Введение. С 2017 года нарушения ритма и проводимости относятся к социально значимым заболеваниям, среди которых первое место занимает фибрилляция предсердий (ФП) [1]. Увеличивается риск внезапной сердечной смерти (ВСС) и электрической нестабильности миокарда (ЭНМ), показателями которых являются: снижение фракции выброса, снижение вариабельности сердечного ритма (ВСР) и увеличение интервала QT [5]. В соответствии с рекомендациями 2017 г., одним из направлений стратегии лечения является контроль ритма у больных с пароксизмальной формой ФП (ПФФП) [1]. В связи с этим, необходимо проводить индивидуальный подбор профилактической антиаритмической терапии (ААТ) после восстановления синусового ритма (СР) [4]. В последнее время стали активно изучаться маркеры ЭНМ, среди которых одним из показателей является оценка ВСР. Анализ ВСР способен прогнозировать результаты эффективности подобранной ААТ, минимизировать риск проаритмогенного эффекта и достижения наиболее благоприятного симпато-вагусного баланса. Положительной тенденцией служит увеличение ВСР (повышение SDNN и SDSD), преобладание парасимпатических влияний на сердце (повышение ΔX, RMSSD, Mean, Мо, pNN50% и уменьшение ВПР, ИВР), а также снижение симпатических влияний (уменьшение AMo, ИН, ПАПР) [2, 6]. В настоящее время наиболее изучены значения ВСР у больных с ИБС, гипертонической болезнью, ишемической кардиомиопатией. Как известно, из препаратов выбора для поддержания СР у больных с ПФФП является аллапинин как в моноторапии, так и в комбинации с другими антиаритмическими препаратами (ААП). Аллапинин не влияет на продолжительность интервала QT, сократимость миокарда (если исходно у больного отсутствуют явления сердечной недостаточности), не оказывает отрицательного инотропного и гипотензивных действий. За счет блокады быстрых натриевых каналов кардиомиоцитов достигается укорочение эффективного и функционального рефрактерного периодов предсердий [3]. Представляют интерес исследования аллапинина и его комбинаций на фоне профилактической ААТ у больных с ПФФП.
Цель. Изучить вариабельность сердечного ритма у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, получающих аллапинин в качестве профилактической моно- и комбинированной терапии в ближайшем и отдаленном периодах.
Материалы и методы. В исследование было включено 135 человек. Работа проведена на базе ГБУЗ РМ Республиканской Клинической Больнице №4 в отделении нарушения ритма и проводимости №16.
Критерии включения: больные мужчины и женщины в возрасте от 40 до 70 лет, с диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения II - III ФК. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий (вне приступа), получающие профилактическое лечение ААП.
Критерии исключения: больные с хроническими заболеваниями в стадии обострения; больные с онкологическими заболеваниями; больные с тяжелой патологией легких, печени и почек в стадии декомпенсации; больные с сахарным диабетом; больные с ХСН - III ст., III - IV ФК.
Проводился сбор жалоб, анамнеза заболевания, осмотр, с целью оценки ВСР регистрировалась ЭКГ во II стандартном отведении в течении 5 минут. Исследование осуществляли в стационаре не ранее, чем через 7 дней от начала приема ААТ и через год.
Пациенты были поделены на 6 групп (табл. 1). Первую группу составили здоровые («Здор.») пациенты, n=40; вторую группу, контрольную («Контр.»), составили больные с диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения II-III ФК., без нарушений сердечного ритма, постоянно принимающие метопролол (Мет.) n=40; третью, четвертую, пятую и шестую группы составили больные, принимающие соответственно: аллапинин («Алл.») n=13; аллапинин + метопролол («Алл.+Мет.») n=22; аллапинин + сотагексал («Алл.+Сот.») n=10; аллапинин + дилтиазем («Алл.+Дилт.») n=10. В качестве границы статистической значимости использовали критерий Стьюдента, р<0,05.
Таблица 1. Общая характеристика обследованных лиц
В гр. «Контр.» исходно зарегистрировано достоверное увеличение по сравнению с «Здор.»: Mean на 12% (р<0,002), Мо на 11% (р<0,002), свидетельствующих об увеличение парасимпатических влияний на сердце (ПСВС) и Амо на 22,1% (р<0,03), что указывает о работе симпатических влияний на сердце (СВС).
При повторном обследовании достоверно, по сравнению с «Здор.» увеличивались Амо на 57% (р<0,006) и ПАПР на 55% (р<0,03), что характеризует преобладание СВС.
Рис. 1. Группа «Аллапинин»: * - достоверность различий к группе «Здор.» (p<0,05)
В гр. «Алл.» (рис. 1) исходно наблюдалось увеличение Mean на 15% (р<0,009) и Мо на 17% (р<0,003) по сравнению с «Здор.», что указывает на преобладание ПСВС.
При повторном исследовании достоверных отличий между исследуемыми группами зарегистрировано не было.
Рис. 2. Группа «Аллапинин+Метопролол»: * - достоверность различий к группе «Здор.» (p<0,05); # - достоверность различий к группе «Контр.» (p<0,05); ∞ - достоверность различий к исходной группе (p<0,05).
В гр. «Алл.+Мет.» (рис. 2) в начале лечения зарегистрировано достоверное увеличение Mean на 10% (р<0,02) и Мо на 11% (р<0,02) по сравнению с «Здор.», что свидетельствует о преобладании влияния ПСВС. Через год наблюдалось преобладание СВС, о чем свидетельствовало увеличение: ИВР на 338% (р<0,006) и 219% (р<0,01) по сравнению с «Здор.» и «Контр.» соответственно; Амо на 100% (р<0,001), на 63% (р<0,02) и на 77% (р<0,02) по сравнению с «Здор.», «Контр.», и показателями в начале лечения; ИН на 367% (р<0,01), на 301% (р<0,006) и на 301% (р<0,03) по сравнению с «Здор.», «Контр.», и показателями в начале лечения; ПАПР на 95% (р<0,01), на 81% (р<0,02) и на 95% (р<0,03) по сравнению с «Здор.», «Контр.» и показателями в начале лечения.
Рис. 3. Группа «Аллапинин+сотагексал».
В гр. «Алл.+Сот.» (рис. 3) при первичном и повторном исследованиях достоверных отличий между исследуемыми группами зарегистрировано не было.
Рис. 4. Группа «Аллапинин+дилтиазем»: * - достоверность различий к группе «Здор.» (p<0,05).
В гр. «Алл.+Дилт.» (рис. 4) при первичном исследовании достоверных отличий между исследуемыми группами зарегистрировано не было.
При повторном исследовании выявлено увеличение Амо на 61% (р<0,04) по сравнению с «Здор.», что свидетельствует о преобладании СВС.
Выводы
1. У больных с ПФФП на фоне профилактического приема аллапинина и аллапинина в комбинации с метопрололом в начале лечения установлено преобладание ПСВС по сравнению со здоровыми.
2. Через год от начала ААТ у больных с ПФФП выявлено преобладание СВС на фоне аллапинина в комбинации с дилтиаземом. по сравнению со здоровыми, у пациентов принимающих аллапинин в комбинации с метопрололом по сравнению с показателями в начале лечения.