Актуальность. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается главной причиной высокой заболеваемости, инвалидизации и смертности населения во всех странах мира [5]. Несмотря на успехи, достигнутые в медикаментозном лечении ИБС, не уменьшается потребность в хирургическом лечении, особенно в таких наиболее сложных и дорогостоящих операциях как операции коронарного шунтирования. В этом году исполняется 50 лет со дня первой операции аортокоронарного шунтирования (АКШ), выполненной 4 апреля 1962 года Дэвидом Сабистоном в университете Дьюка [2]. Впервые успешная операция маммарокоронарного шунтирования в Российской Федерации была выполнена в 1964 г. профессором В.И. Колесовым в хирургической клинике Первого Ленинградского медицинского института. Операция маммарокоронарного шунтирования заключалась в создании анастомоза конец в конец между внутренней грудной и коронарной артерией. Колесов В.И. прооперировал таким образом 132 больного и большинство операций было выполнено на работающем сердце [3].
История Челябинской кардиохирургии в целом охватывает тот же временной период, что и история отечественной и зарубежной кардиохирургии. Первое клиническое отделение было открыто в 1960 г. С весны 1974 г. в Челябинске начали выполняться операции в условиях искусственного кровообращения. В 80-е г., особенно вторая половина, «золотое» время Челябинской кардиохирургии. За счет роста профессионального опыта, технического прогресса улучшились результаты операций, освоено аортокоронарное шунтирование [1].
Одним из наиболее важных показателей успешности плановых операций коронарного шунтирования (КШ) и качества хирургического лечения ИБС являются показатели летальности в раннем госпитальном периоде.
К факторам риска (ФР) ранней госпитальной летальности относят старший возраст, женский пол, степень поражения коронарного русла, функциональный класс сердечной недостаточности по классификации Нью-Йоркской Ассоциации сердца (NYHA), стадию недостаточности кровообращения по классификации Стражеско-Василенко, фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), количество основных коронарных артерий со стенозами >70%, выраженность кардиосклероза [4,6]. При сочетанных операциях коррекции клапанных пороков сердца и КШ дополнительно к перечисленным ФР являются количество наложенных шунтов, количество коррегированных пороков и время искусственного кровообращения [12].
Приведенные зарубежные и отечественные данные о госпитальной летальности при КШ отражают опыт крупных центров. В то же самое время, недостаточно изучены показатели госпитальной летальности и ее факторы риска при операциях КШ, выполняемых в региональных центрах сердечно- сосудистой хирургии, развитию которых в нашей стране уделяется большое внимание в настоящее время. Одним из наиболее сложных вопросов остается оценка взаимосвязи отдельных клинико-функциональных показателей и факторов риска с летальными исходами.
Цель исследования - провести анализ динамики показателей госпитальной летальности при операциях коронарного шунтирования за 17-летний период и выявить ведущие дооперационные факторы риска, определяющие летальные исходы.
Материалы и методы. В основу положен анализ материалов регистра больных, прооперированных по поводу ИБС в Челябинском межобластном кардиохирургическом центре (ЧМКЦ), на базе Челябинской областной клинической больницы.
В регистр за период с 1993 по 2009 г. включены 2863 больных ИБС, перенесших операции коронарного шунтирования, в том числе 2623 (91,6%) мужчин и 240 (8,4%) женщин. Динамика числа прооперированных больных ИБС с 1993 по 2009 г. представлена на рис. 1. Количество прооперированных больных увеличилось почти в 10 раз за период с 1993-2009 г.
Рис. 1. Динамика числа прооперированных больных ИБС с 1993 по 2009 г.
Средний возраст больных на момент операции составил 54,8±6,3 года: у мужчин – 54,5±5,8 лет, у женщин – 57,4±7,1 года.
В соответствии с рекомендациями МКБ-10 проведена группировка больных по следующим возрастным группам: <34, 35-44, 45-54, 55-64, и >65 лет. Анализ госпитальной летальности проводили путем сравнения трех временных периодов работы ЧМКЦ: 1993-1999, 2000-2004 и 2005-2009 г. Эти периоды отличались уровнем развития кардиохирургической помощи больным ИБС, уровнем финансирования и материально-технического обеспечения хирургических вмешательств.
При оценке непосредственных исходов кардиохирургического лечения использовали данные регистра и протоколов патологоанатомических исследований, журнала учета летальных исходов больных во время операции и в первые 30 суток послеоперационного периода.
При оценке влиянии на летальность ряда клинико-функциональных факторов учитывали:
- клинические формы ИБС (стенокардия напряжения с ФК I-IV и нестабильная (прогрессирующая), постинфарктный кардиосклероз (ПИК), а также острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК));
- миокардиальные характеристики (аневризма ЛЖ, ФВ ЛЖ, ФК кровообращения);
- количество пораженных коронарных артерий (2-х, 3-х и 4-х и более сосудистое);
- факторы риска (артериальная гипертония, сахарный диабет II типа).
Статистическую обработку данных выполняли с пакета прикладных программ «Statistica for Windows», версии 7.0 (StatSoft, США). Для определения различий частоты проявлений признаков в группах больных был проведен расчет относительного риска (ОР) влияния различных факторов на вероятность летального исхода при выполнении операции КШ, 95% границы доверительного интервала (ДИ) для ОР и критерия статистической значимости. Статистически значимыми признавались различия при значениях р<0,05.
Результаты и обсуждение. В течение 17-летнего периода всего прооперировано 2863 больных ИБС. Возрастно-половой состав больных ИБС, перенесших КШ представлен в табл. 1. Число операций у мужчин и женщин значительно увеличилось в период с 2005-2009 г. Наметилась существенная тенденция к увеличению числа операций, выполняемых у мужчин и женщин в возрасте 65 лет и старше. Большинство мужчин и женщин прооперированы в возрасте 45-54 лет.
Таблица 1. Возрастно-половой состав больных с коронарным шунтированием (абс.ч.)
Проведен анализ летальности в различных возрастно-половых группах. Из общего числа 2863 прооперированных больных в стационаре умерло 86, в том числе 77 мужчин и 9 женщин. Общая летальность составила 3,0%, в группе мужчин – 2,9%, в группе женщин – 3,8%. Средний возраст умерших больных в госпитальном периоде составил 54,4 лет, из них у женщин возраст был на 6 лет старше (59,7 лет), чем средний возраст умерших мужчин (53,7 лет).
Госпитальная летальность больных ИБС после КШ в течение трех изучаемых периодов постепенно снижалась и в последнем пятилетии достигла уровня 1,7% (табл. 2). Эти данные согласуются с результатами, полученными в исследовании BARI [7].
Таблица 2. Суммарные показатели госпитальной летальности
В табл. 3 представлено абсолютное число умерших больных ИБС после КШ в этих же возрастно-половых группах и коэффициенты летальности. Летальность в группе мужчин достоверно снижалась в течение трех периодов и достигла 1,5% в последнем пятилетии. Стандартизованные по возрасту показатели летальности у мужчин также достоверно снижались, они были выше, чем нестандартизованные.
Таблица 3. Абсолютное число умерших и коэффициенты летальности в госпитальном периоде с 1993-2009 г. (86 чел.)
В группе женщин показатели летальности в начальном периоде была выше, чем у мужчин, во втором периоде – ниже, а в третьем превысили показатели летальности мужчин в два раза. У женщин из-за малого числа наблюдений стандартизованные по возрасту показатели не определялись.
Для уточнения влияния возраста проведен анализ летальности в укрупненных по возрастам группах до 55 лет и старше (табл. 4). При сопоставлении показателей летальности до 55 лет и старше прослеживается более четкое влияние возраста на показатели летальности в целом, но в возрасте старше 55 лет показатели летальности у женщин выше, чем показатели летальности у мужчин. Эти данные согласуются с результатами исследования CASS, в котором установлена более высокая летальность у женщин после КШ в госпитальном периоде [8]. Таким образом, принадлежность к женскому полу является независимым фактором риска более высокой внутрибольничной летальности по сравнению с мужчинами, особенно в возрасте старше 55 лет, что согласуется с данными других исследований.
Таблица 4. Показатели летальности в возрасте старше и моложе 55 лет
На следующем этапе работы была предпринята попытка выявления прогностических факторов, определяющих вероятность летального исхода в госпитальном периоде. В клинической эпидемиологии применяется показатель относительного риска (ОР), который показывает во сколько раз увеличивается (или уменьшается) соответствующий показатель при воздействии исследуемого фактора. ОР может изменяться от 0 до бесконечности и равен 1 только в том случае, когда фактор не влияет на развитие болезни. В нашем исследовании применялся расчет ОР, 95% границы доверительного интервала (ДИ) для ОР и критерия статистической значимости. Статистически значимыми признавались различия при значениях р<0,05. Результаты оценки риска летального исхода в зависимости от ряда факторов характеризующих степень коронарной и миокардиальной недостаточности, представлены в табл. 5.
Таблица 5. Относительный риск летальных исходов больных ИБС после КШ на госпитальном этапе
Исследование показало, что вероятность летального исхода при выполнении КШ прямо связана со следующими факторами: значением фракции выброса ЛЖ <50% (р=0,0020), наличием стенокардии напряжения 4 функционального класса в предоперационном периоде (р=0,012). Статистически значимой связи с вероятностью летального исхода в госпитальном периоде между АГ, СД 2 типа, ПИК и другими показателями, указанными в таблице 5 не было выявлено.
Таким образом, основными факторами, ухудшающими прогноз больных ИБС после КШ является возраст, женский пол, коронарная недостаточность при наличии стенокардии напряжения 4 функционального класса, а также состояние сократительной способности миокарда.