Введение. Инфицированные раны мягких тканей лица составляют до 24-27% в структуре травм лицевого черепа. Данный вид повреждений чаще наблюдается среди мужчин трудоспособного возраста. Несвоевременное обращение пациентов за медицинской помощью, эволюционные формы изменчивости микроорганизмов, изменение иммунной защиты организма пациентов приводят к таким осложнениям, как тромбоз вен лица – 34%, флегмона орбиты – 7%, некротизирующий фасциит лица – 5%, а так же генерализацией инфекции и утратой трудоспособности на длительный срок. Проблема таких больных связана еще с неудовлетворительным косметическим результатом, что снижает качество жизни.
В настоящее время лечение гнойных ран мягких тканей лица включает комплексность воздействия на различных стадиях воспалительного процесса. Главным методом лечения остается хирургическая обработка, дренирование раны, антисептическая обработка и применение системной антибактериальной терапии. Важная роль отводиться средствам местной медикаментозной терапии, которые применяются с учетом фазы раневого процесса.
Однако при общепринятом подходе к лечению гнойных ран мягких тканей данной локализации не всегда удается избежать формирования грубых рубцов и косметических дефектов. В случаях, когда, не достигнут положительный результат в ходе лечения применяются методы пластики, пересадки аллофибробластов на раневую поверхность. Необходимо отметить, что дороговизна и уникальность методов пластической хирургии препятствуют их широкому применению и повсеместному использованию. Эти недостатки иллюстрируют значимость проблемы и необходимость разработки новых технологий в лечении гнойных ран мягких тканей лица.
Цель исследования – улучшение результатов лечения пациентов с инфицированными ранами мягких тканей лица путем использования экзогенного оксида азота в комплексном лечении.
Материалы и методы. В настоящем исследовании представлен опыт лечения 80 пациентов с гнойными ранами мягких тканей лица, находящихся на лечении в Центре неотложной хирургии уха, горла и носа МБУ ЦГКБ №23, г. Екатеринбург в период с сентября 2010 по декабрь 2011 года.
Для оценки эффективности предложенной технологии сформированы группы больных. Основную группу составили 40 пациентов, в комплексном лечении которых, применяли криовоздействие. Группу сравнения составили 40 больных, пролеченных по общепринятой методике. Средний возраст пациентов основной группы составил 37,5±12,5 лет, группы сравнения 35,9±14,5 лет. Количество лиц старше 30 лет 79,9% пациентов основной группы и 75,5% в группе сравнения. Лица моложе 20 лет составили 1 % от общего количества пациентов.
В анамнезе у всех пациентов имела место травма. В клинической картине у 79,7 % пациентов был отмечен субфибрилитет, фибрильная температура от 37,5°C до 39°C при появлении признаков нагноения раны.
Локальные проявления инфицирования представляли собой гиперемированные края раны с инфильтрацией. В ране определялся гнойный экссудат. Пальпация краев раны была резко болезненная у всех исследуемых пациентов.
Площадь воспалительного очага у пациентов была равна от 4,0 см2 до 12,0 см2. При первичном осмотре 72 % пациентов наблюдалось увеличение регионарных лимфатических узлов, у 9 % отмечалась болезненность регионарных лимфатических узлов при пальпации.
Лабораторные показатели воспалительной реакции - лейкоцитоза, лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), скорости оседания эритроцитов (СОЭ), С - реактивного белка (СРБ) и интоксикации при гнойно-воспалительном процессе до лечения больных отражены в табл. 1.
Таблица 1. Показателей воспалительной реакции до лечения у больных исследуемых групп
Примечание: р≥0,05.
Установлено, что у пациентов основной группы средний уровень лейкоцитов в периферической крови составил 15,9±0,3*109/л, у пациентов группы сравнения 14,2±0,2*109/л, (р≥0,05), уровень СРБ у пациентов основной группы составил 250±23,8 мг/л, у пациентов группы сравнения 232±17,8 мг/л, (р≥0,05), средняя скорость оседания эритроцитов у пациентов основной группы составила 18,7±0,7 мм/ч, в группе сравнения - 19,3±0,7 мм/ч, (р≥0,05). В основной группе ЛИИ составил 2,1±0,77ед., в группе сравнения - 2,6±0,7ед., (р≥0,05), что свидетельствует о наличии ограниченного очага гнойной инфекции.
При исследовании раневой микрофлоры доминирующее положение занимали стафилококки – 79,1% или их ассоциации с кишечной палочкой – 13,1%. У 7,8% больных из ран была выделена кишечная палочка. Выделенные при посевах культуры в 89% случаев были множественно устойчивы к антибиотикам и антисептикам.
Всем пострадавшим назначали антибактериальные препараты (Цефтриаксон по 1,0*3 раза/сутки), анальгетики, местное противовоспалительное лечение в соответствии с фазой раневого процесса.
У пациентов основной группы дополнительно для лечения инфицированной раны применяли локальное криохирургическое воздействие.
Методика. Воздействие на гнойный очаг проводили аппликационным методом с помощью криозонда (Патент №93668, публикация от 10.05.2010 г., бюллетень №13), предварительно охлажденным (-165оС) с экспозицией - трехкратно по 5 секунд (рис. 1). Площадь гнойного очага обрабатывалась криозондом последовательно методом «олимпийских колец». Зоны замораживания перекрывали друг друга, усиливая эффект криовоздействия. Для закрепления эффекта манипуляция повторялась на 2-е, 3-е сутки пациентам основной группы. При сохранении бактериальной обсемененности раны пациентам проводились криоаппликации на 5-е сутки стационарного лечения. Накладывалась асептическая повязка.
Рис. 1. Внешний вид криозонда.
При использовании криовоздействия на область гнойной раны специфических осложнений, связанных с применением низкой температуры не наблюдалось [1].
Противопоказаниями к применению данной методики были психические заболевания, тяжелые соматические заболевания в стадии обострения, общее тяжелое состояние пациента (черепно-мозговая травма с нарушением уровня сознания менее чем 15 баллов по шкале комы Глазго, бактериальный шок, сепсис).
Результаты и обсуждение. В основной группе у пациентов в течение первых 24 ч после вмешательства отмечалась усиленная экссудация в области раны, гнойное отделяемое было более разжиженным, чем у пациентов группы сравнения. В дальнейшем экссудация довольно быстро уменьшалась, и к третьим суткам раневое отделяемое было скудным. Объем гнойной полости после криообработки в первые 24 часа уменьшался за счет отека ее стенок, края раны зияли, что позволило в дальнейшем избегать болезненных манипуляций в ране при перевязках.
Такие объективные показатели течения раневого процесса, как очищение раны от гнойного отделяемого, появление грануляций, начало эпителизации, в основной группе пациентов опережают во времени те же показатели у больных группы сравнения (табл. 2).
Таблица 2. Показатели течения раневого процесса
К 4,0±0,2 суткам в основной группе наблюдался рост яркой мелкозернистой грануляционной ткани, в группе сравнения в этот период можно было отметить помимо скудной грануляционной ткани еще и гнойное отделяемое, а появление грануляций только на 7,0±0,3 сутки, (р<0,05).
Средние сроки появления краевой эпителизации – 5,1±0,2 сутки в основной группе, в группе сравнения – 8,9±0,3 сутки, (р<0,05). Сокращение сроков появления грануляций и эпителизации почти в 2 раза ускорило заживление гнойного очага у пациентов основной группы – 7,9±0,4, тогда как у пациентов группы сравнения эти сроки составили 12,6±0,5, (р<0,05).
Динамика лабораторных показателей воспалительной реакции (лейкоцитоза, СОЭ, СРБ и степени интоксикации организма (ЛИИ) при лечении больных обеих групп отражена в табл. 3.
Таблица 3. Показателей воспалительной реакции на 5-е сутки у больных исследуемых групп
Примечание: р≥0,05.
На 5-е сутки традиционного лечения уровень лейкоцитов снижался с до 9,6±0,2 109/л (р<0,05), СОЭ - до 9,6±0,2 109/л.
При криохирургическом лечении уже на 5-е сутки количество лейкоцитов были достоверно ниже (Le-7,2±0,2) чем в группе сравнения. Показатели СОЭ были достоверно ниже исходных 7,6±0,6, (р<0,05).
У пациентов основной группы уже на 2-е сутки лечения уровень С-реактивного белка стабилизировался до 10,0±0,5, (р<0,05), тогда, как у пациентов группы сравнения он изменился и нормализовался лишь к 3-м суткам стационарного лечения.
Выводы. Применение на гнойную рану экзогенного оксида азота в комплексном лечении позволило сократить средние сроки течения раневого процесса за счет отторжения некротических тканей, появление признаков регенерации раны, а так же быстрее купировать воспалительный процесс у пациентов основной группы, по сравнению с общепринятыми методами лечения.
Использование экзогенного оксида азота в лечении нагноившихся ран мягких тканей шеи сопровождалось быстрым заживлением и хорошим косметическим эффектом. Отсутствие специфических осложнений, техническая простота в использовании и доступность метода позволяет рекомендовать его применение для лечения пациентов с гнойными ранами в условиях стационара.