Непосредственные результаты применения модифицированной методики окутывания расширенной восходящей аорты при протезировании аортального клапана

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН, г.Москва

Двустворчатый аортальный клапан является фактором риска возникновения дилатации, аневризмы и расслоения корня аорты, причем, даже в тех случаях, когда гемодинамические нарушения функции самого клапана минимальны [1-3]. Причиной развития указанных осложнений является слабость аортальной ткани и существенные её изменения у пациентов с двустворчатым аортальным клапаном [1,4-6]. Ряд исследователей указывают на увеличение риска развития аневризмы аорты после протезирования двустворчатого аортального клапана и указывают острое расслоение аорты как ведущую причину отдаленной летальности при крайне высоком риске повторного вмешательства [3,7-9]. Достоверных предикторов этого осложнения на сегодняшний день не существует.

            Одним из вариантов снижения нагрузки на восходящую часть аорты является её супракоронарное окутывание. Данная процедура существенно не осложняет ход оперативного вмешательства и не увеличивает хирургический риск [9]. Учитывая, что указанная техника применялась нами с профилактической целью при постстенотическом расширении восходящей аорты, мы сочли необходимым модифицировать технику вмешательства. Таким образом, целью нашего сообщения является определение эффективности применения модифицированной методики окутывания расширенной восходящей аорты при протезировании аортального клапана.

Материал и методы

С 1999 по 2004 г. в отделении реконструктивной хирургии приобретенных пороков сердца выполнено 47 операций протезирования аортального клапана и окутывания восходящей аорты при её расширении.

Большинство оперированных составили мужчины - 37 больных (79%). Возраст в среднем составил 44,8+3,5 лет и находился в пределах 18 - 65 лет. Во II функциональном классе (NYHA) находилось 8 (17%), в III – 27 (57,5%) и в IV – 12 (25,5%) больных. Стеноз клапана отмечался у 12 (25,5%) больных, недостаточность у 13 (27,7%), стеноз и регургитация у 22 (46,8%). В этиологии аортального порока чаще всего отмечался врожденный двустворчатый клапан (83%), реже ревматизм (11%) и первичный инфекционный эндокардит (6%).

Степень операционного риска, оцененная по EuroSCORE, составила в среднем 12%.

Расширение аорты подтверждалось данными ЭхоКГ, а в ряде случаев магнитно-резонансной томографией, грудной аортографией. Изначальный диаметр восходящей аорты в среднем составил 52 (40 – 65) мм (рис. 1).

Рис 1. Распределение больных в зависимости от диаметра аорты до операции.

Рис 1. Распределение больных в зависимости от диаметра аорты до операции.

Показания к операции нами определены так: расширение восходящей аорты более 45 мм в результате порока аортального клапана; истончение и расширение аорты более 40 мм при врожденном двустворчатом аортальном клапане.

Противопоказаниями к операции считаем аннулоэктазию и расширение синусов Вальсальвы более 6 см. В этих случаях требуется более агрессивное лечение.

За основу хирургической техники взята методика окутывания, предложенная F.Robicsek, для лечения аневризматического расширения восходящей аорты. Суть этой техники состоит в циркулярном редуцировании восходящей аорты с помощью синтетической манжеты для предотвращения её разрыва (рис. 2).

Рис. 2. Техника окутывания восходящей аорты.

Рис. 2. Техника окутывания восходящей аорты.

Применение указанной техники для лечения больных с расширением аорты при пороке аортального клапана выявило ряд особенностей, обусловленных самим патологическим процессом.

 Во-первых, из-за часто встречаемой гипертрофии миокарда и ротации сердца верхушкой влево и вперед увеличивается разница в длине левого и правого контура восходящей аорты. Для полноценной разгрузки и коррекции размера восходящей аорты окутывание должно распространяться до переходной складки перикарда, что еще больше увеличивает указанную разницу. Это приводит либо к дефициту длины манжеты, либо к образованию складок между аортой и легочной артерией.

 Во-вторых, по нашему наблюдению, в большинстве случаев основное расширение стенки аорты (так же по причине ротации сердца) происходит по переднему и правому контурам, редко затрагивая зоны предлежащие к устьям коронарных артерий. Поэтому наиболее существенная коррекция размера происходит за счет правого контура аорты. Учитывая это, методика окутывания аорты была модифицирована.

 Окутывание выполняли после введения протамина, деканюляции и достижения хирургического гемостаза шва аорты.

 Для окутывания применяли лавсановые пластины или ксеноперикард (72% и 28% соответственно), которым предварительно придавалась представленная форма (рис. 3).

Рис. 3. Форма лавсановой пластины или ксеноперикарда для окутывания аорты.

Рис. 3. Форма лавсановой пластины или ксеноперикарда для окутывания аорты.

Клетчатка между аортой и легочной артерией разделялась и в образовавшееся отверстие проводилась окутывающая пластина так, чтобы узкая сторона располагалась по переднее-правой поверхности аорты, перешеек соответствовал пространству между легочной артерией и аортой, а широкая сторона, огибая аорту снизу, выходила на переднее-правый контур (рис. 4).

Рис. 4. Схема модифицированной техники окутывания расширенной восходящей аорты.

Рис. 4. Схема модифицированной техники окутывания расширенной восходящей аорты.

Первый шов, соединяющий концы пластины, накладывался со стороны проксимальной части восходящей аорты, определяя её размер. При этом манжета фиксируется к шву аорты, а в случаях расширения синусов к предварительно выведенным нитям комиссуральных зон манжеты аортального протеза.

Вторым швом, фиксирующимся и к переходной складке перикарда, определяется дистальный размер окутывающей манжеты. Далее накладывается либо обвивной шов, полностью соединяющий края окутывающей манжеты, либо отдельными п-швами моделируется необходимый диаметр манжеты, что удобно при значительном или неравномерном расширении. Для придания выраженной округлости в широкой части манжеты формируются треугольные вырезы, с подхватом в шов их края.

Результаты и обсуждение

Госпитальная летальность составила 4,3% - умерло 2 пациента. Причина летальности не связана с типом коррекции порока – сердечная и полиорганная недостаточность, развившиеся в послеоперационном периоде.

Для протезирования аортального клапана использованы следующие протезы: МИКС (19 пациентов), St.Jude (15), Мединж (10), Carbomedics (3). Средний диаметр протеза составил 24,7 мм (табл. 1).

Таблица 1. Размер имплантированных аортальных протезов

Таблица 1. Размер имплантированных аортальных протезов

При протезировании аортального клапана были выполнены также следующие сочетанные хирургические вмешательства: аневризморафия (14 больных), протезирование митрального клапана (3), пластика митрального и трикуспидального клапанов (3), иссечение подклапанной мембраны (2), маммаро-коронарное шунтирование (1).

Послеоперационный период в большинстве случаев протекал без осложнений и не отличался от такового у больных, оперированных без использования техники окутывания аорты. Осложнения в виде кровотечения из мягких тканей и грудины наблюдались в двух случаях (4,3%), что потребовало реторакотомии. Манжеты при этом не удалялись. Гнойно-септических осложнений не было.

Всем пациентам до и после оперативного вмешательства выполнялась ЭхоКГ, демонстрирующая эффективность коррекции (табл. 2).

Таблица 2. Показатели эхокардиографического исследования до и после операции

Таблица 2. Показатели эхокардиографического исследования до и после операции

Диаметр восходящей аорты у всех больных удалось уменьшить до 35-40 мм.

Оценивая полученные непосредственные результаты можно отметить следующее. Риск и сложность выполнения комбинированного протезирования аортального клапана и окутывания восходящей аорты существенно не отличаются от таковых при изолированном протезировании аортального клапана, что согласуется с данными, полученными и другими авторами [8]. Нормализация размеров аорты и снижение нагрузки на её стенку и область шва благоприятно сказывается на стабильности непосредственных результатов операции, снижая риск развития кровотечения. Предложенная нами модифицированная техника окутывания аорты оптимальна при расширении аорты, обусловленном наличием порока аортального клапана, так как в большей степени отвечает характерным анатомическим особенностям поражения. Метод технически прост, эффективен и имеет минимальный риск осложнений, связанных с воздействием на зону коронарных артерий. Наложение манжеты при необходимости можно проводить при относительно низком артериальном давлении во время согревания больного на параллельном искусственном кровообращении, что может быть полезно для профилактики кровотечения и разгрузки пораженной аортальной стенки.

Исследование, начатое нами по внедрению модифицированной методики окутывания аорты при протезировании аортального клапана будет продолжено в виде изучения отдаленных результатов, что позволит окончательно определить необходимость и эффективность применения данной процедуры.

Заключение

Окутывание расширенной восходящей аорты ксеноперикардом или синтетической манжетой позволяет укрепить стенку и уменьшить диаметр в среднем с 52 до 35 мм и позволяет добиться хороших послеоперационных результатов. Показание к окутыванию – это сопутствующее аортальному пороку расширение восходящей аорты более чем в 2 раза (чаще 45-65 мм).

Список использованных источников:

  1. Braverman A.C. Bicuspid aortic valve and associated aortic wall abnormalities// Curr Opin Cardiol 1996;11:501–3.
  2. Keane M.G., Wingers S.E., Plappert T. et al. Bicuspid aortic valves are associated with aortic dilatation out of proportion to coexistent valvular lesion// Circulation 2000;102 (Suppl III): 35–39.
  3. Nistri S., Sorbo M.D., Martin M. et al. Aortic root dilatation in young men with normally functioning bicuspid aortic valve//Heart 1999;82:19–22.
  4. Bonderman D., Gharehbaghi-Schnell E., Wolleneck G. Mechanism underlying aortic dilatation in congenital aortic valve malformation// Circulation 1999; 16:2138–43.
  5. De Sa M., Moshkovitz Y., Butani J., David T.E. Histological abnormalities of the ascending aorta and pulmonary trunk in patient with bicuspid aortic valve disease: clinical relevance to the Ross procedures// J Thoracic Cardiovascular Surg 1999;118:588–94.
  6. Parai J.L., Masters R.G. et al. Aortic medial changes associated with bicuspid aortic valve: myth or reality?// Can J Cardiol 1999;15:1233–8.
  7. Dougenis D., Dayli B.B., Kouchoukos N.T. Reoperation on aortic root and ascending aorta// Ann Thorac Surg 1997;64: 986–92.
  8. Russo C.F., Mazzetti S., Garatti A. et al. Aortic Complications After Bicuspid Aortic Valve Replacement: Long-Term Results// Ann Thorac Surg 2002;74:S. 1773– 6.
  9. Yun K.L., Miller D.C., Fann J. et al. Compositive valve graft versus separate aortic valve and ascending aorta replacement: is there still a role for the separate procedure?// Circulation 1993; 96 (Suppl II):368–75.