Актуальность: данные рандомизированных исследований показывают, что назначение оригинального аторвастатина позволяет увеличить выживаемость и уменьшить риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца (ИБС) [2,4,9]. Согласно современным рекомендациям агрессивная терапии статинами у больных ИБС рекомендована как до, так и после после реваскуляризации миокарда [1,3,7]. При этом поддержание целевого уровня холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП) в настоящее время рекомендуется проводить неопределенно долго, в связи с чем, высокая гиполипидемическая эффективность статинов должна сочетается с их хорошей переносимостью. В тоже время гиполипидемическая активность и безопасность различных представитедей этой группы препаратов и динамика уровня холестерина (ХС), ХС-ЛПНП и триглицеридов (ТГ) после коронарного шунтирования (КШ) изучены недостаточно. Использование оригинального аторвастатина для проведения гиполипидемической терапии в настоящем исследовании было связано как с его высокой гиполипидемической активностью, так и с низкой частотой побочных реакций, сопоставимой с плацебо [5,6,8].
Целью настоящего исследования явилось изучение гиполипидемической активности и безопасности оригинального аторвастатина у больных с ИБС в различные сроки после КШ в условиях искусственного кровообращения.
Материалы и методы: обследовано 38 больных с ИБС и многососудистым поражением коронарных артерий, перенесших операцию КШ в условиях искусственного кровообращения. Средний возраст пациентов, включенных в исследование, составил 59,3±6,1 года (41-72 года). Все пациенты были мужчинами. Влияние оригинального аторвастатина на уровень ХС-ЛПНП, ХС и ТГ в различные сроки после операции было изучено у 27 больных (группа 1). Исследование динамики уровня ХС-ЛПНП, ХС и ТГ после КШ при отсутствии гиполипидемической терапии проведено у 11 пациентов (группа 2).
Таблица 1. Уровень ХС, ХС-ЛПНП, ТГ у пациентов группы 1 и 2
Примечание: здесь и далее н.д.- различия недостоверны.
В группу 2 были включены больные, имевшие противопоказания к назначению аторвастатина (повышение уровня АСАТ, АЛАТ в раннем послеоперационном периоде более чем в 3 раза выше верхней границы нормы). Исследование уровня ХС-ЛПНП, ХС, ТГ АСАТ, АЛАТ и креатинфосфокиназы (КФК) проводилось до операции, затем через 2 , 4, 8, 12, 16 и 18 недель после КШ. Предварительно больным были даны подробные рекомендации по соблюдению гиполипидемической диеты. По уровню ХС-ЛПНП, ХС, ТГ до и после КШ пациенты групп 1 и 2 достоверно не различались (табл. 1).
Препарат назначался в сроки от 1 до 2 недель после оперативного лечения независимо от уровня ХС-ЛПНП и ХС. Начальная доза составляла 10 мг в сутки. Если целевой уровень ХС-ЛПНП (менее 2 ммоль/л) не достигался, с интервалом 4 недели дозу увеличивали до 20-40 мг в сутки.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием программы STATGRAPHICS 5.1 Plus for Windows. Достоверными считалось значение р<0,05.
Результаты и обсуждение: анализ исследуемых показателей в группе 2 показал, что через 2 недели после КШ происходит достоверное снижение уровня ХС-ЛПНП (р<0,001), ХС (р<0,001) и ТГ (р<0,05) по сравнению с дооперационными показателями (табл. 2).
Таблица 2. Динамика уровня ХС-ЛПНП, ХС и ТГ у пациентов группы 2 (n=11)
Примечания: *-р<0,05, ** -р<0,001, н.д.- различия недостоверны (по сравнению с дооперационным уровнем)
При отсутствии гиполипидемической терапии данная закономерность сохранялась для ХС (р<0,05) и ХС-ЛПНП (р<0,001) и через 4 недели после оперативного лечения. Затем количество ХС, ХС-ЛПНП и ТГ начинало расти, достигая через 8 недель дооперационного уровня, оставаясь таким до 16-18 недели наблюдения.
С учетом данных о динамике уровня ХС и ХС-ЛПНП при отсутствии гиполипидемической терапии после КШ была выбрана начальная доза оригинального аторвастатина 10 мг в сутки. При титровании дозы аторвастатина через 8 недель после операции составила 11,07±1,9 мг в сутки, через 12 недель-13,1±4 мг в сутки, через 16-18 недели после КШ -18,2±4,8 мг в сутки. Из 23 (85%) пациентов, у которых были достигнуты целевые уровни ХС-ЛПНП, у 4 больных доза оригинального аторвастатина составила 10 мг в сутки, у 18 больных– 20 мг в сутки и у 1 – 40 мг в сутки.
В целом по группе 1 за время наблюдения произошло снижение уровня ХС на 32,3% с 6,22±1 Ммоль/л (до операции) до 4,21±0,2 Ммоль/л (через 16-18 недели после операции) (р<0,001), ХС-ЛПНП на 30,2% с 3,61±0,4 Ммоль/л (до операции) до 2,2±0,2 Ммоль/л (через 16-18 недель после операции) (р<0,001). Уровень ТГ в группе 1 за время наблюдения достоверно не изменился (табл. 3). Причем, уровень ХС-ЛПНП и ХС пациентов группы 1 через 16-18 недель после КШ был достоверно ниже аналогичных показателей больных, не получавших в послеоперационном периоде гиполипидемической терапии.
Таблица 3. Динамика уровня общего ХС, ХС-ЛПНП, ТГ у пациентов группы 1 (n=27)
Повышения уровня АСАТ, АЛАТ более чем в 3 раза от исходного, повышение уровня КФК у больных группы 1 не наблюдалось. Других побочных эффектов, описанных при приеме аторвастатина, в данной группе также выявлено не было.
Анализ динамики уровня ХС и ХС-ЛПНП на фоне приема оригинального аторвастатина в дозе 10-40 мг в сутки (в среднем 18,2±4,8 мг) выявил их достоверное снижение через 12-18 недели после КШ при хорошей переносимости препарата, как по сравнению с дооперационными показателями, так и с уровнем ХС и ХС-ЛПНП пациентов, не получавших гиполипидемической терапии. Рекомендуемые показатели (ХС ЛПНП - менее 2 ммоль/л) на фоне ежемесячного титрования препарата были достигнуты у 85 % больных. В тоже время у 4 пациентов, имевших до операции ХС-ЛПНПН более 5 Ммоль/л, не смотря на использование 40 мг аторвастатина, целевой уровень данного показателя достигнут не был.
По-видимому, для достижения целевого уровня ХС-ЛПНП у большинства пациентов, перенесших КШ, и имевших до оперативного лечения умеренное повышение уровня ХС-ЛПНП, с целью уменьшения вероятности возникновения побочных эффектов статинов необходимо ежемесячное титрование дозы препарата, начиная с 10 мг оригинального аторвастатина в сутки. В тоже время, больным, имевших до КШ высокий уровень ХС-ЛПНП, необходимо в раннем послеоперационном периоде назначение аторвастатина в дозе 40-80 мг в сутки для достижения целевого уровня ЛПНП и снижения активности атеросклеротического процесса в коронарных артериях.
Выводы:
1) оригинальный аторвастатин у больных с ИБС в ранние сроки после КШ обладает высокой гиполипидемической активностью и безопасностью;
2) для выбора оптимальной дозировки препарата необходимо ежемесячное титрование дозы оригинального аторвастатина с учетом дооперационного уровня ХС-ЛПНП и динамики данного показателя в различные сроки после хирургической реваскуляризации миокарда в условиях искусственного крообращения.