Введение. Психологические последствия воздействия боевого стресса на отдаленных этапах течения посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), до настоящего времени остаются актуальной проблемой. По мнению ряда авторов, изучавших различные аспекты данной патологии, отмечается высокая частота нервно-психических нарушений в отдаленном периоде ПТСР – до 75% и выше [3-5, 10, 20] , при этом из них – от 15% до 40% приходится на его субклиническое течение [21, 22].
Хроническое ПТСР является сложным, полисиндромным психическим расстройством и включает в себя не только указанный в МКБ-10 специфический сипмптомокомплекс, но и ряд других психопатологических, соматических и психологических синдромов с преобладанием пограничного спектра нервно-психической патологии у данного контингента лиц [3, 6, 7, 14].
В литературе традиционные исследования хронического ПТСР чаще представлены неоднородными клинико-психопатологическими или экспериментально-психологическими методами, как правило, решающими частные психодиагностические задачи. Поэтому представленные результаты далеко не всегда сопоставимы между собой и нередко носят противоречивый характер. Многие аспекты хронического ПТСР остаются за пределами клинической феноменологии. До сих пор отсутствует общепринятая классификация клинических проявлений начального и хронического периодов ПТСР, где хроническое течение отличается атипическим течением. Мало изучены клинико-динамические особенности развития, типы течения, степени тяжести данной патологии [3, 4, 11]. Экспериментально-психологические исследования эмоционально-личностных изменений, расстройств адаптации и поведения рассматривают данные нарушения в сочетании с выраженными осевыми признаками симптомокомплекса ПТСР, либо как самостоятельные психологические изменения личности на фоне негативной симптоматики посттравматического стрессового расстройства на отдаленном этапе пережитого стресса [1, 7, 9, 13]. Продолжает оставаться малоизученным субклиническое течение хронического ПТСР, которое при неблагоприятных условиях может проявиться развернутым клиническим течением. По данным литературы, одной их причин трудностей диагностирования субклинического уровня хронического посттравматического стрессового расстройства является то, что после полученной тяжелой психической травмы острое стрессовое расстройство (ОСР) чаще протекает латентно, бессимптомно со значительной задержкой по времени развития - от полугода до 5 лет, и даже спустя 15-20 лет [22]. Поэтому в проводимых исследованиях часто не учитывают подпороговые осевые симптомы ПТСР и на первый план выступают совсем другие патологические признаки, дающие возможность ставить различные диагнозы в дальнейшем [8, 14, 15, 16, 18, 19]. Участники же боевых действий проходят военно-врачебную комиссию, как правило, лишь до и в течение 6 месяцев после возвращения из командировок в «горячие точки», вследствие чего хронические варианты ПТСР (особенно те, что протекают на субклиническом уровне) у них остаются не диагностируемыми и оказываются за пределами систематики пограничных нервно-психических расстройств.
Целью настоящего исследования явилось клинико-психологическое изучение субклинических психопатологических и психологических расстройств у лиц в отдаленном периоде боевого посттравматического стрессового расстройства.
Материал исследования. Исследование проведено в одном из городов Оренбургской области среди сотрудников ОВД с формированием 3-х групп по 40 человек в каждой. 1-ю группу составили те, кто участвовал в первой и второй «чеченских кампаниях» (1995, 2001 г.) и пережили боевую психотравму; 2-ю – кто находились в командировках в «горячих точках» в относительно «мирный» период с 2000 по 2005 г.; 3-ю группу (сравнения) – сотрудники ОВД, не имеющих опыта командировок в «горячие» точки. Средний возраст составил в 1-й группе 33,9±6,04 лет, во 2-й – 32,3±4,45, в 3-й – 32,27±4,48 лет. На момент исследования продолжали работать в органах ОВД в 1-й группе – 29 человек (72,5%), во 2-й – 39 (97,5%) и в 3-й – 40 (100%) (p<0,001). Среднее количество командировок в «горячие» точки у сотрудников ОВД в 1-й группе выявлено – 2,32±1,4 раза, во 2-й – 1,36±0,82. Средняя продолжительность пребывания в командировках в 1-й группе – 9,24±5,66, во 2-й – 7,6±3,9 месяцев.
На момент обследования в первых двух группах прошло 5 и более лет после возвращения из командировок, данные сотрудники ОВД проходили военно-врачебную комиссию до и после возвращения из «горячих точек» и после тестирования считались здоровыми. Лица, входящие в состав всех вышеперечисленных групп, сохраняли трудоспособность, обследование проводилось в неформальной обстановке, анонимно.
Методы исследования. С помощью традиционной стандартизированной тестовой методики – «Шкалы для клинической диагностики ПТСР (Clinical-administered PTSD Scale – CAPS)» – проводилось структурированное клиническое интервью для выявления симптомов и уровня общей тяжести (выраженности) симптомокомплекса хронического ПТСР [17]. Военный вариант «Миссисипской шкалы» позволил выявить степень выраженности ПТСР [17]. Для типологического изучения личностных особенностей использовалась «Методика многофакторного изучения личности» (ММИЛ) в адаптации Ф.Б. Березина [2]. Все полученные в ходе исследования данные статистически обрабатывались с помощью пакета прикладных программ SPSS (версия 17.0).
Результаты исследования и обсуждение. В ходе клинико-анамнестического исследования осуществлялась ретроспективная оценка наличия и выраженности симптомов ПТСР в первый месяц после возвращения из командировок обследуемых лиц 1-й и 2-й групп с использованием клинического интервью «Шкалы CAPS» (табл. 1). Хотя и не было выявлено лиц с симптоматикой, соответствующей диагностическим критериям МКБ-10 в объеме, достаточном для установления клинического диагноза ПТСР, ни в одной из указанных групп, значения показателей в 1-й группе были существенно выше по сравнению со 2-й (p<0,05). При этом, суммарные баллы по частоте встречаемости (F) и интенсивности симптомов (I) у испытуемых 1-й группы оказались близки к субклиническому уровню ПТСР, тогда как во 2-й они не превышали бессимптомный уровень ПТСР.
Таблица 1. Ретроспективная оценка симптоматики ПТСР по данным шкалы CAPS (M±SD)
Примечание: здесь и далее – * – p<0,05, ** – p<0,01,*** – p<0,001.
Общие суммарные баллы тяжести (T) проявления ПТСР как в 1-й группе, так и во 2-й (p<0,05), соответствовали субклиническому проявлению посттравматических стрессовых расстройств.
Обследование уже всех трех групп изучения на предмет наличия симптомов ПТСР в течение последних месяцев, проводилось с использованием той же шкалы CAPS (табл. 2). Выявлены еще меньшие средние значения по двум основным группам изучения, но вместе с тем, показатели в 1-й группе по-прежнему сохраняли более высокий уровень, чем во 2-й и контрольной, что статистически значимо различало их между собой (p<0,05). Полученные результаты свидетельствуют о том, что с увеличением временной удалённости от участия в «горячих точках» у обследованных лиц уменьшились субклинические проявления симптомокомплекса ПТСР. Вместе с тем, у тех сотрудников ОВД, кто непосредственно участвовал в боевых событиях, выявлена большая выраженность симптомов хронического посттравматического стрессового расстройства по сравнению с теми, кто имел опыт командировок в относительно «мирный период» и никогда не был в «горячих точках».
Таблица 2. Выраженность симптоматики ПТСР по данным шкалы CAPS в отдаленном периоде (через 5 и более лет)
Верификация степени выраженности хронических посттравматических расстройств в исследуемых группах проводилась на основе результатов, полученных с помощью «Миссисипской шкалы» (рис. 1). Здесь, как и в предыдущем исследовании по «Шкале CAPS», наиболее высокий уровень средних значений был отмечен в 1-й группе, заметно меньшие показатели фиксировались во 2-й (p<0,001) и самые низкие – в контрольной (p<0,001). Лишь средние значения лиц 1-й группы соответствовали субклиническому уровню ПТСР, у двух других групп итоговые баллы не превышали границ «нормы». Показатели средних результатов проведенного исследования по «Миссисипской шкале» сглаживали наглядную картину симптомокомплекса ПТСР, поэтому для более детального изучения выраженности признаков посттравматических стрессовых расстройств у сотрудников ОВД воспользовались данными изучения ветеранов современных локальных войн [12, 17]. Был проведен сравнительный частотный анализ по четырем подгруппам с разделением итоговых суммарных баллов по 4-м степеням тяжести (35-67 баллов – здоровые, 68-78 – подгруппа риска, 79-85 – субклинические проявления ПТСР, 86-106 баллов и выше – ПТСР). Полученные данные свидетельствовали о сохранении выраженных признаков, соответствующих ПТСР, в отдаленном периоде после перенесенного боевого стресса только у 8 (20%) обследуемых лиц 1-й группы. В этой же группе регистрировалось и субклиническое течение ПТСР – у 11(27,5%) респондентов и полностью отсутствовали во 2-й и 3-й группах (p<0,001). В подгруппу «риска» вошли результаты исследований 12 (30%) человек из 1-й группы, 8 (20%) – из 2-й (p<0,05). В последней, «здоровой» подгруппе самые низкие результаты фиксировались у 9 (22,5%) испытуемых 1-й группы, статистически значимо отличая ее более высоких значений 2-й – 32 (80%) и контрольной групп – 40 (100%) сотрудников ОВД (p<0,001).
Рис. 1. Средние значения показателей по Миссисипской шкале в группах изучения (в баллах).
Экспериментально-психологическое изучение эмоционально-личностных особенностей с использованием «Методики многофакторного изучения личности» (ММИЛ) установило наличие высокого эмоционального напряжения респондентов у испытуемых лиц 1-й группы, по сравнению с двумя другими группами изучения (рис. 2). Сравнительный анализ полученных средних значений по десяти базисным (клиническим) шкалам выявил умеренные их повышения у испытуемых лиц 1-й группы, в отличие от невысоких результатов 2-й (p<0,05 – p<0,001) и контрольной групп (p<0,001), имеющих равнозначные показатели между собой. Сочетание в профиле умеренного подъема 4-й шкалы и 1-й, 2-й, 3-й шкалами «невротической триады», выявили у испытуемых лиц 1-й группы соматовегетативный дискомфорт, маскирующий затруднения социальной адаптации, выраженную тревогу, нежелание считаться с интересами окружающих людей, черты враждебности и агрессивности. Сочетание умеренного подъема 7-й с 1, 2, 3, 4, 6, F- шкалами у данного контингента лиц свидетельствует о заострении тревожно-мнительных черт характера с трудностями во взаимоотношениях, наличии страхов и опасений. Также проявляется в избегающем типе поведения с подозрительностью, злопамятностью, склонностью к враждебным реакциям, демонстрацией своего физического неблагополучия, попытками снискать снисхождение и найти поддержку у окружающих. Умеренный подъем 8-й шкалы в сочетании с 4, 7 шкалами выявил у испытуемых 1-й группы черты замкнутости с непредсказуемостью поступков, своеобразными суждениями в сочетании с внутренней напряженностью и ощущениями отчужденности и непонятности, стремлением к изоляции от общества.
Рис. 2. Усредненный профиль средних значений «ММИЛ» по группам (в баллах).
В 1-й группе сочетание повышения профиля 9-й шкалы с 1, 2, 3, 4, 7, 8 шкалами обнаруживает черты тревожности, напряженности с ощущением угрозы, постоянным влечением к переживаниям с высокой активностью и тенденцией к агрессивному поведению при затруднении межличностных контактов. Для испытуемых лиц 1-й группы за счет умеренного повышения нулевой шкалы характерны склонность к интравертированности, замкнутости, стремление к обособленности, реакциям тревоги при необходимости контактов против желания субъекта.
Корреляционный анализ средних значений методикой «Шкалы CAPS» в трех группах изучения зафиксировал положительные взаимосвязи между показателями частоты (F) симптомов (r=0,5, p<0,001), интенсивности их проявления (I) (r=0,53, p<0,001), признаками B – «вторжения» (r=0,47, p<0,01), C – «избегания» (r=0,52, p<0,001), D – «физиологической гиперактивности» (r=0,39, p<0,05) и общего суммарного балла оценки тяжести ПТСР (Т) (r=0,53, p<0,001) и средними баллами «Миссипской шкалы» в 1-й группе. Установлена статистически значимая достоверная положительная взаимная связь между симптомами B – «вторжения» с 6-й (параноидности) и 7-й (психастении) шкалами ММИЛ (r=0,36, r=0,38,p<0,01 – соответственно); C – «избегания» – со 2-й (депрессией) (r=0,44, p<0,01), 4-й (психопатии) (r=0,39, p<0,05), 7-й (психастении) (r=0,0,35, p<0,05), 8-й (шизоидности) (r=0,32, p<0,05) и отрицательная - с 9-й (гипомании) (r=-0,31, p<0,05); D – «физиологической гиперактивности» – со 2-й (депрессией) (r=0,39, p<0,05), 7-й (психастении) (r=0,0,39, p<0,05), 0-й (социальной интраверсии) (r=0,32, p<0,05); общего суммарного балла оценки тяжести ПТСР (Т) – с 4-й (психопатии) (r=0,37, p<0,05) и 8-й (шизоидности) (r=0,38, p<0,05) только у испытуемых в 1-й группе. Корреляционные связи в двух других группах фиксировались очень низкими и статистически малозначимыми значениями.
Выводы. Использование клинико-психопатологического и экспериментально-психологического исследования позволило выделить на отдаленном этапе субклиническое протекание симптомокомплекса ПТСР в тесной взаимосвязи с соматовегетативным дискомфортом, аффективными расстройствами, ригидностью мышления, враждебностью, агрессивностью, отчужденностью, затруднениями межличностных контактов, социальной отгороженностью у лиц, имеющих в анамнезе боевой опыт. Из-за недооценки диагностики субклинических посттравматических стрессовых расстройств, чаще всего эмоционально-личностные и поведенческие нарушения, имеющие единый патогенетический механизм образования – стрессового повреждения, выходят за пределы симптомокомплекса ПТСР, диагностируясь без связи с ПТСР отдельными нозологическими заболеваниями. Вышеизложенные противоречия объясняются как сложностью самой проблемы, так и относительным субъективизмом клинико-психопатологических заключений, что обуславливает необходимость изучения хронического ПТСР на основе комплексного многомерного подхода с привлечением клинико-психопатологических, экспериментально-психологических методов в целях объективного исследования структурных особенностей и механизмов нарушения нервно-психических процессов, эмоциональной сферы и личности больных на различных этапах заболевания.