Среди причин летальности во всем мире первую ступень занимают сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), несмотря на крупномасштабные кооперативные программы по профилактике ССЗ. Одной из самых распространенных форм ишемической болезни сердца (ИБС) является стабильная стенокардия напряжения (СтСт). В мире частота встречаемости СтСт составляет 30–40 тыс. на 1 млн населения. Более 13 млн пациентов в США более 13 млн страдают ИБС, из них около 9 млн имеют СтСт [1]. Одними из наиболее часто назначаемых препаратов для купирования приступов стенокардии по-прежнему остаются короткодействующие органические нитраты, в частности, нитроглицерин (НГ).
При ИБС снижена общая вариабельность сердечного ритма (ВСР), преобладает гуморально-метаболическая регуляция при уменьшении симпато-парасимпатической [2, 3]. До конца не исследованы вегетативные эффекты нитратов, что определяет актуальность проводимого исследования.
Цель работы. Изучение воздействия нитроглицерина на пейсмекерную активность синоатриального узла сердца у пациентов со СтСт 3 и 4 функциональных классов (ФК) и гипертонической болезнью (ГБ).
Материалы и методы. Обследовано 122 пациента со СтСт 3 и 4 ФК и ГБ [4] в возрасте 58,42±5,81 года. Курили 86 (70,37%), отягощенная наследственность отмечалась у 62 (50,85%) больных, длительность стенокардии составляла, в среднем, 5,134±5,022 года, длительность ГБ - 8,63±6,86 года. Помимо общеклинических, лабораторно-инструментальных методов (электрокардиография – ЭКГ, эхокардиография, суточное мониторирование ЭКГ, липидограмма) всем пациентам проводилось ритмокардиографическое (РКГ) исследование на патентованном аппаратно-программном комплексе КАП-РК-01-«Микор» высокого разрешения [5].
Определялись следующие показатели [2, 5]: RR (NN) – средняя величина межсистолических интервалов, SDNN – среднеквадратическое отклонение (дисперсия) от среднестатистической величины интервалов, рассчитывалась как среднеквадратичное отклонение от средних значений RR. Вычислялись три абсолютных параметра частотных характеристик - среднеквадратического отклонения гуморальных, симпатических и парасимпатических волн - σl, σm, σs (в спектральном анализе им сопоставимы VLF, LF, HF), им соответствовали спектральные частотные характеристики - VLF%, LF%, HF%. Периоды стимуляции в пробах: tAB - абсолютное время достижения максимальной реакции на стимул от исходной точки А в секундах; ΔRR - величина максимальной реакции на стимул, выраженная в процентах относительно исхода и секундах; tr - абсолютное время восстановления (в секундах) после действия стимула до 95% величины исходного среднего интервала (в активной ортопробе - до 75 % исходного уровня). Проводились следующие пробы: фоновая (ph) – исходная в положении лежа, проба Вальсальвы-Бюркера (Vm) – с задержкой дыхания на вдохе, проба Ашнера (рА) – надавливание на глазные яблоки с вызыванием глазо-сердечного рефлекса, активная ортостатическая проба (Аор), проба с физической нагрузкой (ФН) - PWC120. Параллельно с РКГ регистрировалась ЭКГ, что позволило выявить у исследуемых пациентов нарушения ритма сердца (НРС).
Статистическая обработка материала проводилась с помощью программы прикладной статистики Statplus 2009-2012.
Результаты исследования. У больных СтСт 3 и 4 ФК ГБ исходно стабилизация сердечного ритма (СР) отмечалась у 85 (9,67%) пациентов из 122. Средняя суммарная продолжительность стабилизации СР – 34,43 с, в том числе в ph 15,4 c, в Vm – 7,1с, в рА -2,2 с, в Аор – 19,5 с, в PWC120 – 16,1 с. После принятия НГ наблюдалась стабилизация СР у 89 (72,95%) пациентов со средней продолжительностью ишемических эпизодов 87,75 секунд, в том числе в ph 31,71 с, в Vm 30,74 с, в рА 25,588 с, Аор 34,306, PWC120 20,714 с. Стабилизация СР в ph отмечалась у 45 (36,89%) из 122 пациентов, в Vm – у 43 (35,25%), в рА – у 27 (22,13%), в Аор – у 58 (47,54%), в PWC120 – у 114 (93,44%) больных.
Динамика НРС после приема НГ у пациентов группы СтСт 3 и 4 ФК ГБ отражена в табл. 1. После приема НГ увеличилось количество желудочковых экстрасистол (ЖЭС) 1 и 2 градаций по Лауну во всех пробах, кроме ph. В то же время политопные ЖЭС стали чаще в рА и PWC120 при снижении в остальных периодах, хотя количество лиц группы СтСт 3 и 4 ФК ГБ с данными НРС после НГ увеличилось. Также возросло число пациентов после принятия НГ с суправентрикулярными экстрасистолами (СВЭ), при этом общее количество единичных СВЭ уменьшилось в ph, не изменилось в рА, в остальных пробах снизилось. Увеличилось количество больных с миграцией водителя ритма по предсердиям (МВРП) и дисфункцией синоатриального узла (ДФСАУ) после приема НГ. У 3 пациентов был кратковременный преходящий пароксизм фибрилляции предсердий (ФП), у 2 - преходящий пароксизм наджелудочковой тахикардии (НЖТ).
Таблица 1. Нарушения сердечного ритма и проводимости до и после приема НГ у пациентов СтСт 3 и 4 ФК ГБ (n=122)
На рис. 1 представлена РКГ и синхронно ЭКГ больного У., 53 лет в пробе Ашнера до приема НГ, на рисунке 2 – после принятия НГ.
Рис. 1. РКГ и ЭКГ (проба рА) пациента У., 53 лет со СтСт 3 ФК ГБ: ВСР снижена, понижена максимальная реакция в пробе, в спектральном анализе преобладает гуморально-метаболическая регуляция за счет значительного уменьшения LF% и HF%, на ЭКГ – ЖЭС после принятия НГ.
Рис. 2. РКГ и ЭКГ (проба рА) у того же пациента У., 53 лет со СтСт 3 ФК ГБ после сублингвального приема НГ (стрелками отмечены ЖЭС): ВСР после НГ более снижена, зарегистрированы частые монотопные ЖЭС (вертикальные стрелки), участки миграции водителя ритма по САУ и предсердиям (горизонтальные стрелки).
Таблица 2. Воздействие НГ на ВСР у больных СтСт 3 и 4 ФК ГБ (n1=122 – верхняя строка – до НГ, n2=122 – нижняя строка – после НГ)
Примечание: критерий * - р<0,05; **- р<0,01; ***- р<0,001, **** -p<0,0001, отвергающий гипотезу равенства сравниваемых значений для зависимых выборок.
При оценке ВСР в группе СтСт 3 и 4 ФК ГБ (табл. 2) необходимо отметить, что в ответ на прием разовой дозы НГ результаты фармакодинамики в ВСР-анализе остались те же – увеличилась ЧСС (снизился RR), незначительно возросли значения SDNN из-за увеличения амплитуды m-волн, а протектирующие парасимпатические (σs) флуктуации почти не отреагировали на НГ, поскольку их динамика была достоверной лишь в рh. В частотном анализе соотношений регулирующих факторов в САУ наиболее заметной и достоверной была фармаколинамика на НГ в показателях увеличившегося гуморально-метаболического влияния и за счет значительного снижения парасимпатического воздействия - HF%. Такой переход руководства пейсмекерной активности САУ на неэффективный гуморально-метаболический уровень (VLF%), а также снижение рефлекторного парасимпатического влияния (HF%) ассоциируются и со снижением реакций на стимулы в пробах (ΔRR%), увеличением времени их достижения (tAB) и восстановления (tr).
В целом, фармакодинамика НГ при СтСт 3 и 4 ФК ГБ была отрицательной – увеличивалось гуморально-метаболическое влияние НГ на пейсмекеры САУ за счет снижения парасимпатического воздействия, снижалась реактивность ритма на разнонаправленные стимулы, увеличивались значения симпатических показателей, но не компенсирующее ухудшившиеся изменения в САУ в ответ на НГ. Усугублялись имеющиеся нарушения ритма – увеличивалось количество политопных ЖЭС, МВР, ДСАУ, и появлялись новые клинические формы кардиоаритмий, в частности, у отдельных пациентов регистрировались преходящие пароксизмы ФП, НЖТ.
Выводы
1. У пациентов со стабильной стенокардией 3 и 4 ФК в сочетании с гипертонической болезнью отмечалось аритмогенное действие нитроглицерина, проявлявшееся увеличением количества суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол, миграции водителя ритма по предсердиям, дисфункции синоатриального узла, появлением пароксизмов фибрилляции предсердий, наджелудочковой тахикардии.
2. Под воздействием нитроглицерина наблюдалось ухудшение показателей вариабельности сердечного ритма: снизилась SDNN преимущественно за счет уменьшения амплитуды парасимпатических флуктуаций, зарегистрирован сдвиг в сторону гуморально-метаболической и симпатической спектральной характеристики при снижении парасимпатической.
3. Ритмокардиография высокого разрешения позволяет оценить периферическую вегетативную фармакодинамику кардиологических препаратов, в частности, органических нитратов.