Введение. Фибрилляция предсердий (ФП) - это суправентрикулярная тахиаритмия, представляющая собой электрическую и механическую дезорганизованную активность предсердий с нерегулярным желудочковым ответом [5].
ФП - самая распространенная из всех аритмий после экстрасистолии и составляет до 40% среди всех нарушений сердечного ритма. Ее распространенность среди взрослого населения в значительной степени зависит от возраста и пола. Так, если среди лиц в возрасте до 40 лет ее частота составляет менее 0,5%, то у людей в возрасте 40-70 лет - 1-5%, а в возрасте старше 70 лет - более чем 10% [10].
ФП нарушает сократительную функцию предсердий, способствует снижению сердечного выброса и может привести к аритмогенной кардиомиопатии [8]. Смертность у больных с ФП значительно увеличивается независимо от других известных факторов риска. Наличие фибрилляции предсердий еще до увеличения полостей сердца приводит к тромбозу предсердий и системным тромбоэмболиям в сосуды головного мозга с развитием ишемического инсульта [5].
Предупреждение развития этих осложнений представляет собой сложную задачу, так как на сегодняшний день рефрактерность к антиаритмическим препаратам достигает 56-70% [1].
Начиная с 80-х годов XX века, стали появляться способы радикального хирургического лечения данной аритмии. В 1985 г. французский кардиохирург предложил операцию «коридор» для лечения ФП [7]. Позже в США была разработана операция «Маzе» или «Лабиринт», которая в настоящее время имеет несколько модификаций [4]. Эти операции на сегодняшний день применяются для лечения ФП у больных, которым выполняется аортокоронарное шунтирование (АКШ) и коррекция клапанных пороков сердца в условиях искусственного кровообращения (ИК).
С развитием современных методов хирургического лечения ФП выполнение эпикардиальной радиочастотной аблации (РЧА) при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения является одним из наиболее перспективных напрвлений в сердечно-сосудистой хирургии [2]. По мнению экспертов [3], хирургическое лечение ФП показано:
1. пациентам с симптомной ФП, подвергающимся иной кардиохирургической операции;
2. некоторым пациентам с бессимптомной ФП, подвергающимся кардиохирургической операции, у которых аблация может быть выполнена с минимальным риском.
Цель нашего исследования – оценить эффективность радиочастотной аблации устьев легочных вен для лечения пароксизмальной формы ФП у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) во время операций аортокоронарного шунтирования.
Материал и методы. В клинике аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с 2009 г. было выполнено 56 одномоментных операций РЧА устьев легочных вен и аортокоронарного шунтирования у пациентов с ИБС и пароксизмальной формой фибрилляции предсердий.
Критерии включения: наличие показаний к прямой реваскуляризации миокарда; наличие фибрилляции предсердий; длительность аритмического анамнеза более 6 мес. Критерии исключения: экстренное хирургическое вмешательство; операции или травмы грудной клетки в анамнезе; единственный эпизод ФП, связанный с острым коронарным синдромом; синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW); атриовентрикулярные блокады I-II степени; синдром слабости синусового узла; наличие противопоказаний для назначения антикоагулянтной терапии (варфарин).
В исследование были включены 50 (89%) мужчин и 6 (11%) женщин. Средний возраст больных составил 64,6±7,1 года. Тяжесть клинических проявлений аритмии варьировала от легкого течения с редкими пароксизмами, купирующимися самостоятельно, до более тяжелого течения, связанного с длительными по времени пароксизмами. Средняя длительность аритмического анамнеза составила 7,43±6,03 года. Побочные эффекты от проводимой консервативной антиаритмической терапии отмечались у 10 (17,8%) больных, при этом большую часть составили паузы ритма более 3 секунд, возникающие как на фоне синусовой брадикардии, так и вследствие нарушения атриовентрикулярной проводимости. Перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе отмечен у 38 (67,8%) больных, в то время как острое нарушение мозгового кровообращения было у 9 (16%) пациентов. У большинства пациентов (64,2%) выявлено трехсосудистое поражение коронарных артерий, в том числе поражение основного ствола левой коронарной артерии отмечено у 12 (21,4%) больных. По данным эхокардиографии все пациенты имели хорошую сократительную способность миокарда левого желудочка, средняя фракция выброса составила 61,3±4,5%. Умеренная митральная недостаточность выявлена у 9 (16%) больных.
Всем больным одномоментно выполняли РЧА устьев легочных вен и прямую реваскуляризацию миокарда в условиях искусственного кровообращения и нормотермии. В качестве кардиоплегического раствора использовали Консол.
Интраоперационно эпикардиальную РЧА выполняли по следующей методике. В условиях параллельного искусственного кровообращения выделяли устья легочных вен с правой и левой стороны, с целью удобства манипуляций и безопасности аблации под устья подводили широкие держалки. Аблацию устьев легочных вен выполняли при помощи системы «AtriCure» (AtriCure Inc., США). Биполярную насадку подводили под устья правых легочных вен и фиксировали таким образом, чтобы вся их окружность оказалась между браншами насадки. Радиочастотное воздействие длилось от 10 до 30 с до сигнала о трансмуральности повреждения. У каждого пациента как минимум двукратно повторяли аблацию устьев легочных вен сначала с правой стороны, а затем – с левой. Никаких других линий повреждения не выполняли. Для профилактики деформации и стенозов легочных вен проводили широкую их аблацию на расстоянии 1,0-1,5 см от устья. После завершения процедуры РЧА лигировали ушко левого предсердия. Интраоперационно блок проведения электрических импульсов контролировали при помощи электростимуляции через монополярный электрод, который помещали дистальнее линии аблации устьев легочных вен. Блокирование проведения считали адекватным, если порог стимуляции сердца составлял не менее 20 mA. Затем выполняли этап АКШ.
В послеоперационном периоде пациенты после РЧА устьев легочных вен и АКШ никаких дополнительных антиаритмических препаратов не получали.
В отдаленном периоде основным клинически значимым оцениваемым исходом считали наличие пароксизмов ФП по результатам холтеровского мониторирования ЭКГ.
Результаты. Операции АКШ в сочетании с РЧА устьев легочных вен проходили по стандартной схеме без каких-либо технических сложностей. Средняя продолжительность искусственного кровообращения составила 82±5,5 мин, а среднее время пережатия аорты 41,5±3,2 мин. Таких опасных осложнений, как кровотечение или периоперационный инфаркт миокарда, у этих пациентов не было.
В раннем послеоперационном периоде приступов стенокардии не отмечалось ни в одном случае. Летальных исходов не было. Таких послеоперационных осложнений как острая почечная и дыхательная недостаточность, неврологические нарушения, сепсис, медиастинит, не отмечено.
На госпитальном этапе различные нарушения ритма сердца возникли у 14 (25%) пациентов. Одной из проблем послеоперационного периода явилась дисфункция синусового узла, носившая характер транзиторной. Такая дисфункция зарегистрирована у 3 (5,3%) больных и разрешилась в течение 7-9 сут. на фоне временной кардиостимуляции. Пароксизмы ФП были отмечены у 9 (16%) пациентов, а атриоветрикулярная блокада I-II ст. диагностирована у 2 (3,5%) больных.
Все больные выписаны из клиники с синусовым ритмом.
В отдаленном периоде пациенты проходили контрольное обследование на предмет наличия пароксизмов фибрилляции предсердий через 1, 6 и 12 месяцев от момента оперативного вмешательства. Количество обследованных больных составило 54 (96,4%) человека.
Все пациенты отметили улучшение самочувствия и повышение толерантности к физической нагрузке после операции, многие вернулись к своему обычному образу жизни. Несколько пациентов отмечали редкие приступы стенокардии низких функциональных классов (I-II ФК).
Через 1 месяц после операции у 28 (51,8%) пациентов не было зарегистрировано ни одного эпизода фибрилляции предсердий.
Через 6 месяцев наблюдения количество пациентов без пароксизмов фибрилляции предсердий составило 34 (62,9%) человека.
По истечении 12 месяцев после операции число больных без аритмии составило 39 (72,2%) человек. Это показало высокую эффективность сочетанной радиочастотной аблации с помощью системы «AtriCure» для лечения пароксизмальной формы фибрилляции предсердий при операциях коронарного шунтирования.
Обсуждение. Одной из основных причин развития ФП является ишемическая болезнь сердца. По материалам [10], среди причин фибрилляции предсердий у умерших на первом месте была ИБС, во всех случаях осложненная застойной сердечной недостаточностью (34%), на втором месте - ревматические пороки сердца (24%). Легочное сердце выявлено у 13,5% умерших и системная артериальная гипертензия - у 9,4%, у 8% умерших органические заболевания сердца отсутствовали.
Лечение ФП ишемического генеза без реваскуляризации миокарда бесперспективно. Выполнение операций коронарного шунтирования без устранения ФП, в свою очередь, значительно ухудшает отдаленные результаты хирургического лечения и снижает выживаемость больных [9].
Однако по данным крупного многоцентрового исследования, охватившего более полумиллиона пациентов, на сегодняшний день даже в ведущих кардиохирургических клиниках сочетанные вмешательства выполняются лишь у 38% пациентов от числа тех, кому они показаны [6]. Наше исследование подтвердило, что больным с ИБС и пароксизмальной формой ФП, которым планируется коронарное шунтирование, показана сочетанная радиочастотная аблация устьев легочных вен для лечения аритмии, так как в большинстве случаев именно легочные вены являются пусковым и поддерживающим фактором в развитии фибрилляции предсердий.
Учитывая сочетанный характер патологии у данной группы больных, важным аспектом оценки результата хирургического вмешательства является изучение качества жизни. До операции все показатели качества жизни были на низком уровне, что отражало тяжесть состояния больных. После операции у всех пациентов отмечено улучшение физического самочувствия и общего психоэмоционального статуса.
По данным литературы в отдаленном периоде у 28% пациентов, перенесших РЧА устьев легочных вен и коронарное шунтирование, сохраняются пароксизмы фибрилляции предсердий [11]. В нашем исследовании у 27,8% пациентов регистрировались признаки аритмии на протяжении 12 месяцев после операции. Можно предположить, что причиной рецидивирования фибрилляции предсердий являются очаги эктопии, расположенных вне устьев легочных вен, а так же неполное устранение или возврат аритмогенных потенциалов.
Выводы. Сочетанная РЧА устьев легочных вен при операциях коронарного шунтирования является эффективным методом лечения пароксизмальной формы фибрилляции предсердий и позволяет улучшить качество жизни пациентов.
В отдаленном периоде сочетанные операции РЧА и коронарного шунтирования позволяют получить положительный результат в виде отсутствия пароксизмов фибрилляции предсердий у 72,2% больных.