Нарушения процессов коагуляции являются одним из важнейших звеньев патогенеза острого коронарного синдрома (ОКС), что диктует необходимость включения антикоагулянтной и антиагрегантной терапии в стандарт лечения ОКС [6, 11].
Однако, зачастую, пожизненное применение антиагрегантов и антикоагулянтов приводит к повышению риска развития фатальных осложнений, не связанных с патологией сердечно-сосудистой системы (ССС) (желудочно-кишечные кровотечения, геморрагические инсульты) [8, 14].
Такая ситуация, как правило, возникает при нерациональном использовании антиагрегантных и антикоагулянтных средств (без контроля показателей коагулограммы), как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.
Поэтому, практический интерес представляют новые группы препаратов, мягко влияющие на показатели коагулограммы, и способные, в сочетании со стандартной антикоагулянтной терапией более рационально контролировать свертывающую систему крови и не увеличивать частоту геморрагических осложнений.
Одной из таких групп являются омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты, и их представитель Омакор, обладающий уже доказанной антиагрегантной активностью, за счет снижения уровня тромбоксана А2 и простагландина I2 в крови. Вместо них в цикле арахидоновой кислоты образуются менее активные метаболиты.
Стоит отметить положительное влияние Омакора и на аритмическую активность миокарда, что в условиях ОКС является весьма ценным профилактическим качеством [5, 9, 10].
При этом нами не обнаружено работ, в которых Омакор применялся в условиях ОКС; его антикоагулянтные свойства в условиях острой коронарной патологии также не исследовались.
Цель исследования: оценить состояние параметров свертывающей системы крови у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с острым коронарным синдромом на фоне приема Омакора в составе комплексной терапии в период госпитальной реабилитации.
Материалы и методы исследования. Проведено открытое, рандомизированное исследование 100 пациентов (76 мужчин, 24 женщины) от 45 до 70 лет (59,4±5,3), с входящим диагнозом «острый коронарный синдром», выставленный в соответствии с клиническими данными, электрокардиограммы (ЭКГ), наличию в крови маркеров некроза миокарда (креатинфосфокиназа (КФК), МВ-фракция креатинфосфокиназы (КФК-МВ), тропонины).
Критерии включения (помимо вышеуказанных): фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) при эхокардиографии составляет не менее 45%; отсутствие лекарственной непереносимости к омега-3-полиненасыщенным жирным кислотам (омега-3-ПНЖК); наличие информированного согласия пациента.
Критерии исключения пациентов из исследования: обострение хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы, выделительной системы; кардиогенный шок; синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром); хроническая почечная, печеночная недостаточность; отказ пациента от проводимого лечения.
Всем больным проводилась комплексная терапия, включающая в себя ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) (эналаприл в дозе 5-10 мг/сут), бета-блокаторы (бисопролол 2,5-10 мг/сут), статины (аторвастатин 20-40 мг/сут), антиангинальные препараты (нитраты продленного действия - изосорбид-5-мононитрат 20-40 мг/сут), антикоагулянты (гепарин 20000 ЕД/сут подкожно с дальнейшим уменьшением дозы), двойную антиагрегантную терапию (аспирин 75 мг/сут + клопидогрел 75 мг/сутки).
Тромболитическая терапия в рандомизированных группах не проводилась в связи с наличием противопоказаний.
Пациенты были рандомизированы на две группы (критерии рандомизации: возраст, ФВЛЖ - 45-55%): в основной группе комплексная терапия в течение 14 суток дополнялась препаратом Омакор в дозе 1 г/сут.
В контрольной группе стандартная терапия оставалась без изменений.
На 1, 7 и 14-е сутки лечения в венозной крови пациентов определялись следующие показатели коагулограммы: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновый индекс (ПТИ), международное нормализованное отношение (МНО), тромбиновое время и уровень фибриногена А.
Параметры коагулограммы имели нормальное распределение (критерий Колмогорова-Смирнова dmax>0,25), что позволило производить статистическую обработку с использованием методов параметрической статистики (критерий Стьюдента, программа Statistica 6,0).
Результаты исследования. У пациентов основной и контрольной групп на 1 сут. заболевания отмечалось снижение уровня антикоагулянтной активности плазмы крови (табл. 1).
При динамическом наблюдении к 14 суткам отмечено повышение уровня АЧТВ в основной группе на 27,3% по сравнению с исходным, при этом в контрольной группе указанный показатель снизился на 8,3% (рис. 1). Уровень ПТИ и МНО в обеих группах колебался в пределах нормы.
Таблица 1. Показатели коагулограммы у обследованных больных на 1, 7 и 14-е сутки исследования
Примечание: * - p<0,05 - различия достоверны при сравнении с исходными значениями; ^ - р<0,05 - различия достоверны между группами.
Концентрация фибриногена А повышалась к 7 суткам как в основной (на 25,4%), так и в контрольной (на 33,1%) группах, однако возвращение его уровня к норме к 14 суткам статистически значимо зарегистрировано лишь в основной группе - снижение уровня на 20 % от исходного (рис. 2, p<0,05).
Стоит отметить и влияние терапии на конечный этап гемостаза - превращение фибриногена в фибрин, путем удлинения тромбинового времени (статистически значимо по сравнению с 1 сутками в обеих группах исследования, рис. 3).
Рис. 1. Динамика уровня АЧТВ в исследуемых группах (за сутки): здесь и далее * - p<0,05.
Рис. 2. Динамика уровня фибриногена А в исследуемых группах.
Рис. 3. Динамика уровня тромбинового времени в исследуемых группах.
Результаты исследования свидетельствуют о способности Омакора оказывать влияние на показатели коагулограммы, характеризующие внутренний путь свертывания крови (АЧТВ).
В литературе неоднократно описано воздействие омега-3-полиненасыщенных жирных кислот на процесс коагуляции [1, 4, 7], однако в нашем исследовании имеется увеличение показателя АЧТВ в основной группе на фоне массивной антикоагулянтной и антиагрегантной терапии, применяемой у больных острым коронарным синдромом в период госпитальной реабилитации, что ранее показано не было.
Патогенетически это становится возможным за счет замены в цикле арахидоновой кислоты тромбоксана А2 и простагландина I2 на менее активные метаболиты - тромбоксан А3 и простагландин I3.
Обращает на себя внимание значительное повышение уровня фибриногена к 14 суткам в контрольной группе, вероятнее всего обусловленное предшествующим состоянием гиперкоагуляции и несбалансированностью свертывающей системы крови.
При этом в основной группе уровень фибриногена к 14 суткам возвращается близко к исходным значениям, что имеет положительную прогностическую ценность [2, 3, 12], так как при выписке из стационара пациент перестает получать массивную антикоагулянтную терапию, и в худшем случае - не принимает выписанные лекарственные препараты, что увеличивает вероятность скорого рецидива ОКС.
Сниженный уровень фибриногена несколько уменьшает риск подобного развития событий.
Удлинение тромбинового времени (влияние на внешний механизм коагуляции) можно считать логичным последствием воздействия антикоагулянтных и антиагрегантных препаратов, так как оно отмечено в обеих группах исследования, и значимо не изменялось в группе применения Омакора.
Положительная динамика протромбинового индекса и показателя МНО также выявлена в обеих группах исследования, однако она не была статистически значимой.
Таким образом, добавление Омакора в комплексную терапию острого коронарного синдрома на ранних этапах госпитальной реабилитации, позволит ощутимо сбалансировать состояние свертывающей системы крови в сторону гипокоагуляции при сопутствующем применении массивных доз антикоагулянтов, что, в свою очередь, улучшает прогноз для изучаемой категории пациентов.
Выводы
- Омакор оказывает влияние на внутренний механизм гемокоагуляции, удлиняя показатель АЧТВ
- К 14 суткам Омакор снижает повышенный уровень фибриногена, наблюдающийся к 7 суткам в основной группе.