ, шкала Борга, опросник MLHFQ) и компонентами МС (ОТ, ИМТ, САД, ДАД, ТГ, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, НТГ, НГН, НГН+НТГ), показателями клинико-инструментального (показатели биоимпедансометрии), лабораторного статуса (ИЛ-1β, ИЛ-6, ФНО-α) больных применяли параметрический метод Pearson и непараметрический - Spearman.
Результаты и их обсуждение. По данным комплексного обследования больных ХСН у 73 пациентов (45,2%) - у 33 мужчин (54,8%) и 40 женщин (55,9%) - выявлен центральный тип ожирения. Средние значения ОТ у мужчин и у женщин составили 106,51±1,98 и 105,07±1,55 см соответственно. Среднее значение ИМТ у больных ХСН с центральным типом ожирения составило 32,32± 0,78 кг/м2.
У 117 больных ХСН (94,4%) выявлено АД ≥ 140/90 мм рт. ст. по данным индивидуального дневника самоконтроля. Средние значения САД и ДАД составили 152,22±0,88 и 98,67±0,34 мм рт. ст. соответственно.
У 103 больных ХСН (83,1%) по результату биохимического анализа венозной крови была выявлена дислипидемия в виде повышенного уровня ТГ, сниженного уровня ХС ЛПВП, повышенного уровня ХС ЛПНП. Средние значения оцениваемых показателей составили 2,20±0,08; 0,79±0,03 и 3,95±0,06 ммоль/л соответственно.
У 29 больных ХСН (23,4%) по результатам ПТТГ выявлено НТГ. Среднее значение уровня глюкозы после ПТТГ составило 9,22±0,17 ммоль/л.
У 16 больных ХСН (12,9%) по результату биохимического анализа венозной крови выявлено НГН. Среднее значение уровня глюкозы натощак составило 6,63±0,05 ммоль/л.
У 4 больных ХСН (4,8%) по результату биохимического анализа венозной крови и ПТТГ выявлено комбинированное нарушение НГН и НТГ.
Таким образом: у 30 больных ХСН (24,2%) выявлен центральный тип ожирения + АД ≥140/90 мм рт. ст. + дислипидемия; у 20 больных ХСН (16,1%) - центральный тип ожирения + АД ≥140/90 мм рт. ст. + дислипидемия + НТГ; у 9 больных ХСН (7,3%) - центральный тип ожирения + АД ≥140/90 мм рт. ст. + дислипидемия + НГН; у 4 больных ХСН (3,2%) - центральный тип ожирения + АД ≥140/90 мм рт. ст. + дислипидемия + комбинированное нарушение НГН и НТГ, т.е. МС диагностирован у 63 больных ХСН (50,8%).
Комплексное обследование больных первой группы (ХСН без МС) и второй группы (ХСН с МС) выявило статистически значимые различия по ряду исследуемых показателей.
Выраженность клинических проявлений ХСН у больных без МС и с МС статистически значимо не отличалась. Так, в группе больных ХСН без МС и в группе больных ХСН и МС среднее значение тяжести клинических проявлений ХСН по ШОКС составило 6,70±0,28 и 6,83±0,19 баллов соответственно (табл. 1).
Таблица 1. Клинические проявления ХСН по ШОКС
Примечание: здесь и далее n - число пациентов.
Данные ТШХ продемонстрировали статистически значимо более низкую толерантность к ФН у больных ХСН и МС по сравнению с больными ХСН без МС. Результаты ТШХ у больных ХСН и МС были достоверно ниже на 33,29 м по сравнению с больными ХСН без МС (табл. 2).
Таблица 2. Толерантность к ФН
Примечание: здесь и далее * - р<0,05 - различия между группами являются достоверными.
По шкале Борга у больных ХСН и МС степень выраженности одышки после ТШХ была достоверно выше в 1,9 раза по сравнению с больных ХСН без МС (табл. 3).
Таблица 3. Степень выраженности одышки по шкале Борга
Выявлены достоверные различия уровня NT-proBNP сыворотки крови у исследуемых больных. Так, в группе больных ХСН и МС уровень NT-proBNP сыворотки крови в 1,7 раз выше по сравнению с больных ХСН без МС (табл. 4).
Таблица 4. Уровень NT-proBNP сыворотки крови
Выявлены достоверные различия показателей провоспалительного профиля у больных ХСН без МС и у больных ХСН и МС. Так, в группе больных ХСН и МС среднее значение уровня ИЛ-1β было достоверно выше в 1,9 раз по сравнению с больными ХСН без МС, среднее значение уровня ИЛ-6 - выше в 1,7 раз, среднее значение уровня ФНО-α - выше в 1,5 раза (табл. 5).
Таблица 5. Показатели провоспалительного профиля
Выявлены достоверные различия показателей, определяемых по данным биоимпедансометрии, у больных ХСН без МС и у больных ХСН и МС. Так, в группе больных ХСН и МС по сравнению с больными ХСН без МС среднее значение общей массы жира было достоверно выше в 1,8 раза, среднее значение массы эндогенного жира - в 1,8 раза, среднее значение жидкости - в 1,2 раза, среднее значение мышечной массы - ниже в 1,2 раза (табл. 6).
Таблица 6. Биоимпедансометрия
Анализ Эхо-КГ у больных ХСН без МС и у больных ХСН и МС выявил как статистически значимые, так и незначимые различия оцениваемых параметров. Так, например, КДР ЛЖ и КСР ЛЖ у больных ХСН и МС были достоверно больше по сравнению с больными ХСН без МС - на 0,38 и 0,05 см соответственно. ФВ ЛЖ у больных ХСН и МС была достоверно ниже по сравнению с больными ХСН без МС на 4,15% (табл. 7).
Таблица 7. Эхо-КГ
У больных ХСН и МС по сравнению с больными ХСН без МС достоверно ниже был результат опросника MLHFQ - на 30,29 баллов (табл. 8).
Таблица 8. КЖ по опроснику MLHFQ
Сравнительный анализ клинико-инструментальных, лабораторных параметров больных ХСН без МС и больных ХСН и МС продемонстрировал следующие закономерности: для больных ХСН и МС характерно более тяжелое течение основного заболевания с выраженными клиническими проявлениями, выраженной дисфункцией миокарда ЛЖ, низкая толерантностью к ФН, повышенная активность системного воспалительного ответа, накопление преимущественно внутреннего жира, повышенное содержание внутриклеточной жидкости, низкий процент мышечной массы, что отрицательно отражается на КЖ больных и ограничивает физические возможности пациентов данной категории.
Полученные данные подтвердились корреляционным анализом. У больных ХСН и МС на неблагополучное, более тяжелое течение основного заболевания с выраженными клиническими проявлениями ХСН и ее значительным влиянием на физическое и эмоциональное здоровье и самочувствие, повседневную деятельность, КЖ, сердечно-сосудистое ремоделирование, низкую толерантность к ФН достоверно влияют компененты МС (ожирение с накоплением преимущественно внутреннего жира, высокие цифры АД, нарушения углеводного и липидного обменов), дефицит мышечной массы, задержка внутриклеточной жидкости, активность системного воспалительного ответа (повышенный уровень провоспалительных цитокинов - ИЛ-1β, ИЛ-6, ФНО-α).
Выводы
- У больных ХСН и МС отмечено более тяжелое течение основного заболевания с выраженной клинической симптоматикой.
- У больных ХСН и МС достоверно ниже толерантность к ФН и выше степень выраженности одышки после проведения теста.
- У больных ХСН и МС достоверно выше показатель, отражающий дисфункцию миокарда ЛЖ - уровень NT-proBNP.
- У больных ХСН и МС достоверно выше показатели провоспалительного профиля.
- У больных ХСН и МС достоверно больше накопление внутреннего жира, выше содержание внутриклеточной жидкости, ниже процент мышечной массы.
- Больные ХСН и МС имеют достоверно более низкое КЖ.
- Ожирение с накоплением преимущественно внутреннего жира, высокое АД, нарушения углеводного, липидного обменов, дефицит мышечной массы, задержка жидкость в организме, повышенная активность системного воспалительного ответа обуславливают тяжелое, неблагоприятное течение ХСН с выраженными клиническими проявлениями, сердечно-сосудистое ремоделирование, низкую толерантность к ФН, низкое КЖ пациентов данной категории.