Введение. Фибрилляция предсердий (ФП) является одной из основных причин развития сердечной недостаточности [11], острого нарушения мозгового кровообращения [3], когнитивных нарушений [4] и снижения качества жизни [10]. При отсутствии адекватной терапии у большинства пациентов пароксизмальная ФП быстро трансформируется в устойчивые формы [9].
Одним из эффективных препаратов для удержания синусового ритма при ФП является амиодарон [1], который был синтезирован в начале 1960-х годов и с тех пор используется в кардиологической практике [7]. Частота применения амиодарона среди других антиаритмических препаратов составляет 24% [12].
Амиодарон – это йодированное бензофурановое производное, по структуре близкое к гормонам щитовидной железы (ЩЖ) – трийодтиронину (Т3) и его активному метаболиту дизэтиламиодарону (рис. 1).
![Рисунок 1. Химическая структура амиодарона, трийодтиронина и дизэтиламиодарона [14].](/images/articles/2019/2/19015/p1.gif)
Рисунок 1. Химическая структура амиодарона, трийодтиронина и дизэтиламиодарона [14].
Терапия амиодароном может приводить к амиодарон-индуцированным тиреопатиям – от незначительных изменений функциональной активности ЩЖ до тиреотоксикоза или гипотиреоза. Дисфункция ЩЖ при лечении амиодароном обычно развивается в 14-18% случаев [7].
Воздействие на ЩЖ амиодарона обусловлено тем, что его молекула содержит 37,6% йода. При приеме одной таблетки амиодарона (200 мг) в организм поступает 7,5 мг йода, что в 50-100 раз превышает оптимальную потребность в этом элементе (150-200 мкг/сутки). В ответ на поступление в организм большого количества йода в щитовидной железе блокируется образование тироксина (Т4) и тироксина (эффект Вольфа-Чайкова) [13].
Гипотиреоз на фоне приема амиодарона выявляется в 6-12% случаев, чаще у женщин старше 60 лет [10] и может развиваться как в ранние сроки (через 2 недели от начала терапии), так и в поздние – спустя 39 месяцев [13]. Если отсутствуют клинические симптомы снижения функции ЩЖ железы и в крови определяется повышенный уровень тиреотропного гормона (ТТГ) при нормальных показателях свободного Т4, то гипотиреоз считается субклиническим [11]. В норме щитовидная железа функционирует в своем определенном биологическом ритме (максимальная концентрация в крови Т3 и Т4 – в утренние часы). Также известно, что концентрация ТТГ минимальна днем и максимальна ночью [8].
Представляем наблюдение случая амиодарон-индуцированного субклинического гипотиреоза при пароксизмальной фибрилляции предсердий.
Больной К., 72 лет, 16.10.2018 г. доставлен машиной скорой помощи в приемное отделение Саратовской городской клинической больницы №12, с жалобами на перебои в работе сердца, которые появились утром 16.10.2018 г. В анамнезе у пациента пароксизмальная фибрилляция предсердий с 2006 г., в этом же году назначен амиодарон 200 мг ежедневно (кроме субботы и воскресенья). Принимает с 2014 г. варфарин 2,5-3,75 мг в день под контролем международного нормализованного отношения (МНО).
Пациент госпитализирован в кардиологическое отделение в экстренном порядке, учитывая пароксизм фибрилляции предсердий по данным электрокардиограммы (ЭКГ) 16.10.2018 г. (рис. 2).
Рисунок 2. ЭКГ 16.10.2018 г., 07:15. Скорость лентопротяжного механизма 50 мм/сек. Отведения стандартные (I-III), усиленные (aVR, aVL, aVF) и грудные (V1-V6). QRS 0,095 сек., QRST 0,31 сек., угол альфа +60 град. Фибрилляция предсердий с частотой желудочковых сокращений (ЧЖС) 80-100 в мин. (ср. ЧЖС 120 в мин.). Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Электрическая ось сердца (ЭОС) не смещена.
В отделении пациенту выполнено внутривенное капельное введение амиодарона 600 мг, антикоагулянтов (гепарин 5000 ЕД внутривенно струйно), назначен ежедневный пероральный прием амиодарона 200 мг, по 1 таб. в 6.00, 14.00, 22:00 до еды, бисопролола 2,5 мг по 1 таб. в 9.00 после еды и непрямого антикоагулянта (варфарин 2,5 мг по 1 таб. в 19:00 после еды). При поступлении в стационар МНО 1,03.
На ЭКГ 16.10.2018 г. в 15:20 зафиксировано восстановление синусового ритма с частотой сердечных сокращений (ЧСС) 63 в минуту.
По данным допплерэхокардиографии 16.10.2018 г., 18:27 (двумерное, М-модальное, импульсное и постоянноволновое допплеровские исследования, цветное допплеровское сканирование) у пациента во время исследования ритм синусовый, ЧСС 60 в мин. При исследовании корня аорты достоверной патологии не выявлено. Диаметр корня аорты 3,7 см (норма до 4,0 см). Клапаны сердца имеют умеренные дегенеративные изменения неспецифического характера в области фиброзных структур, умеренный кальциноз полулуний аортального клапана, умеренный кальциноз створок митрального клапана, пролапс передней створки митрального клапана 0,4 см. Диаметр ствола легочной артерии на уровне клапана 2,2 см, незначительная относительная недостаточность пульмонального клапана с регургитацией 1 степени, относительная недостаточность атрио-вентрикулярных клапанов (митральная регургитация 2 степени, трикуспидальная регургитация 1 степени). Размеры полостей сердца: конечнодиастолический размер полости левого желудочка 4,9 см; конечносистолический размер полости левого желудочка 3,6 см; конечнодиастолический объем левого желудочка 116 мл; конечносистолический объем левого желудочка 47 мл; конечнодиастолический размер полости правого желудочка 3,3 см; конечносистолический размер полости левого предсердия 4,1 см; конечносистолический размер полости правого предсердия 3,8 см. Достоверных нарушений локальной сократимости левого желудочка не выявлено. Глобальная сократимость левого желудочка незначительно снижена (фракция выброса 51%). Гипертрофии миокарда левого желудочка не выявлено. При допплеровском исследовании трансмитрального кровотока обнаружено преобладание наполнения левого желудочка во время предсердной систолы над ранним диастолическим наполнением, что свидетельствует о снижении податливости левого желудочка и о нормальном конечнодиастолическом давлении в левом желудочке (релаксационный тип). Легочная гипертензия пограничная (систолическое давление в легочной артерии 35 мм рт. ст. Признаки нарушения кровообращения по большому кругу кровообращения в покое отсутствуют, нижняя полая вена нормальных размеров и нормально реагирует на фазы дыхания. Печеночные вены не расширены. Листки перикарда не изменены.
Холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ-ЭКГ) пациенту проводилось с 20.10.2018 г., 10:30 по 22.10.2018 г., 17:30 (длительность мониторирования 20 часов 59 минут), регистрировались отведения V2, V5, aVF. За время ХМ-ЭКГ было проанализировано 76657 комплексов QRST, из них к артефактам отнесено 0,5%. ЧСС по данным ХМ-ЭКГ представлена в таблице 1, основной ритм - синусовый (рис. 3).
Рисунок 3. Фрагмент ХМ-ЭКГ 20.10.2018 г., 11:28:55. Отведения V2, V5, aVF.
Продолжительность брадикардии (от 40 до 50 уд./мин.) 01:48:00; днем 00:09:50, ночью 01:38:10. Циркадный индекс 1,09 (норма 1,24-1,44). Вариабельность ритма снижена. Эпизодов преходящих нарушений проводимости не зарегистрировано. Всего выявлено 38 наджелудочковых экстрасистол: 27 днем и 11 ночью, (из них одиночных 36 и одна парная), максимальная частота наджелудочковых экстрасистол 4 в час с 13:00 до 14:00. Желудочковые экстрасистолы не выявлены. Эпизодов увеличения и укорочения интервала PQ не зарегистрировано. Отклонения сегмента ST не зафиксированы.
Таблица 1. ЧСС по данным ХМ-ЭКГ
Ультразвуковое исследование щитовидной железы выполнено 20.10.2018 г. Расположение обычное, форма типичная, симметричная. Размер правой доли: ширина 18 мм, толщина 14 мм, длина 47 мм. Размер левой доли: ширина 18 мм, толщина 17 мм, длина 48 мм. Толщина перешейка 3,9 мм. Общий объем: 12,6 см3. Контуры ровные, четкие. Общая эхогенность обычная. Внутренняя структура однородная. Очаговые образования не выявлены. Кровоток железы без патологии. Паращитовидные железы не визуализируются. Регионарные лимфатические узлы без изменений. Структурных изменений щитовидной железы не выявлено.
При поступлении в стационар 16.10.2018 г., 08.57 больному выполнен анализ гормонов в крови: ТТГ 11,9 мкМЕ/мл (референсное значение 0,4 - 4,0 мкМЕ/мл), Т4 свободный 9 пмоль/л (референсные значение 9,0 - 19,05 пмоль).
Пациент 23.10.2018 г. в стационаре консультирован эндокринологом, диагностирован субклинический амиодарон-индуцированный гипотиреоз.
Выполнено 23.10.2018 г. определение МНО: 1,99
Больной 25.10.2018 г. выписан на амбулаторное лечение с диагнозом:
Основное заболевание. I25.1 Хроническая ишемическая болезнь сердца.
Сопутствующее заболевание. Субклинический амиодарон-индуцированный гипотиреоз.
Осложнение. Пароксизмальная фибрилляция предсердий. Пароксизм 16.10.2018 г., тахисистолия. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса 16.10.2018 г. Синусовый ритм 16.10.2018 г.
Пациенту рекомендовано наблюдение кардиолога, эндокринолога в поликлинике по месту жительства, контроль МНО 1 раз в 2 недели, ТТГ и тироксина через 3 месяца с последующей консультацией эндокринолога для решения вопроса о необходимости назначения заместительной терапии, постоянный прием: варфарин 2,5 мг по 1 таб. вечером после еды; бисопролол 2,5 мг, по 1 таб. утром после еды, амиодарон 200 мг, по 1 таб. утром и вечером за 20 минут до еды 5 дней после выписки, затем по 1 таб. ежедневно утром (кроме субботы и воскресенья).
На амбулаторном этапе 31.01.2019 г. пациенту выполнено исследование гормонов крови: ТТГ = 12,4 мкМЕ/мл (референсное значение 0,4 - 4,0 мкМЕ/мл), свободный Т4 = 8,9 пмоль/л (референсные значение 9,0 - 19,05 пмоль/л), после чего больной консультирован эндокринологом и кардиологом. Учитывая высокий показатель ТТГ и снижение свободного Т4 ниже нормы, амиодарон отменен. Назначен соталол 80 мг по ½ таб. утром и вечером до еды для удержания синусового ритма и рекомендован прием левотироксина натрия 25 мкг по 1 таб. утром до еды. В процессе динамического наблюдения (в течение 7 месяцев) на фоне проводимой терапии у пациента сохранялся синусовый ритм.
Заключение. У пациентов с фибрилляцией предсердий возможно развитие амиодарон-индуцированного гипотиреоза, поэтому в плане обследования обязательно определение содержания в крови свободного Т4 и ТТГ. Забор крови из вены для этого анализа необходимо выполнять утром натощак.