Введение. Проблема ожогов до настоящего времени остается одной из самых актуальных и сложных в современной медицине. Прежде всего, это связано со значительным распространением ожогов среди населения, в связи с чем, ее без преувеличения можно назвать современной травматической эпидемией густонаселенных городов и промышленно-развитых стран мира.
Основным видом операций для восстановления целостности кожных покровов у обожженных является дерматомная кожная аутопластика расщепленным трансплантатом. Однако, результаты пластики полнослойным кожным аутотрансплантатом максимально приближены к здоровой коже [1]. Приживление трансплантатов зависит от уровня васкуляризации раневого ложа и степени его инфицирования. Неблагоприятными местными факторами являются: обнаженная рыхлая подкожная жировая клетчатка, сухожилия, недостаточный гемостаз, неполное удаления некроза, наличие воспаления в ране в связи с поздними сроками операции после травмы [2].
В современной медицине в лечении ран различной этиологии нашёл широкое применение метод управляемого отрицательного давления. Вакуумная терапия - один из древнейших методов лечения в истории медицины. Многие ведущие хирурги ХIХ столетия прибегали к использованию вакуума для лечения своих пациентов. Особое значение для развития метода вакуумной терапии имели работы выдающегося немецкого хирурга Августа Бира «Искусственная гиперемия как метод лечения» (1906) и «Лечение застойной гиперемией». Лечебное действие отрицательного давления на ткани он связал не только с аспирацией гнойного экссудата, но и, в большей степени, с улучшением местного кровотока [3].
Выделяют следующие эффекты вакуум-терапии: активное удаление избыточного раневого отделяемого; сохранение влажной среды в ране, стимулирующей ангиогенез; ускорение снижения бактериальной обсемененности тканей раны; снижение локального интерстициального отека тканей, снижение межклеточного давления; усиление местного кровоснабжения; уменьшения площади раны; профилактика внутрибольничной инфекции, сокращение материальных затрат [4,8]. К этому следует добавить, что быстрое и эффективное лечение ран с помощью вакуумной терапии имеет значительные преимущества применения, связанные с увеличением выживаемости пациентов, снижением затрат на лечение, улучшения качества жизни и уменьшением числа раневых и системных осложнений. В настоящее время в клинической практике используется большое количество профессионального оборудования для провидения вакуум-терапии [5-7,9].
Вакуум-терапия активно используется для лечения больных с глубокими ожогами. Однако в литературе мало изучены способы наложения вакуум-повязок на конечности после проведения первичной атодермопластики, и отсутствует описание применения вакуумной повязки на голову.
Цель исследования. Разработать новые способы хирургического лечения больных с ожогами и их последствиями с использованием метода управляемого отрицательного давления.
Материал и методы исследования. В 2015 г. в Краснодарском ожоговом центре было пролечено 1220 больных, из них прооперировано 884 человека, выполнено 1944 операции. Количество взрослых пациентов составило 573 человек, детей - 647. Удельный вес пациентов детского возраста составил 53,03%. Количество детей в возрасте до года составило 123 ребенка или 10,08%, от 1 года до 14 лет - 495 детей или 40,57%. Количество пациентов свыше 60 лет - 125 человек или 10,25%.
Исследование проводилось на базе Краевого ожогового центра Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Научно-исследовательский институт - краевая клиническая больница № 1 имени профессора С.В. Очаповского», г.Краснодар. В процессе исследования применяли следующие расходные материалы: марля Kerlix AMD и мешок для вакуум-системы Suprasorb CNP EasyDress фирмы Lohmann&Rauscher.
В наше исследование включено 47 наблюдений, в исследовании участвовали пациенты мужского и женского пола, в возрасте от 26 до 45 лет. Классификация ожоговых ран по глубине согласно МКБ-10.
Основную группу I составили 26 пациентов, при лечении которых использовали метод контролируемого отрицательного давления. Группа I состояла из двух подгрупп. Подгруппа IA в количестве 10 человек с пограничными ожогами II-III степени преимущественно на конечностях, которым вакуумная повязка накладывалась сразу после выполнения ранней тангенциальной некрэктомии с первичной аутодермопластикой. Подгруппу IБ составили 16 пациентов с глубокими ожогами III степени, которым после иссечения ожогового струпа проводилась вакуум-терапия на обработанные раны с целью их подготовки к отсроченной аутодермопластике.
Группа сравнения в составе 21 пациента включала в себя больных, пролеченных без использования вакуум-терапии. В подгруппу IIА вошли 11 пациентов с пограничными ожогами II-III степени, пролеченные методом раннего хирургического лечения с первичной аутодермопластикой и классических повязок.
В подгруппе IА раннее хирургическое лечение выполнялось на 2-3 сутки с момента получения травмы, в виде дермабразии и ранней тангенциальной некрэктомии с первичной аутодермопластикой на нижние слои дермы и, мозаично, участки невоспаленной подкожно-жировой клетчатки. Площадь ожоговых ран II-III степени составила от 1,5 до 7% при общей площади поражения до 15% поверхности тела. Площадь ранней тангенциальной некрэктомии с первичной аутодермопластикой, и с последующим применением метода управляемого отрицательного давления - от 1 до 5 %. Первую перевязку после операции производили на 3-4 сутки. На перевязке отмечалось полное приживление пересаженных аутодермотранспантатов. Гематомы под трансплантатами отсутствовали. Смещение трансплантатов отсутствовало за счет контролируемого равномерного давления повязки, обеспечивающего плотное прижатие трансплантатов к дну раны. В подгруппе IБ основной группы площадь ожоговых ран III степени составила от 1 до 5 % при общей площади поражения до 11% поверхности тела. Площадь некрэктомии, с последующим применением вакуум-аппарата была от 1 до 3 %. Интенсивность смены вакуумной повязки, как правило, составляло 2 дня, Для подготовки обработанных ожоговых ран к отсроченной аутодермопластики хватало от 3-х до 4-х смен повязок. Отсроченная аутодермопластика на данные раны проводилась на 7-9 день от момента некрэктомии, аналогично первичной пластике в первой подгруппе, полное приживление трансплантата отмечалось на 7-8 день.
Площадь ран II-III степени у пациентов подгруппы IIБ составила от 3 до 7% при общей площади поражения 10% поверхности тела. Первая перевязка выполнялась на 3-5 сутки после операции, как правило, отмечалась адаптация трансплантатов частичная или полная, у двух пациентов имелись гематомы под пластикой, у троих - частичное краевое смещение пластики. Полное приживление аутодермотрансплантатов отмечалось на 7-9 сутки от операции. В подгруппе IIБ площадь ожоговых ран III степени составила от 2 до 5% при общей площади поражения до 13% поверхности тела. Площадь некрэктомии, от 2 до 5%. После некрэктомии раны велись с использованием различных раневых покрытий, мазевых или влажно-высыхающих повязок, стимулирующих грануляционный рост на обработанных ранах, перевязки осуществлялись через 1-2 дня, полная готовность ран к отсроченной аутодермопластике отмечалась через 14-16 дней после операции. Приживление аутотрансплантатов после отсроченной пластики отмечалась на 10-11 день.
Результаты проведенной работы. В основной группе I, вследствие применения методики контролируемого отрицательного давления, сократились сроки подготовки ран к отсроченной аутодермопластики в среднем на 7 дней. В подгруппе IА срок и результат приживления трансплантатов при первичной пластике был достигнут в среднем на 4 дня раньше, чем в подгруппе IIА, а в подгруппе IБ при отсроченной аутодермопластике на 3 дня раньше, чем в подгруппе IIБ.
В отличие от классического способа наложения повязок в комбустиологии, наложение повязки марли Kerlix AMD с последующим подключением вакуумной системы при ранней некрэктомии с первичной аутодермопластикой на конечностях, позволяет обеспечить плотное соприкосновение трансплантата с подготовленным после некрэктомии дном раны. При данной методике давление оказывается на конечность равномерно, что предотвращает образование «удавок» и нарушение дистального кровообращения. Так же методика с использованием вакуум-терапии практически полностью предотвращает образование гематом под трансплантатами.
Также нами впервые наложена вакуумная повязка на голову пациента после иссечения послеожогового рубцового массива на лице с одномоментной аутодермопластикой на обработанные раны.
Выводы. Выполнение хирургического лечения пострадавших от ожогов с использованием метода управляемого отрицательного давления позволяет существенно снизить трудоемкость лечебного процесса, уменьшить количество перевязок, сократить сроки и стоимость лечения, повысить качество и эффективность лечения, показывая преимущество использования вакуумной терапии при раннем хирургическом лечении пациентов с ожогами II-III и III степени.
Предложенный способ наложения вакуумной повязки на голову позволяет накладывать вакуумные повязки на раны головы, что предоставляет возможность обеспечить плотное соприкосновение трансплантата с дном раны, в случае выполнения аутодермопластики, либо обеспечивает более быструю и качественную подготовку обработанных ран к отсроченной аутодермопластике. При использовании вакуумной повязки на голове, пациенту можно придать любое положение в кровати, не боясь смещения повязок и нарушения их целостности.
Клинический пример. Больной У., 20 лет, в возрасте 6 месяцев получил обширные ожоги пламенем лица, которые частично эпителизировались самостоятельно путем рубцевания, на остаточные гранулирующие раны выполнялась аутодермопластика. В последующем, консервативного противорубцового лечения не получал, хирургическая коррекция рубцовых деформаций лица не проводилась. В 2016 г. пациент был госпитализирован в ожоговое отделение ГБУЗ «Научно-исследовательский институт - краевая клиническая больница № 1 имени профессора С.В. Очаповского» в плановом порядке с тотальными рубцовыми деформациями лица (рис. 1).
Рис. 1. Тотальные послеожоговые деформирующие рубцы лица.
После соответствующей предоперационной подготовки больному выполнена операция на лице. С помощью скальпеля рубцовый массив полностью удален до поверхностной фасции, благодаря чему, одномоментно были устранены все рубцовые деформации.
После удаления рубцовых тканей образовалась обширная рана лица (рис. 2).
Рис. 2. Послеоперационная обширная рана лица.
Далее, на полученный раневой дефект выполнена аутопластика цельным полнослойным аутотрансплантатом соответствующего размера с формированием в нем прорезей для глаз, рта, носа. Затем на голову надета вакуумная повязка с использованием марли Kerlix AMD и мешка для вакуум-системы Suprasorb CNP EasyDress (рис. 3.)
Рис. 3. Вид пациента после наложения вакуумной повязки и установки соответствующих показателей давления на аппарате.
Первая перевязка выполнена нами на 3-е сутки после операции. После снятия вакуума отмечается плотное прилегание трансплантата к дну раны, отсутствие под ним гематом (рис. 4).
Рис. 4. Первая перевязка на 3-и сутки после операции.
В последующем проводилось местное лечение, направленное на адаптацию трансплантата, подготовку и закрытие донорского участка. Через месяц после операции больной увидел свое новое лицо (рис. 5).
Рис. 5. Конечный результат через месяц после операции.