Ведение. Изучение процесса репаративной регенерации биологических тканей остается одной из актуальных проблем биологии и медицины. В настоящее время широко исследуются возможности улучшения условий заживления ран в плане сокращения сроков лечения и получения полноценного в структурно-функциональном отношении регенерата [3].
Вторично заживающая рана, которая, несмотря на адекватную терапию, в течение 8 недель не проявляет тенденции к заживлению, считается хронической. Если размер дефекта от центра до периферии больше 10 см, то краевая эпителизация истощается и образуется торпидная язва с каллезными краями.
В настоящее время лечение хронических ран включает в себя комплекс активных оперативных и консервативных способов. В местном лечении хронических ран, помимо медикаментозного лечения, большая роль отводится активному механическому, физическому и лучевому воздействию. Однако, несмотря на широкий выбор лечебных мероприятий, не удается сократить сроки как стационарного, так и амбулаторного лечения больных с длительно незаживающими ранами, и избежать повторного инфицирования. Кроме того, при заживлении образовываются атрофические рубцы, что нарушает трофику окружающих тканей, приводит к частым рецидивам и формированию косметических дефектов.
Анализ литературы показывает, что в настоящее время главным образом изучаются возможности6г применения синтетических и биологических имплантатов, факторов роста, способствующих ускорению заживления ран по типу полной регенерации [1,5]. Однако существует и другое направление - улучшение репаративной регенерации. Оно связано с развитием медицинской техники, которое привело к созданию способов воздействия на ткани, обеспечивающих оптимальное заживление. К числу таких методов относится криодеструкция [2,4].
Цель работы: повышение эффективности лечения хронических ран: сокращение сроков эпителизации, предупреждение формирования атрофических рубцов, улучшения косметического и функционального результата.
Материалы и методы:
Способ реализовался следующим образом: из баллона с жидким углекислым газом набирали «снег» угольной кислоты (температура последнего – 810С) и формировали цилиндр диаметром 1,0 см2. Затем однократно провоиздили криоаппликации длительностью до 5 секунд по периметру патологического очага на границе со здоровой тканью, через каждые 0,7-1 см. Далее на рану накладывалась лечебная асептическая повязка с препаратами в зависимости от фазы раневого процесса. При отсутствии клинически значимой локальной реакции в ране, криоаппликации повторяли через 7-10 суток по указанной схеме (патент РФ № 2303444 от 27.07.2007г.).
При этом происходит равномерное образование кристаллов льда при температуре от -20 0С до -25 0С, что разрушает клетки в зоне воздействия и на периферии зоны замораживания. Такое физико-химическое воздействие способствует переходу хронической раны в острую без радикальных хирургических вмешательств.
Под нашим наблюдением находилось 67 больных с длительно незаживающими ранами нижних конечностей различной этиологии, получавших амбулаторное лечение в условиях хирургического отделения МУЗ Городская поликлиника № 1 г.Красноярска, после выписки из стационара. Больные были разделены на две группы (табл.1).
Первая группа (32 пациента) получала традиционную терапию, включающую в себя ежедневные перевязки с протеолитическими, антибактериальными, биостимулирующими и индифферентными мазями в зависимости от фазы течения раневого процесса. В комплекс местных лечебных мероприятий были включены физиотерапевтические процедуры (магнитотерапия, УВЧ), лимфодренажный массаж, облучение ультрафиолетом.
Таблица 1. Распределение больных по группам
Во второй группе (35 пациентов) на фоне аналогичного традиционного ведения ран, проводили криоаппликации с помощью «снега» угольной кислоты.
Математическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакета прикладных программ «Statistiсa 6.0» на персональном компьютере.
Значимость различий качественных показателей определяли с помощью критерия c2 и двухстороннего метода Фишера для четырехпольной таблицы. Относительные величины, выраженные в процентах, приводили в тексте с ошибкой процента. Степень отличий считали значимой при р<0,05.
Результаты и обсуждение:
Исследование состояния микроциркуляции патологического очага проводили методом лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) в красном спектре излучения с использованием лазерного анализатора капиллярного кровотока BLF-21. Запись ЛДФ-грамм производилась один раз в 3 дня непосредственно у края хронической раны и в симметричных точках здоровой конечности.
После криоаппликации краев раны у больных второй группы отмечали увеличение показателя микроциркуляции на 12,8% по сравнению с исходными значениями (табл. 2). На протяжении 2-х недельного контроля показателя микроциркуляции у больных группы сравнения не происходило достоверного увеличения перфузии в краях патологического очага, в то время как у пациентов основной группы к 15 суткам наблюдения этот показатель возрос на 57% (с 1,72 перф.ед. до 2,7 перф.ед.) от исходного значения (табл. 2).
Таблица 2. Изменение тканевой перфузии в ранах у больных 1-й и 2-й группы
Таким образом, использование криогенной стимуляции (криоаппликации) «снегом» угольной кислоты в комплексном лечении хронических ран позволяет значительно увеличить микроциркуляцию в патологическом очаге, что в свою очередь, способствует раннему очищению, появлению грануляций, краевой эпителизации и рубцеванию.
Уже на вторые сутки после криоаппликаций у больных основной группы макроскопически отмечали очищение раны на границе со здоровой тканью – практически отсутствовал фибринозный налет, существенно снижалась экссудация. На 5-е сутки лечения отмечали формирование свежих грануляций, имеющих ярко-красную окраску. Описанные клинико-морфологические изменения свидетельствовали о переходе патологического процесса в острую фазу. В то же время у больных первой группы на фоне проводимого местного лечения отмечалась экссудация, грануляции оставались бледно-розовыми, сохранялся фибринозно-гнойный налет.
Анализ лабораторных данных больных первой группы. Люциферазный индекс составил 0,49±0,12 у.е., лейкоцитарный индекс интоксикации был равен 5,53±1,1 ед., а лейкоцитоз достиг 19,6±2,1*109/л (табл. 3).
Таблица 3. Динамика клинико-лабораторных показателей у больных первой группы
Примечание: здесь и далее * - достоверность различий по сравнению с показателями до начала лечения.
Несмотря на интенсивную терапию в первые сутки начала лечения, люциферазный индекс сыворотки крови составил 0,47±0,10 у.е., что соответствует средней степени интоксикации. Достоверное снижение уровня ЛИ в сыворотке крови больных первой группы отмечали лишь на 5-е сутки лечения, он составил 0,38±0,04 у.е. (Р<0,05).
Анализ лабораторных данных больных второй группы – в табл. 4.
Таблица 4. Динамика клинико-лабораторных показателей у больных второй группы
Достоверное снижение показателей эндотоксикоза отмечали уже к третьим суткам лечения. Так количество лейкоцитов крови у больных этой группы составил 15,2±2,1*109/л, а к 9-м суткам лечения этот показатель не превышал уровня здорового человека - 8,6±0,8*109/л (Р<0,05). В то время как у больных первой группы нормализация количества лейкоцитов крови наступала лишь к 15-м суткам лечения.
Одним из показателей эффективности проводимого местного лечения хронических ран служило тщательное планиметрическое исследование раневых дефектов. Динамика площади длительно незаживающих ран у больных первой и второй групп на фоне лечения существенно отличалась, и была связана с ускорением краевой эпителизации и формированием рубца у пациентов основной группы (табл. 5)
Таблица 5. Относительные показатели уменьшения площади хронических ран в зависимости от способа лечения
Исходя из планиметрических показателей, у больных основной группы к 30-м суткам лечения отмечали уменьшение площади раневого дефекта практически в 7 раз по сравнению с исходными показателями за счет краевой эпителизации, в то время как у пациентов первой группы площадь раны уменьшалась только в 2 раза. Окончательное рубцевание и эпителизация хронических ран у больных первой группы отмечали на 65 ± 16 сутки амбулаторного лечения, а у пациентов основной группы – на 34 ± 4 сутки.
Выводы:
Способ криоаппликаций с помощью снега угольной кислоты повышает эффективность лечения хронических ран за счет противовоспалительного эффекта, сокращения сроков эпителизации ран, формирования нормотрофических рубцов, улучшения условий регионарной микроциркуляции. Способ прост, эффективен, доступен, четко выполняет поставленную задачу, не требует дорогостоящего специального оборудования и может широко применяться не только в больших городах, но и в районных центрах.