Эссенциальная артериальная гипертензия (АГ) представляет собой не только весьма распространенное самостоятельное заболевание, но и важнейший фактор риска развития ассоциированного с атеросклерозом поражения сердечно-сосудистой системы. В течение последних двух десятилетий в научных изданиях активно обсуждается проблема воспаления при кардиоваскулярных заболеваниях, его патогенетическое и прогностическое значение. Твёрдо доказано, что неспецифическое субклиническое воспаление, наблюдаемое при гипертонической болезни, ассоциировано с поражением органов-мишеней – гипертрофией левого желудочка, атеросклерозом аорты и крупных артерий, почечной дисфункцией. Уровень высокочувствительного С-реактивного белка (СРБ), являющегося одним из маркеров хронического субклинического воспаления, коррелирует с риском развития нефатальных и фатальных сердечно-сосудистых осложнений. Высказывается суждение о том, что повышенный уровень артериального давления (АД) – элемент воспалительного процесса [1].
Воспаление играет одну из ведущих ролей на всех этапах развития атеросклеротического процесса, инициируя начальные изменения и способствуя его прогрессированию. Статины, по данным экспериментальных и клинических работ способствуют стабилизации атеросклеротической бляшки не только за счет снижения липидов крови, но и плейотропных эффектов, к которым относится их противовоспалительное действие [5].
Цель работы: провести сравнительную оценку гиполипидемической эффективности дженерических препаратов аторвастатина (Торвакард, 20 мг/сут) и розувастатина (Розукард, 10 мг/сут; 20 мг/сут; 40 мг/сут) и оценить их влияние на маркеры воспаления (С-реактивный белок и остеопонтин) у больных АГ с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском в составе комплексной терапии при длительном амбулаторном применении.
Материалы и методы. Исследование выполнено на больных АГ II-III степени (114 человек, 58,2±3,11, мужчин - 102, женщин - 12). Критерии включения: высокий или очень высокий сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE (Systematic Cоronary Risk Evaluation), гиперхолестеринемия, отсутствие систематической гиполипидемической терапии (табл. 1).
Таблица 1. Характеристика больных, включенных в исследование
За 1 год до включения в условиях амбулаторно-поликлинического наблюдения был назначен аторвастатин (Торвакард) 20 мг/сут., течение 1 год, но целевой уровень холестерина (ХС) и холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) достигнут не был. Также больные получали метопролол 100-150 мг/сут., индапамид ретард 1,5 мг/сут., при тяжелой АГ терапия дополнялась эналаприлом 20-40 мг/сут. После включения в исследование аторвастатин был заменен на розувастатин (Розукард) 10 мг/сут. с контролем уровня липидов крови через 6 недель. В последующем, если значения ХС и ХС ЛНП не превышали целевой уровень или снижение концентрации указанных липидов было более чем на 50%, пациенты продолжали прием розувастатина в указанной дозе (90 чел.). Оставшимся пациентам доза розувастатина была увеличена до 20 мг/сут., с контролем уровня липидов к 6, 12 неделям с момента начала терапии розувастатином. Если значения ХС и ХС ЛНП не превышали целевой уровень или снижение концентрации происходило более, чем на 50% от исходного уровня, то терапия розувастатином (20 мг/сут.) продолжалась (17 человек). Лицам, у которых уровень ХС и ХС ЛНП превышал целевой, доза розувастатина была увеличена до 40 мг/сут. Продолжительность терапии розувастатином у всех больных составляла 1,5 года.
В сыворотке крови определяли холестерин (ХС), холестерин липопротеидов низкой (ХС ЛНП), высокой (ХС ЛВП) и очень низкой плотности (ХС ЛОНП), триглицериды (ТГ) на анализаторе Humestar.
Безопасность терапии контролировалась отсутствием повышения уровня печеночных трансаминаз – аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинамино-трансферазы (АЛТ) более чем до 3-х кратного увеличения верхней границы нормы, креатинфосфокиназы (КФК) более 5 норм. Оценка активности АСТ, АЛТ проводилась вместе с липидным спектром крови в дебюте и через 12 месяцев терапии аторвастатином, через 6, 12 недель, 6, 12, 18 месяцев с начала приема розувастатина.
Для повышения приверженности к лечению при включении в исследование и каждые 6 месяцев в процессе наблюдения с больными проводились индивидуальные беседы о значимости непрерывной гиполипидемической и гипотензивной терапии, необходимости достижения целевых значений липидного профиля и АД, обучение по использованию таблиц SCORE [3].
Уровень СРБ определяли количественно высокочувствительным иммунотурбидиметрическим методом на автоматическом биохимическом анализаторе «Vitalab Flexor E» (Нидерланды) с использованием многоточечной калибровки, набором «Analiticon» (Германия) при длине D340 нм и выражали в мг/л. Интервал линейности набора 1,0-20,0 мг/л. Его принцип: вычисление концентрации hs СРБ методом кинетики фиксированного времени путем фотометрического измерения реакции антиген-антитело между антителами к человеческому СРБ, иммобилизованными на полистироловых частицах, и СРБ, присутствующего в пробе. При интерпретации результатов придерживались следующих рекомендаций: при hs СРБ < 1 мг/л – риск сосудистых осложнений низкий, при hs СРБ 1- 3 мг/л – средний риск, при hs СРБ > 3 мг/л – высокий. Если уровень hs СРБ составлял > 10 мг/л, измерение повторяли и проводили обследование пациента для выявления инфекционных и воспалительных заболеваний [4].
Уровень остеопонтина был измерен с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) набора Human Osteopontin Quantikine ELISA Kit (R&G, Великобритания). Линейность измерений для данного набора составляла 0,312–200,0 нг/мл с менее 0,5% перекрестной реактивностью со схожими молекулами. Все определения были сделаны в дубликатах. Средние отклонения коэффициентов вариации полученных результатов были <10% для всех случаев [2].
Статистическая обработка результатов проводилась на Statistica 6.0 (программное обеспечение, качественно осуществляющее статистический анализ данных). Достоверность различных частотных (бинарных) показателей проводилась с учетом arcsin-преобразования частот по Фишеру.
Результаты и обсуждение. Анализ липидного спектра сыворотки крови больных АГ показал, что до начала применения аторвастатина уровень атерогенных липидов существенно превышал как целевые, так и нормальные значения для здоровых лиц, уровень ХС ЛВП в большинстве случаев был ниже 1 ммоль/л. Проведенный в течение 1 года цикл терапии аторвастатином сопровождался снижением концентрации ХС на 25,9%, ХС ЛНП – на 36,1%, ТГ – на 24,1%, но указанные параметры не достигали целевых значений (для пациентов высокого и очень высокого риска целевой уровень ХС составляет, соответственно, менее 4,5 и 4,0 ммоль/л, ЛНП – менее 2,5 и 1,8 ммоль/л).
Замена аторвастатина на розувастатин (Розукард) (10 мг/сут.) привела к дальнейшему снижению уровня атерогенных липидов крови. В большинстве случаев (79%) в результате 6 недельного курса лечения розувастатином концентрация ключевых атерогенных липидов приблизилась к целевому уровню, а к 12 неделям терапии достигла целевых значений либо была ниже их (рис. 1,2,3): в сравнении с началом применения розувастатина концентрация ХС сократилась на 22,1%, ХС ЛНП на 49,8%, ТГ на 16,2%, уровень ХС ЛВП увеличился на 21,7% и достигли целевых значений.
Рис. 1. Динамика содержания ХС в крови больных АГ высокого и очень высокого ССР на фоне терапии розувастатином в различных дозовых режимах.
В 21% случаев в результате 6 нед. терапии розувастатином (10 мг/сут) показатели липидного фона сыворотки не достигли целевых значений, в связи, с чем терапия продолжалась в большей дозе (20 мг/сут.). В последующие 6 нед. терапии в указанной дозе у 15% больных, включенных в исследование, удалось приблизить исследуемые параметры к целевым значениям и в последующем достичь целевого уровня; содержание ХС к 6 мес. снизилось на 33,2%, ХС ЛНП – на 51,8%, ТГ – на 25,3%, ХС ЛВП возросло на 18,4%. В последующий период терапии значения концентрации липидов удалось сохранить на достигнутом целевом уровне.
У 6% больных розувастатин в дозе 20 мг/сут. оказался недостаточно эффективным – несмотря на снижение ХС, ХС ЛНП, ТГ за 12 нед. терапии, их значения не достигали целевых, поэтому доза была увеличена до 40 мг/сут. К 6 мес. применения розувастатина у этих больных уровень атерогенных липидов достиг целевых значений и сохранился на этом уровне: к 18 мес. в сравнении с началом терапии уровень ХС снизился на 44,8%, ХС ЛНП – на 58,7%, ТГ – на 9,8%, содержание ХС ЛВП не изменилось (рис. 1, 2, 3).
Рис. 3. Изменения уровней ХС, ХС ЛВП, ХС ЛНП, ТГ крови на фоне терапии аторвастатином 20мг/сут и розувастатином 10мг/сут.
Терапия розувастатином в различных дозовых режимах не сопровождалась значительным приростом АСТ, АЛТ. Наибольшее увеличение активности ферментов наблюдалось у лиц, принимавших препарат по 40 мг/сут, соответственно, на 76% и 73%, что не превышало допустимое увеличение значений АСТ и АЛТ.
В итоге, замена аторвастатина 20 мг/сут. на розувастатин 10 мг/сут в 79% случаев у больных АГ с высоким и очень высоким ССР привела к дальнейшему снижению уровня атерогенных липидов до целевого уровня. В оставшихся случаях целевой уровень ХС и ХС ЛНП был достигнут при увеличении суточной дозы до 20 мг/сут. или 40 мг/сут. Это свидетельствует о большей, в сравнении с аторвастатином, гиполипидемической эффективности розувастатина, что подтверждает фармакодинамическую эквивалентность использованного дженерического препарата оригинальному бренду.
Рис. 4. Уровень СРБ в сыворотке крови больных АГ высокого риска на фоне терапии розувастатином.
Рис. 5. Уровень СРБ в сыворотке крови больных АГ высокого риска на фоне терапии розувастатином.
Таблица 2. Содержание СРБ и остеопонтина в сыворотке крови больных АГ высокого риска на фоне терапии розувастатином
Концентрация СРБ к 6 мес. терапии Розукардом снизилась на 26%, к 12 мес. – на 35%. Содержание ОС снизилось на 24% и 30% соответственно (табл. 2, рис. 4,5). Выявлена достаточно высокая достоверная корелляционная зависимость динамики СРБ и ОС, которая составила 74,31 ± 5,2.
Заключение. Розувастатин (Розукард) при его длительном использовании в составе комплексной терапии у больных АГ с высоким или очень высоким ССР наряду с гиполипидемическими эффектами, обладает высоким спектром плейотропных свойств, позволяющих улучшить эндотелийзависимую регуляцию сосудистого тонуса, что в итоге тормозит ремоделирование сосудистого русла и повышает эффективность профилактики сердечно-сосудистых осложнений у этой категории больных АГ.