Продолжительность лечения пациентов при выполнении кардиохирургических операций необходимо знать для планирования деятельности клиники, отделений для хирургического лечения пациентов с клапанными пороками сердца, ресурсного обеспечения. Оценка продолжительности лечения в палатном отделении и в отделении реанимации необходима в связи с тем, что стоимость пребывания пациента в реанимации значительно выше, чем в клиническом отделении. Для оптимизации сроков лечения и тактики ведения пациентов, формирования клинико-статистических групп необходимо знать факторы, влияющие на продолжительность лечения.
Цель исследования – сравнить продолжительность стационарного лечения при выполнении операций по коррекции пороков клапанов сердца среди пациентов разных возрастных групп и выявить факторы, оказывающие влияние на продолжительность лечения пациентов старше 60 лет.
Материал и методы
Из базы данных автоматизированной истории болезни (АИБ) НЦССХ им. А.Н. Бакулева отобрано 1544 взрослых пациентов (из них 149 -9,7% пациенты от 60 до 65 лет; 126-8,2% пациенты от 65 до 70 лет и 74 -4,8% пациентов старше 70 лет.), которым в 2009-2010 г. выполнены в течении одной госпитализации операции на клапанах сердца в том числе в сочетании с другими операциями (коронарное шунтирование, оперативные вмешательства на восходящей аорте). В анализ включены следующие параметры: возраст, время искусственного кровообращения (ИК), общая продолжительность лечения, продолжительность лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии, продолжительность лечения в клиническом отделении; наличие артериальной гипертензии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), сахарного диабета(СД), инфекционного эндокардита (ИЭ), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе, проведенные вмешательства на митральном (МК), аортальном (АК) и трикуспидальном клапанах (ТК).
При анализе материала рассчитывались средние величины (М), стандартные отклонения (SD) и 95% доверительный интервал. Сравнение показателей в группах выполнено с помощью критерия Стьюдента для количественных, χ2 - для качественных показателей. Различия в 3 группах группах определялось с помощью метода ANOVA, между 2мя группами с помощью t-теста с поправкой Бонферони на эффект множественных сравнений. За статистическую достоверность различия принималось значение p<0,05.
Полученные результаты
Всего в анализ включено 1544 пациента (из них 149 -9,7% пациенты от 60 до 65 лет; 126-8,2% пациенты от 65 до 70 лет и 74 -4,8% пациентов старше 70 лет.). Средний возраст - 51,4±12,1 лет. Средний срок пребывания пациента в ОРИТ составил 3,5±6,9 (мин -1, макс. 71), общая продолжительность лечения 19,9±11,4.
В табл. 1 представлены общая продолжительность лечения в клиническом отделении и средняя продолжительность лечения в отделении ОРИТ пациентов в возрасте до 60 лет и старше 60 лет. Таким образом, общая продолжительность лечения у пациентов старше 60 лет на 3,5±1,3 (95% ДИ 1-6 ) дней больше по сравнению с пациентами в возрасте до 60 лет. Показатель средней продолжительности лечения в ОРИТ у пациентов до 60 лет на 1,6±0,4 дней больше по сравнению с пациентами в возрасте до 60 лет (95% ДИ 0,8-2,4).
Таблица 1. Продолжительность лечения у пациентов до и старше 60 лет
В табл. 2 представлены общая продолжительность лечения и средняя продолжительность лечения в отделении ОРИТ пациентов 3х групп (61-65 лет; старше 65-70 лет; старше70 лет). Различия в 3 группах определялось с помощью метода ANOVA, между 2 группами с помощью t-теста с поправкой Бонферони на эффект множественных сравнений.
Таблица 2. Продолжительность лечения пациентов в 3-х возрастных группах
Различия по общей продолжительности лечения между 3 группами статистически достоверны (F=6,1; p=0,002), но различий по продолжительности в ОАРИТ не выявлено (F=1,7; p=0,2). Данные о статистической значимости различий при сравнении этих показателей попарно между 2 группами представлены в табл. 3.
Таблица 3. Значения р при по парном сопоставлении продолжительности лечения пациентов в разных возрастных группах
Таким образом, статистически значимые различия в продолжительности лечения выявлены между первой и второй группами (возрастные группы 61-65 лет и старше 65-70 лет), а также между второй и третьей группой (возрастные группы старше 65-70 лет и старше 70 лет). Различий в продолжительности пребывания данных пациентов в ОАРИТ не выявлено. Полученные результаты возможно взаимосвязаны с результатами, полученными ранее: на отбор пациентов на кардиохирургическое лечение (кроме кардиальной патологии) в значительной степени влияют 2 фактора - возраст и наличие сопутствующей патологии. В том случае, если пациент более молодого возраста, возможно, врачи более «снисходительно» относятся к наличию сопутствующей патологии и в результате тяжесть состояния разных возрастных групп уравновешивается.
В табл. 4 представлены общая продолжительность лечения и средняя продолжительность лечения в отделении ОРИТ пациентов с нарушениями ритма и без нарушения ритма. Статистически достоверных различий не выявлено.
Таблица 4. Продолжительность лечения пациентов старше 60 лет с и без ФП
Примечание: ФП - фибрилляция предсердий.
В табл. 5 представлены общая продолжительность лечения и средняя продолжительность лечения в отделении ОРИТ пациентов с артериальной гипертензией и без артериальной гипертензии. Средняя продолжительность пребывания в отделении ОРИТ у пациентов с артериальной гипертензией на 0,95±0,7 дней больше (95%ДИ 0,18–1,7).
Таблица 5. Продолжительность лечения пациентов старше 60 лет с и без АГ
В табл. 6 представлены общая продолжительность лечения и средняя продолжительность лечения в отделении ОРИТ пациентов с сахарным диабетом и без сахарного диабета.
Таблица 6. Продолжительность лечения пациентов старше 60 лет с и без СД
Выявлены статистически достоверные различия в показателях средней продолжительности пребывания пациентов в отделении ОРИТ: у пациентов с сахарным диабетом этот показатель на 2,8±4,5 дней выше (95%ДИ 1,1–4,5 ).
В табл. 7 представлены общая продолжительность лечения и средняя продолжительность лечения в отделении ОРИТ пациентов с ИК в анамнезе и без. Статистически достоверных различий не выявлено.
Таблица 7. Продолжительность лечения пациентов старше 60 лет с ИК и без в анамнезе
В табл. 8 представлены общая продолжительность лечения и средняя продолжительность лечения в отделении ОРИТ пациентов с инфарктом миокарда (ИМ) в анамнезе и без. Показатель общей продолжительности у пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе на 3,5±2,5 дней выше (95% ДИ 1,03–5,96), средняя продолжительность пребывания в отделении ОРИТ на 3,3±4,8 дней выше (95% ДИ 1,88–4,92 ).
Таблица 8. Продолжительность лечения пациентов старше 60 лет с и без ИМ
В табл. 9 представлены общая продолжительность лечения и средняя продолжительность лечения в отделении ОРИТ пациентов с наличием в анамнезе острого нарушения мозгового кровообращения и без. Показатель общей продолжительности лечения у пациентов с ОНМК в анамнезе на 3,5±1,4 дней выше (95%ДИ 0,66- 6,3). Средний показатель пребывания в отделении ОРИТ у пациентов с ОНМК в анамнезе на 2,7±5,3 дней выше (95%ДИ 0,97- 4,4).
Таблица 9. Продолжительность лечения пациентов старше 60 лет с и без ОНМК в анамнезе
В табл. 10 представлены общая продолжительность лечения и средняя продолжительность лечения в отделении ОРИТ пациентов с ФВ меньше 35% и с ФВ больше 35% перед операцией. Статистически достоверные различия не выявлены.
Таблица 10. Продолжительность лечения пациентов старше 60 лет с ФВ меньше и больше 35% перед операцией
В табл. 11 представлена средняя продолжительность лечения в зависимости от наличия и отсутствия легочной гипертензии. Статистически достоверных различий в продолжительности лечения в ОАРИТ не было, но общая продолжительность лечения была достоверно выше.
Таблица 11. Продолжительность лечения пациентов старше 60 лет с легочной гипертензией (ЛГ) и без
В табл. 12 представлена средняя продолжительность лечения в зависимости от сочетания с коронарным шунтированием (КШ) и без КШ. Продолжительность лечения в отделении ОРИТ и общая продолжительность лечения пациентов и в клиническом отделении при выполнении операций в сочетании с КШ и без КШ сопоставима.
Таблица 12. Продолжительность лечения пациентов старше 60 лет в зависимости от сочетания с КШ и без КШ
В табл. 13 представлена средняя продолжительность лечения пациентов при выполнении операций по коррекции клапанных пороков в сочетании с операцией на восходящей аорте и без. Продолжительность лечения в отделении ОРИТ и в клиническом отделении достоверно выше при выполнении операций в сочетании с операцией на восходящей аорте, Общая продолжительность лечения пациентов при выполнении операций по коррекции клапанных пороков в сочетании с операцией на восходящей аорте достоверно выше.
Таблица 13. Продолжительность лечения пациентов старше 60 лет в зависимости от сочетания с операцией на восходящей аорте и без
В табл. 14 сроки лечения представлены в зависимости от выполнения сочетанной операции на МК и АК.
Таблица 14. Продолжительность лечения пациентов старше 60 лет в зависимости от сочетания операций на митральном и аортальном клапане и без
В табл. 15 сроки лечения представлены в зависимости от исхода лечения. Выявлены статистически достоверные различия: общая продолжительность лечения умерших оказалась выше на 5,6±1,6 дней (95%ДИ 2,3 -8,8), средняя продолжительность пребывания в отделении ОРИТ выше на 9,4± 1,1 (95% ДИ от 7,1 до 11), чем у пациентов с благоприятным исходом операции.
Таблица 15. Средняя продолжительность лечения в клиническом отделении и в отделении ОРИТ пациентов старше 60 лет в зависимости от исхода лечения
Обсуждение результатов
Продолжительность послеоперационного лечения в нашем исследовании в целом соответствует показателям продолжительности лечения при аналогичных операциях в РФ [1,2]. В то же время продолжительность лечения значительно превышает аналогичные показатели в странах с другими принципами организации системы здравоохранения. Так, например, согласно базе данных STS продолжительность лечения в среднем в клиниках США, представляющих информацию в указанную базу данных, составляет в среднем при операциях по коррекции порока 7-10 дней (из них 1-2 дня до операции и 60-70 часов в отделении реанимации). В то же время в ряде исследований показано, что продолжительность лечения после кардиохирургических операций значительно различается среди пациентов с различными клиническими характеристиками. Так по данным Grinberg M. с соавт M. [3] из Бразильского университета Сан-Паулу предложили новую оценочную систему. Авторы проанализировали данные на 768 пациентов оперированных на клапанах сердца (госпитальная летальность - 5,7%). Для оценочной системы авторами публикации предложены четыре индекса: V (поражение клапанов сердца), M (функция миокарда), C (коронарная патология), и P (давление в легочной артерии). Каждому буквенному индексу соответствовало 4 цифровых кодов, которые отображали степень и (или) вид поражения (1,2,3,4). Оценка высчитывался следующим образом: если V2C2M2P2, то 2+2+2+2=8, соответственно счет «8». Величина индекса, превышающая значение 8, достаточно точно по мнению авторов предсказывала продолжительность пребывания в стационаре более 10 дней (ОШ 1,7, р=0,006). При мультивариантном анализе, выявлено, что наиболее значимыми факторами, влияющими на продолжительности пребывания в стационаре выше 10 дней, были: фибрилляция предсердий ОШ 2,16 (ДИ 1,39-3,37) р=0,001; ревматизм ОШ 1,68 (ДИ 1,17-2,41) р=0,005, дислипидемия ОШ 1,85 (ДИ 1,03- 3,32) р=0,039, курение ОШ 1,84 (ДИ 1,1- 3,07) р=0,020 и инфекционный эндокардит ОШ 2,78 (ДИ 1,14-6,77) р=0,024 [3]. При выполнении операций на аортальном клапане 1603 пациентам в университете Вирджинии США общая продолжительность пребывания в стационаре составила 9±9,6 (9,1±9,7 дней при реоперациях), пребывание в ОРИТ в среднем составило 3,3±7,3 против 4,1±8,5 дней [4]. Продолжительность лечения пациентов (средний возраст составил 59,3±11,6 лет), которым выполнено протезирование трикуспидального клапана в госпитале университета Сан-Рафаэль составила 19,9±3,4 дней, из них средняя продолжительность пребывания в ОРИТ составил 2,0±2,4 дней [5].
Таким образом, продолжительность лечения пациентов после кардиохирургических операций зависит от возраста, клинических характеристик пациентов и системы организации медицинской помощи. Требует дополнительного исследования вопросы влияния географической близости медицинского учреждения, в котором выполняется операция, к месту проживания пациента, условия его проживания, обеспеченностью медицинским наблюдением по месту жительства.