Настоятельная необходимость углубленного изучения проблемы дистимий, манифестирующих в юношеском возрасте, определяется, прежде всего, чрезвычайной распространенностью этих расстройств, трудностями распознавания этой патологии на ранних стадиях заболеваний. Об актуальности ранней диагностики, суицидальным риском, прогностической оценки, лечения и профилактики юношеских дистимий свидетельствуют опубликованные на современном этапе данные как в зарубежной, так и в отечественной научной литературе [1,2,5,6,12]. Однако, несмотря на это, до настоящего времени остается открытым ряд принципиально важных вопросов. В частности, недостаточно изученной остается проблема нозологической и синдромальной оценки юношеских дистимий, а также выбора адекватной терапевтической тактики, что связано с отсутствием во многих исследованиях достаточно глубокого психопатологического анализа особенностей структуры этих состояний, а также всестороннего изучения характерных для них клинико–патогенетических закономерностей, включая преморбидные личностные характеристики. Кроме того, выраженное своеобразие и атипия клинической картины юношеских дистимий, нередко приводят к ошибочным оценкам этих состояний в рамках иных психопатологических синдромов и даже к отрицанию в этих случаях психической патологии.
В то же время имеющиеся работы, посвященные проблеме юношеских дистимий, указывают на значительный клинический полиморфизм и атипию данных состояний [3,14]. Всеми авторами подчеркивается, что среди картин юношеских дистимий редко встречаются клинические формы, характерные для аффективной патологии зрелого возраста. Необходимость специального изучения ряда существенных особенностей, определяющих пубертатную фазу созревания, представляется особенно важной при решении и терапевтических задач, так как недооценка психобиологических, и, нейроэндокринных особенностей юношеского возраста, приводит к просчетам в построении стратегии психофармакотерапии и реабилитации этого контингента больных [11,13,14,15]. Имеются, например, данные, что у 50% пациентов с юношескими депрессиями психофармакотерапия оказывается неэффективной, а социальная дезадаптация более выражена, чем при соответствующих состояниях в зрелом возрасте [4,5].
Характерно, что до настоящего времени дистимии в юношеском возрасте практически не изучались с позиций системного подхода на основе клинического исследования. Все вышеизложенное определило актуальность настоящего исследования. Основанием для включения 86 больных молодого возраста в обследуемые группы являлись следующие критерии: наличие депрессивного состояния непсихотического уровня; начало заболевания в подростково–юношеском периоде с манифестацией дистимии в собственно юношеском возрасте (от 16 до 25 лет); длительность наблюдения не менее 2 лет. Критериями исключения из материала исследования являлись: наличие у обследуемых пациентов признаков органического заболевания ЦНС, хронических соматических заболеваний в стадии декомпенсации наличие у обследуемых признаков органического заболевания ЦНС, хронического алкоголизма, токсикоманий, тяжелых соматических заболеваний, психических и поведенческих нарушений вследствие употребления психоактивных веществ, алкоголизма, наркомании, умственной отсталости; присутствие в клинической картине грубых дефицитарных шизофренических проявлений; наличие в клинической картине психотических расстройств.
Оценка выраженности дистимий и психического состояния в целом проводилась в динамике методом клинического наблюдения, а также с использованием оценочных шкал.
Результаты исследования. На основе проведенного исследования было установлено наличие ряда общих психопатологических особенностей манифестных дистимий юношеского возраста. К ним, прежде всего, относятся: выраженный полиморфизм клинической картины с незавершенностью, фрагментарностью, изменчивостью психопатологических симптомов и нечеткой оформленностью аффективной триады. Анализ показал, что особенности дистимий у изученных больных и их своеобразие следует объяснять существенным вкладом пубертатных психобиологических факторов в их формирование, что приводит к выходу на первый план характерных для подростково–юношеского возраста когнитивных, поведенческих и сомато–вегетативных расстройств, не только маскирующих их депрессивную основу, но и затрудняющих правильную трактовку отдельных симптомов заболевания. В связи с этим наибольшие затруднения при диагностике вызывали не развернутые формы депрессий, а относительно неглубокие депрессивные состояния, ограничивающиеся аффективными, невротическими, сверхценными и психопатоподобными расстройствами, при которых взаимодействие между болезнью и юношеским этапом онтогенеза носит наиболее сложный характер.
Так, при детальном анализе структуры юношеских дистимий было определено, что у больных клиническая картина приближалась к характерной для пациентов зрелого возраста депрессии, все же отличаясь при этом от последней отсутствием гармонично представленной классической депрессивной триады и несколько иным соотношением ее тимического, идеаторного и моторного компонентов. У юношей в структуре депрессивного синдрома, прежде всего, обращает на себя внимание незначительная выраженность и рудиментарность собственно тимического компонента, а также особенности соотношения проявлений в его клинической картине разных вариантов преобладающих компонентов. Здесь доминирующим является апато-адинамический компонент (37,2%), при меньшей частоте дисфорического (25,3%), тревожного (22,2%) и тоскливого (15,3%).
Апато-адинамический компонент характеризуется преобладанием явлений негативной аффективности. В клинической картине доминирует дефицит побуждений с падением жизненного тонуса. Сохраняющаяся активность отчасти маскирует наступивший изъян (внешне образ жизни и характер деятельности существенно не меняются), но все поступки как бы утрачивают внутренний смысл, совершаются в силу необходимости, «по привычке», «автоматически». Апатический аффект лишен выразительности и сопряжен с обеднением мимики, монотонностью речи, замедленностью движений. Дистимия манифестирует внезапным чувством отрешенности от всех прежних желаний, безучастности ко всему окружающему и собственному положению, отсутствием заинтересованности в результатах своей деятельности, свойственной ранее вовлеченности в события жизни. Изменившееся самоощущение резко контрастирует с доболезненным. При апатической дистимии (в отличие от тоскливой) витальные расстройства, сопряженные с явлениями отчуждения, лишены гиперестетических проявлений. Доминирует не всегда четко определяемое ощущение внутреннего дискомфорта, безысходности, нарастающего беспокойства, напряжения, обычно сочетающегося с вялостью. На первый план (хотя и под маской безразличия или даже безучастия к событиям окружающей жизни) выдвигаются угнетенность, связанная с осознанием произошедших изменений аффективной жизни. Адинамические нарушения протекают с преобладанием негативной аффективности в виде феноменов потери инициативы, импульса к спонтанной активности. В клинической картине преобладает двигательная заторможенность, адинамия, доходящая до степени аспонтанности, оцепенение. Скованность в мышцах, бессилие отчетливо сочетаются с отсутствием побуждений и желаний. При доминировании апато-адинамического аффекта состояние больных нередко ошибочно оценивается как апато-абулические проявления в дебюте шизофрении. При этом, в отличие от апато-адинамических депрессий зрелого возраста, у больных не отмечалось выраженной моторной заторможенности. Последняя проявлялась лишь в обедненной мимике и дисгармоничности движений. Как правило, у больных преобладало падение жизненного тонуса, а основную фабулу их переживаний составляли ощущения быстрой умственной истощаемости, рассеянности, морального бессилия, нравственного безразличия. Проявления подобных идеаторных расстройств обычно преобладали над типичными признаками депрессивного синдрома.
При доминировании дисфорического аффекта клиническая картина характеризовалась мрачным настроением с угрюмостью, выраженным недовольством собой и окружающими, гневливостью, раздражительностью, взрывчатостью и даже агрессией с психомоторным возбуждением, что внешне было сходно с психопатическими и психопатоподобными проявлениями. Как правило, эти дисфорические депрессии были трудны для распознавания вследствие маскирования нарушениями поведения, антисоциальными поступками, учебной и социальной дезадаптацией. Больные данной группы часто отрицали наличие у них депрессии, или эти жалобы были крайне скудны, что также затрудняло диагностику. При доминировании тревожного аффекта в клинической картине юношеских депрессий у больных отмечалась суетливость, ускоренная речь, вплоть до двигательного возбуждения и ажитации . При этом тревога у некоторых больных ощущалась физически , что позволяло говорить о ее витальном характере. Кроме того, у части больных наблюдались суточные колебания с наибольшей выраженностью тревоги во вторую половину дня. При депрессиях с доминированием в клинической картине аффекта тоски отмечались чаще витальные расстройства у юношей выражались жалобами на падение тонуса, снижение энергии или на ощущение душевного дискомфорта. В ряде случаев об этом же свидетельствовали идеи малоценности, пессимистичной оценки будущего, доминирование воспоминаний о неприятных событиях жизни, размышления о бесцельности человеческого существования, со временем оформлявшиеся в систему сверхценного депрессивного мировоззрения.
Другой отличительной особенностью юношеских дистимий являлась отсутствие признаков двигательной заторможенности в клинической картине. По субъективным оценкам самих больных в их моторике появлялась лишь некая неловкость, скованность движений. Моторная заторможенность, проявлявшаяся в замедленности темпа движений, скудности мимики, скорбном, застывшем выражении лица, была зафиксирована лишь у 10,5% этих пациентов.
Особо следует остановиться на особенностях идеаторных нарушений у больных при юношеских дистимиях, занимающих у большинства из них доминирующее положение в клинической картине. Эти расстройства разной качественной структуры выявлялись практически у всех больных. Наряду с этим симптомокомплексом, больных беспокоили нарушение памяти и внимания, что также свидетельствовало о заторможенности интеллектуальных процессов. В числе отличительных особенностей, свойственных юношеским дистимиям, следует отметить также высокую частоту особых идеаторных построений, близких к проявлениям, свойственным пубертатным кризам.
Типология юношеских дистимий. Наряду с общими психопатологическими особенностями клинической картины, обнаружена клиническая гетерогенность депрессивных синдромов, диктующая необходимость разработки типологической классификации юношеских дистимий. При этом, как отмечают многие исследователи [7,8,9,10], именно синдромальная квалификация депрессивных состояний может считаться одним из важнейших критериев адекватной диагностики, прогноза и лечения дистимий, манифестирующих в юношеском возрасте.
Проведенное исследование показало, что практически все особенности синдромальных проявлений дистимий, манифестирующих в юношеском возрасте, исчерпывают следующие варианты дистимий: астенический вариант, дисморфофобические, метафизические, психопатоподобные, психастеноподобные, деперсонализационные, сенесто – ипохондрические дистимии, а также дистимии с обсессивно–фобическими расстройствами. Кроме того, обращало на себя внимание преобладание тех клинических вариантов юношеских дистимий, в которых доминировала так называемая негативная аффективность по сравнению с вариантами с преобладанием позитивной аффективности.
1. Астеническая депрессия (депрессия истощения, неврастеническая меланхолия). 31,4% от общего числа наблюдений Астения - одно из симптомообразующих проявлений депрессии. Для клинической картины оказались наиболее характерными: доминирование когнитивных нарушений (идеаторное торможение, повышенная интеллектуальная утомляемость, снижение концентрации внимания при умственной деятельности, несостоятельность в учебе), В ряде случаев астения выступает в качестве продрома аффективных расстройств. Картина развернутой астенической депрессии включает в себя повышенную истощаем ость, снижение активности, слабодушие, слезливость, жалобы на физическое бессилие, утрату энергии, «изношенность»; любая деятельность сопряжена с необходимостью преодоления немощи и не приносит удовлетворения. Чувство усталости возникает даже при незначительном усилии. У больных с легкой депрессией функционирование может быть сохранено, но сопровождается повышенной истощаемостью. Особенностью депрессивной утомляемости, отличающей ее от обычной усталости и даже от так называемого синдрома хронической усталости, является особое чувство мышечной вялости, нарушение общего чувства тела. Астения отличается стойкостью и отсутствием связи с нагрузкой. При более выраженных депрессиях характерны жалобы на затруднение, возникающее даже при выполнении обычных утренних процедур (умывание, одевание, причесывание). Последние изнуряют и занимают значительно больше времени, чем обычно. Могут отмечаться признаки раздражительной слабости и астенической гиперестезии - повышенной чувствительности к сенсорным стимулам с непереносимостью внешних раздражителей (громких звуков, яркого света и т.д.), несоразмерность ощущений, сопровождающих физиологические процессы. Собственно аффективные проявления ограничены, тоска, тревога, идеи малоценности, виновности не характерны. Преобладают пессимизм с чувством бесперспективности, подавленностью, безразличием.
2. При дисморфофобическом варианте юношеских дистимий (11,7%) главной особенностью клинической картины являлось доминирование сверхценных идей недовольства собственной внешностью, в большинстве случаев тесно сочетавшихся с сенситивными идеями отношения, которые нередко сопровождались обсессивно-фобическими, сенестоалгическими и деперсонализационными расстройствами по типу соматопсихической деперсонализации.
3. Дистимия с отчуждением соматочувственных влечений (ангедонический вариант-10,8) ограничена проявлениями соматической сферы (соматические эквиваленты депрессии) - внезапной утратой потребности в сне, насыщении (депрессивная анорексия), снижением либидо вплоть до полного исчезновения сексуального влечения. Расстройства сна (непродолжительный прерывистый сон с тягостным пробуждением), так же как и редукция чувства голода, носят тотальный характер. Отвращение к пище сопровождается отказом от еды и недостаточностью питания со значительным похуданием на протяжении первых 1-2 недель заболевания. При этом проявления патологически сниженного аффекта (при наличии циркадианного ритма и депрессивного торможения) ограничиваются стертой гипотимией . Как правило, соматические эквиваленты с отчуждением соматочувственных влечений не определяют клиническую картину депрессии на протяжении длительного времени, чаще всего они предваряют манифестацию аффективных расстройств других типов (витальная, ипохондрическая депрессия), наступающую либо по мере углубления психопатологических проявлений в актуальной, либо в последующих фазах(10,8%).
4. При психопатоподобном варианте (9,1%) в клинической картине дистимий на передний план выходили психопатоподобные расстройства, представленные поведенческими нарушениями, асоциальными поступками, сходными с чертами патологически протекающего пубертатного криза и проявляющимися утрированным протестом против общепринятых норм общежития, негативизмом и оппозицией по отношению к окружающим, конфликтностью, растормаживанием сексуального влечения, склонностью к делинквентному поведению, употреблению алкоголя и наркотиков. При этом тимический компонент депрессивной триады был представлен угрюмым, мрачным настроением с дисфорическим оттенком при редкости эпизодов собственно тоски, тревоги и апатии.
5. При юношеских психастеноподобных дистимиях (12,5%), характеризующихся появлением несвойственных пациентам ранее нерешительности, неуверенности в себе, болезненной рефлексии, трудностей контакта с окружающими, чувства внутренней напряженности в присутствии посторонних. У большинства больных преобладал тревожный аффект с оттенком подавленности, угрюмой раздражительности, часто развивались учебные фобии.
6. При деперсонализационных дистимиях (9,9%) собственно депрессивная симптоматика проявлялась в основном в виде угрюмо-дисфорического настроения, реже – тоски и тревоги. Деперсонализационные проявления здесь были представлены преимущественно аутопсихической деперсонализацией в виде психической анестезии (с ощущением утраты или неполноты чувств, ангедонии), чувства неполноценности и ограниченности мышления, представлений, воспоминаний, ощущения нереальности, отчужденности своего Я или его раздвоенности. Суточные колебания состояния выражались в ослаблении к вечеру как депрессивной, так и деперсонализационной симптоматики с появлением в эти часы раздражительности, взбудораженности, тревожности без субъективно регистрируемого больными улучшения состояния.
7. При дистимиях с преобладанием обсессивно–фобических расстройств (7,9%) у больных имели место навязчивые страхи, практически всегда обнаруживавшие аффинитет к депрессивной патологии, а обсессии занимали доминирующее положение в клинической картине депрессии, которая обычно проявлялась ослаблением контактов, ангедонией, склонностью к пессимизму. У многих больных отмечался аффект тревоги, чаще всего сочетавшийся с чувством вины и упущенных возможностей, с идеями собственной малоценности, бесперспективности будущей жизни. Важной особенностью этого типа депрессий являлось фактически одномоментное с появлением идеаторных обсессий формирование сложной системы избегающего поведения.
8. При сенесто–ипохондрических дистимиях (6,8%), практически у всех больных собственно аффективные расстройства отступали на второй план и ведущими становились жалобы на крайне неприятные, тягостные ощущения в различных частях тела, порой вычурного, причудливого содержания. Больные сосредотачивались на чувстве соматического неблагополучия и высказывали тревожные опасения в отношении своего здоровья. Сенестопатии, включаясь в структуру депрессий, сочетались с предположением пациентов о том, что они страдают тяжелым, неизлечимым заболеванием. При этом практически во всех наблюдениях выявлялись представленные в разном соотношении тоскливый, дисфорический и тревожный аффекты с выраженной их изменчивостью.
- Проблема своевременного распознавания и лечения дистимий в юношеском возрасте в силу их широкого распространения, социальной дезадаптации является чрезвычайно актуальной и имеет не только медицинскую, но и большую социальную значимость в свете задач реабилитации и оздоровления молодого поколения.
- Тимический компонент депрессивной триады в юности атипичен и чаще всего представлен апато–адинамическими проявлениями (37,2%), реже дисфорическими (25,3%) и тревожными (22,2%) и, ещё реже, тоскливыми (15,3%).
- С учетом всех особенностей специфической возрастной клинической феноменологии установлены следующие синдромальные варианты, юношеских дистимий: астенический вариант, дисморфофобический, дистимия с отчуждением соматочувственных влечений, психопатоподобный, психастеноподобный, деперсонализационный, сенесто – ипохондрический вариант, а также дистимии с обсессивно–фобическими расстройствами.
- В клинической картине юношеских дистимий имели место выраженный полиморфизм клинической картины с незавершенностью, фрагментарностью, изменчивостью психопатологических симптомов и нечеткой оформленностью аффективной триады, вегетососудистые расстройства.