Введение.
В настоящее время известно, что пациенты с сахарным диабетом (СД) подвержены большему риску развития нарушений ритма по сравнению с пациентами без СД [1].
Особенное значение приобретает тот факт, что повышение на 40% риска развития ФП – самой распространенной аритмии у пациентов с СД обуславливает более высокую летальность от тромбоэмболических осложнений этой категории пациентов [2,3].
Связь между СД и нарушениями сердечного ритма до настоящего времени широко обсуждается исследователями.
Основными факторами аритмогенеза у пациентов с СД признаются дисфункция автономной нервной системы, ремоделирование миокарда предсердий, обусловленное развитием фиброза, и отложением жировых депозитов в сердечной мышце, колебания уровня глюкозы в крови и электрофизиологические клеточные нарушения [4,5].
Известно, что СД увеличивает риск развития инсульта и системных эмболий у пациентов с ФП в большей степени, чем некоторые другие факторы риска, такие как артериальная гипертония и сердечная недостаточность [3].
В тактике введения пациентов с ФП и СД приоритетная роль отводится пероральным антикоагулянтам, которые являются препаратами выбора для профилактики тромбоэмболических осложнений у таких пациентов [6].
Несмотря на убедительную доказательную базу и общепринятые рекомендации по ведению пациентов с ФП, проблемы с назначением ПАК сохраняются [7].
К настоящему времени получено достаточно убедительных данных о способности статинов предотвращать развитие некоторых видов аритмии у различных категорий пациентов [8,9].
Среди механизмов антиаритмического действия наиболее вероятным считают предотвращение острой ишемии миокарда [9,10,11], изучается также значение противовоспалительных свойств ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы. Углубление знаний необходимо и в части влияния этой группы препаратов на уже существующие нарушения ритма.
Методы и принципы исследования.
С целью оценки структуры и характера нарушений сердечного ритма и некоторых аспектов медикаментозной терапии проведена ретроспективная оценка данных историй болезни пациентов с СД, находившихся на госпитализации в отделении эндокринологии Областной клинической больницы г. Саратова за прошлый календарный год.
Для статистического анализа использовался пакет StatPlus 2009 Professional. При оценке характера распределения количественных признаков использовали критерий Шапиро-Уилка.
Количественные показатели, подчиняющиеся нормальному распределению, представлены в виде M (SD), где M – среднее арифметическое, SD – стандартное отклонение.
При описании результатов ненормального распределения применялись медиана (Ме) и интерквартильный размах - значения 25-го и 75-го процентилей. Результаты представлены в виде Ме [25р; 75р].
При сравнении независимых выборок использовали критерий Стьюдента и тест Манна – Уитни. Статистически значимым было принято p-значение <0,05.
Основные результаты.
После анализа всех историй болезни пациентов с СД (n=1309), находившихся на стационарном лечении в отделении эндокринологии Областной клинической больницы г. Саратова в 2019 году, 133 (10%) имели нарушения сердечного ритма.
Средний возраст пациентов составил 67 (61;73,75) лет; мужчины 40%, женщины 60%. Средний возраст женщин составил 69 (63;74,75) лет, мужчин 62,5 (58;68) года. Женщины в нашей выборке оказались старше мужчин (U=1004,5, Z=3,07, p=0,0021).
По месту проживания пациенты распределены следующим образом: г. Саратов - 29%, города области - 26%, сельская местность – 45%.
В общей выборке стаж СД составил 12 (8;17) лет. Не отличался он у мужчин (13 (8; 17,5) лет) и женщин (11 (8; 17) лет) (U=1608,5, Z=0,439, p=0,661).
Среди женщин 67% больных имели инсулинозависимый СД, среди мужчин – 74% пациентов. Наследственная отягощенность по СД прослеживалась у 48% мужчин и 40% женщин.
Все (100%) пациентов имели сопутствующую артериальную гипертензию, 70% больных - различные формы ИБС (у 35% пациентов перенесенные инфаркты миокарда), 79% больных - проявления хронической сердечной недостаточности.
У 54% пациентов были выявлены сопутствующие заболевания щитовидной железы: фокальное поражение железы с эутиреозом – у 82%, гипотиреоз – у 12%, гипертиреоз – у 6%.
Нарушения сердечного ритма у пациентов с СД были представлены экстрасистолией (наджелудочковой и желудочковой), ФП, пароксизмальной наджелудочковой тахикардией.
У некоторых пациентов наблюдалось сочетание нескольких нарушений сердечного ритма одновременно.
В общей группе пациентов среди различных нарушений сердечного ритма преобладала ФП (53%), наджелудочковая экстрасистолия (НЖЭ) отмечена у 23%, у 12% выявлена желудочковая экстрасистолия (ЖЭ), сочетание НЖЭ, ЖЭ и ФП было отмечено у 10% пациентов, у 4% пациентов была зарегистрирована пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (рис. 1).
ЖЭ чаще регистрировалась у мужчин (29%), чем у женщин (22%), статистически значимого различия при этом не выявлено (t=0,82). Встречаемость НЖЭ у женщин (36%) и у мужчин (31%) также существенно не различалась (t=0,56).
ФП встречалась практически с одинаковой частотой у женщин (47%) и у мужчин (52%). Преобладающей формой ФП у пациентов с СД стала персистирующая (43%), постоянная форма установлена у 41% больных, у 16% пациентов – пароксизмальная форма.
У мужчин преобладала персистирующая форма ФП (58%), у женщин она встречалась реже (38%). У женщин чаще встречалась постоянная форма ФП (47%). Статистически значимых различий не получено (t=1,47, t=1,2).
У пациентов с сочетанием СД и поражения щитовидной железы ведущим нарушением сердечного ритма оказалась ФП (54%). У пациентов без поражения щитовидной железы ФП встречалась лишь в 44% случаев. Однако, достоверных статистических различий, позволяющих сделать вывод о преобладании ФП у пациентов с сопутствующим поражением щитовидной железы, не установлено (t=1,07).
Рис. 1. Нарушения сердечного ритма у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.
У большинства пациентов с СД затруднительно было установить длительность нарушений сердечного ритма, так как основная масса пациентов связывала перебои в сердце с колебаниями уровня глюкозы в крови и не обращала на эти симптомы должного внимания.
Некоторые пациенты, несмотря на осведомленность о наличии нарушения ритма субъективно его не отмечали.
У пациентов, которые смогли точно указать стаж нарушений ритма, средняя продолжительность аритмии составила 6,5 (3;12) лет, что свидетельствовало о том, что нарушения ритма у пациентов развивались на фоне уже имеющегося СД.
У пациентов с ФП проведена оценка субъективного ощущения аритмии согласно модифицированной классификации EHRA [6].
Отсутствие симптомов аритмии (1 класс) отмечено у 15% пациентов с СД, 35% больных с «легкими симптомами» относились ко 2A и 2B классу по EHRA, «выраженные и инвалидизирующие симптомы», соответствующие III и IV классу по EHRA, были у 50% пациентов.
При оценке структуры назначений антиаритмических препаратов у пациентов с СД установлено, что 38% пациентов не получали какой-либо терапии, направленной на коррекцию нарушений сердечного ритма, 32% получали бета-блокаторы, 15% - дигоксин, 10% - амиодарон, по 4% получали верапамил и сотагексал, 2% получали этацизин. При этом некоторые пациенты получали комбинации из выше перечисленных препаратов.
Все пациенты (100%) с СД и ФП в нашем исследовании относились к категории высокого кардиоэмболического риска [6].
По шкале CHA2DS2Vasc минимальное значение составило 3 балла, максимальное – 9 баллов. Известно, что для профилактики кардиоэмболических осложнений данной категории пациентов показаны пероральные антикоагулянты (ПАК).
Только 46% пациентов с ФП и СД получали препараты данной группы (рис. 2). Из них 62% получали дабигатран, 24% - варфарин, 14% получали ривароксабан. Среди пациентов, получающих варфарин, целевого МНО достигли только 22%.
Двойную антиагрегантную терапию получали 18% пациентов с ФП, 10% получали только препараты ацетилсалициловой кислоты, 26% пациентов не получали какой-либо антитромботической терапии (рис. 2).
Рис. 2. Антитромботическая терапия у пациентов с фибрилляцией предсердий и сахарным диабетом 2 типа.
С учетом убедительных данных последних лет о положительной роли гиполипидемической терапии, как в первичной, так и вторичной профилактике нарушений сердечного ритма [12,13] также была проведена оценка медикаментозных назначений соответствующих групп препаратов у наших пациентов.
Выявлено, что в стационаре в 96% случаев назначались статины (аторвастатин либо розувастатин), однако, на амбулаторном этапе до госпитализации только 64% пациентов получали препараты данной группы, 4-м % пациентов в стационаре были назначены фибраты (фенофибрат), до госпитализации данные препараты пациентами не применялись.
Липидный спектр был обследован у 100% пациентов. Отсутствие достижения целевых показателей липидного обмена отмечено у 52% пациентов.
Заключение. Поведенное исследование продемонстрировало, что пациенты с СД страдают различными формами нарушений сердечного ритма.
В нашем исследовании с наибольшей частотой встречались наджелудочковые нарушения сердечного ритма (ФП и НЭС).
С учетом преобладания в выборке пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией (различные формы ИБС, сердечная недостаточность, артериальная гипертензия) ФП в структуре нарушений ритма заняла лидирующую позицию.
У большинства пациентов снижен порог восприятия аритмий, поэтому переносимость симптомов нарушения ритма, в том числе ФП, в большинстве случаев удовлетворительная.
С другой стороны, бессимптомность либо незначительные субъективные проявления нарушений ритма могут способствовать развитию грозных осложнений аритмий [14].
При ФП, речь идет о тромбоэмболических осложнениях. Именно поэтому приоритетным направлением терапии рассматривается назначение ПАК.
Назначение антиагрегантов, даже в случае одновременного использования двух препаратов не обеспечивает должной защиты от тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП и СД, увеличивая при этом риск жизнеугрожающих кровотечений [6].
При отсутствии противопоказаний к назначению ПАК охват назначений этих препаратов недостаточный.
Перспективным направлением терапии в комплексном лечении нарушений ритма является назначение статинов.
По результатам нашего исследования, проблемы с назначением этих препаратов сохраняются [15], недостаточен объем назначений на амбулаторном этапе ведения данной категории пациентов, в конечном итоге это отражается в отсутствии достижения целевых значений показателей липидного спектра и повышении риска сердечно-сосудистых осложнений и развития нарушений сердечного ритма.
Финансирование не проводилось.
Конфликт интересов не указан.