Использование раневых покрытий при раннем хирургическом лечении пограничных ожогов конечностей в функционально активных областях

Научно-исследовательский институт - краевая клиническая больница № 1 имени профессора С.В. Очаповского, г. Краснодар

Кубанский государственный медицинский университет

Введение

Как показывает практика, до 80% пострадавших с термической травмой, госпитализируемых в стационар, имеют поверхностные (I - II степени) и пограничные (II - III степени) ожоги [3]. Хирургическое лечение является одной из актуальных проблем комбустиологии [5, 6]. Считается, что лечение ожогов, поражающих эпидермис и верхние слои дермы, является консервативным и не представляет особых сложностей, учитывая использование современных атравматических перевязочных материалов [4], что позволяет добиться заживления ожоговых ран в сроки не более двух недель [2, 10]. Согласно клиническим рекомендациям по хирургическому лечению ожогов, к хирургической некрэктомии относится дермабразия, при которой удаляются только некротизированный эпидермис и поверхностный слой дермы с целью создания условий для эпителизации при «пограничных» поражениях [1]. Сложнее обстоит дело с «пограничными» и «мозаичными» ожогами, поражающими глубокие слои дермы, когда формирование ожогового струпа и частые неудовлетворительные исходы консервативного лечения приближают их в плане выбора лечебной тактики к глубоким ожогам. При этом хирург, трезво оценивая риски и негативные последствия операции, должен принять решение о необходимости хирургического лечения в каждом конкретном случае [7-9]. 

Учитывая большой поток данных больных, вопрос о сокращение сроков лечения за счет повышения его эффективности, является, по нашему мнению, наиболее актуальным, так как сокращает количество перевязок, расходования перевязочного материала и медикаментозного сопровождения больных, высвобождает силы и время врача, необходимые для ведения более тяжелого контингента больных.

 

Цель исследования.

Улучшить качество и уменьшить сроки лечения пострадавших, путем использования современных раневых покрытий в сочетании с ранним хирургическим лечением пограничных ожогов II-III степени на конечностях.

 

Материалы и методы исследования.

Нами проанализированы результаты лечения 348 человек в возрасте от 4 мес. до 65 лет с пограничными и мозаичными ожогами горячей жидкостью на конечностях, находившихся на лечении в ожоговом отделении ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1 имени профессора С.В. Очаповского».

Основную группу 1, подгруппа А, составили 63 человека (43 ребенка (20 девочек и 11 мальчиков) и 20 взрослых (11 женщин и 9 мужчин)), пролеченные путем раннего хирургического лечения.

Данным пациентам на 2-7 сутки после травмы (в среднем на 4,41+2,5 сутки после травмы) одномоментно выполнялось две операции: операция ранней тангенциальной некрэктомии на ранах, расположенных на конечностях с вовлечением функциональных зон и/или зон склонных к формированию патологических рубцов, и операция дермабразии на раны других зон с закрытием ран раневыми покрытиями, такими как «AQUACELAg», «AtraumanAg», «Fibrotul», «Бранолинд», «ХитоПран», «G-derm». Площадь ожоговых ран II-III степени составила от 0,5 до 8% (в среднем 2,72%) при общей площади поражения от 1 до 14% (общая площадь поражения в среднем 5,86%) поверхности тела.

Основная группа 1, подгруппа Б, - пациенты - 97 человек (72 ребенка (38 мальчиков и 34 девочки) и 25 взрослых (16 мужчин и 9 женщин)). Площадь ожоговых ран II степени составила от 3 до 11% (в среднем 5,63%) при общей площади поражения от 5 до 15% (в среднем 8,36%) поверхности тела.

Все пациенты основной группы были оперированы на 2-3 сутки после травмы (в среднем на 2,36+0,48 суток). Оперативное вмешательство заключалось в закрытии ожоговых ран раневыми покрытиями «AQUACELAg», «AtraumanAg», «Fibrotul», «Бранолинд», «ХитоПран», «G-derm» после дермабразии и/или некрэктомии в пределах срединных слоев дермы (см. клинический пример).

Группа сравнения 1 - пациенты - 78 человек (44 ребенка и 33 взрослых), пролеченные консервативно, путем использования влажно-высыхающих повязок, с выполнением отсроченной аутодермопластики по мере формирования гранулирующих ран. Площадь пограничных ожоговых ран II-III степени составила от 0,5 до 13% (в среднем 2,8%) при общей площади поражения от 1 до 24% (общая площадь поражения в среднем 7,6%) поверхности тела.

Пациенты группы сравнения были оперированы на 10 - 30 сутки с момента получения травмы (в среднем - на 17,5+1,5 сутки после травмы) - им выполнялась операция тангенциального иссечения гранулирующих ран с одномоментной аутодермопластикой.

Группа сравнения 2А - 70 человек (44 ребенка и 26 взрослых), пролеченные консервативно с использованием раневых покрытий таких как «AQUACELAg», «AtraumanAg», «Fibrotul», «Бранолинд», «ХитоПран», «G-derm». Пациенты группы сравнения были госпитализированы в среднем на 3,23+0,51 сутки после травмы. Площадь ожоговых ран II степени составила от 1,5 до 12% (в среднем 3,98%) при общей площади поражения от 3 до 15% (в среднем 7,86%) поверхности тела.

Группа сравнения 2Б - пациенты - 40 человек (15 детей и 25 взрослых), пролеченных консервативно с использованием влажно-высыхающих повязок, в результате чего наступила самостоятельная эпителизация ран в сроки более двух недель. Площадь ожоговых ран II степени составила от 0,5 до 11% (в среднем 4,81%) при общей площади поражения от 1 до 14% (в среднем 4,81%) поверхности тела. Пациенты были госпитализированы от нескольких часов после травмы до 14 суток после травмы, в среднем на 4,65 сутки.

 

Результаты проведенной работы.

В основной группе 1А средний койко/день составил 11,5+2,5 дня. Восстановление целостности кожного покрова в этой группе пациентов произошло на 8 - 18 сутки с момента получения травмы (в среднем на 13,2+2,9 сутки).

В группе сравнения 1 средний койко/день составил 17,4+3,6 дня. Восстановление целостности кожного покрова в этой группе пациентов произошло на 20 - 31 сутки с момента получения травмы (в среднем на 27,8+2,7 сутки).

В основной группе 1Б средний койко/день составил 8,29+1,21. Самостоятельная эпителизация кожных покровов наступила на 7 - 14 сутки с момента получения травмы (в среднем на 10,34+2,9 сутки).

В группе сравнения 2A средний койко/день составил от 7 до 14 койко/дней (в среднем 8,92+1,76 койко/дня), при этом, самостоятельная эпителизация под сухим покрытием и/или спонтанно завершилась в среднем на 14,25+2,25 сутки) после травмы.

В группе сравнения 2Б средний койко/день составил от 4 до 22 койко/дней (в среднем 13,83+0,63 койко/дня), при этом самостоятельная эпителизация под сухими повязками (сухим тонким струпом) завершилась на 16 - 25 сутки (в среднем на 18,67+2,25 сутки) после травмы.

 

Выводы

Результатом лечения в основной группе явилось «излечение больного» за одну операцию. Отсутствовала необходимость смены раневых покрытий, начиная с 3-4 суток после операции проводились только корректирующие перевязки. Наблюдалось уменьшение проявлений интоксикационного синдрома, и, как следствие, сокращение сроков проведения инфузионной терапии до 3 дней, и, главное, восстановление целостности кожного покрова при пограничных ожогах наступала в оптимально короткие сроки и имела хороший отдаленный эстетический результат в виде образования нормотрофических рубцов. Техника операции, применяемая у пациентов основной группы 1 (Способ комплексного лечения пограничных ожогов кожи. Приоритет 2016103750 от 04.02.2016г.), позволила нам добиться у пациентов плавного перехода от оперативно восстановленного кожного покрова к интактной коже. Таким образом достигнут более выраженный эстетический и функциональный результат. Результатом лечения в группах сравнения больных, которым, в процессе местного консервативного лечения ожоговых ран с поражением поверхностных слоев дермы, требовались систематические перевязки под общей анестезией или обычные перевязки с использованием обезболивающих лекарственных препаратов со сменой влажно-высыхающих повязок или раневых покрытий, явилось формирование точечных гипертрофических рубцов, требующих комплексного консервативного противорубцового лечения.

Клинический пример.

Пациент, М., 1 год 4 мес., госпитализирован в ожоговое отделение ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1» через час после получения ожога кипятком. На 4-е сутки больной взят в операционную (рис. 1).

Рис. 1. Термический ожог кипятком правой верхней конечности 1,5% I-II-III степени, 4-е сутки после травмы.

Рис. 1. Термический ожог кипятком правой верхней конечности 1,5% I-II-III степени, 4-е сутки после травмы.

Под в/в наркозом, под жгутом в в/3 правого плеча, пострадавшему электронекротомом выполнена ранняя тангенциальная некрэктомия 1% - пограничный струп удален в пределах жизнеспособных срединных слоев дермы (рис. 2).

Рис. 2. Вид ран после выполнения ранней тангенциальной некрэктомии до срединного слоя дермы.

Рис. 2. Вид ран после выполнения ранней тангенциальной некрэктомии до срединного слоя дермы.

С целью создания оптимальных условий для самостоятельной эпителизации на обработанные ожоговые раны выполнена пластика раневого покрытия «G-derm» (рис. 3).

Рис. 3. Вид раневого покрытия «G-derm» на обработанных ранах.

Рис. 3. Вид раневого покрытия «G-derm» на обработанных ранах.

Первая перевязка после операции выполнена на 5-е сутки после операции (9-е сутки после травмы) - рис. 4.

Рис. 4. Вид ожоговой раны на 9-е сутки после травмы (1-я перевязка после операции).

Рис. 4. Вид ожоговой раны на 9-е сутки после травмы (1-я перевязка после операции).

Раневое покрытие самостоятельно отпало на 7 сутки после операции. Таким образом, на 11 сутки после травмы кожный покров на ранах восстановлен - достигнута самостоятельная эпителизация в оптимально короткие сроки (рис. 5).

Рис. 5. Эпителизация ран на 11-е сутки после травмы (7-е сутки после операции).

Рис. 5. Эпителизация ран на 11-е сутки после травмы (7-е сутки после операции).

Список использованных источников:

  1. Хирургическое лечение пострадавших от ожогов: клинические рекомендации / А.А. Алексеев, А.Э. Бобровников, С.Б. Богданов и др. - Общероссийская общественная организация «Объединение комбустиологов «Мир без ожогов». - 2015.-С. 5-6.
  2. Арьев Т.Я. Термические поражения. - Л.: Медицина, 1966. - 704 с.
  3. Оценка эффективности применения новых перевязочных средств у детей с ожоговыми ранами / Л.И. Будкевич, В.В .Сошкина, Т.С. Астамирова // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2013. - № 6.-С. 65-68.
  4. Хирургическое лечение пострадавших от ожогов (обзор литературы) / А.С. Плешков, С.Г. Шаповалов, А.В. Панов // Комбустиология. Научно-практический журнал. -2015.-№54.
  5. Чмырев И.В. Некрэктомия у обожженных: Инновационные подходы при оказании специализированной медицинской помощи: дис. … д-ра мед. наук. СПб. 2014. - 301 с.
  6. Шаповалов С.Г. Оперативное лечение пострадавших от ожоговой травмы в чрезвычайных ситуациях / С.Г. Шаповалов, А.Н. Белых // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова - 2011.-Т. 6,-№ 1.-С. 67-76.
  7. Davis S.C., Mertz P.M., Bilevich E.D. et al. Early debridement of second degree burn wounds enhances the rate of reepi the lialization - an animal model to evaluate burn wound therapies // J. Burn Care Rehabil.-17(1996): -P.558-561.
  8. Kagan R.J. Surgical Management of the Burn Wound and Use of Skin Substitutes // American Burn Association White Paper.-2009.-50 p.
  9. Magliacani G. The surgical treatment of burns: skin substitutes // Annals of the MBC.-1990.-Vol.3.-P.145-160.
  10. Palmieri T.L., Greenhalgh D.G. Topical treatment of pediatric patients with burns: a practical Guide // Am. J.Clin.Dermatol.-3(2002): -P.529-534.