Актуальность. Ожоги глаз представляют серьёзную медицинскую и социальную проблему. Их доля среди всех травм глаза остаётся чрезвычайно высокой (до 38,4%) [1-4].
В связи с учащением локальных военных конфликтов, катастроф, ухудшением криминогенной обстановки растет и абсолютное количество ожоговых повреждений глаз. По данным Е.В.Ченцовой при катастрофах, обусловленных взрывами и пожарами, наиболее тяжелую группу пострадавших составляют обожженные, среди которых почти в 80% случаев встречаются ожоги глаз [5]
Современные методы консервативного лечения ожоговой травмы не всегда оказываются эффективными. Безуспешность данных методов лечения часто связана с нарушением репаративно-регенерационных процессов, которые чреваты такими осложнениями как, рецидивирующая эрозия, язва роговицы, десцеметоцеле, перфорации, гибель глаза [5]. Недооцененное состояние пациентов на фоне перенесенной травмы, отсутствие своевременно оказанной офтальмологической помощи значительно повышает риск осложнений и реабилитационный период пациентов. Существует необходимость уточнения стандартов диагностики и лечения на догоспитальном и госпитальном этапах ведения пациентов с ожоговой травмой [6, 7].
Проведение OКT (оптическая когерентная томография) переднего отрезка глаза в качестве диагностического метода дает возможность оценить структурные изменения роговицы в динамике в процессе течения ожогов глаз и повысить качество диагностики для определения дальнейшей тактики лечения. Ранее метод использовался только при первичном обращении пациента и проводился анализ наиболее травмированного глаза, хотя известно, что до 23% ожогов - случаи двустороннего повреждения роговицы и нарушения зрения [8].
Для оценки плотности бокаловидных клеток конъюнктивы у пациентов с химическими ожогами глаз применялись лазерная сканирующая конфокальная микроскопия (LSCM) и импрессионная цитология (IC) и изучали корреляцию между двумя методами. Импрессионная цитология показала связь между полученными результатами при химических ожогах в различных по фенотипу роговичном и конъюнктивальном эпителии [9]. Импрессионная цитология является травматичной инвазивной процедурой, которая усугубляет травму коньюнктивы при ожоге глаз и проводится под местной анестезией. Данное исследование носило академический характер и не определяло выбор дальнейшего лечения. В работе не определялись морфо-структурные изменения самой роговицы и не оценивалось ее состояние в динамике при лечении. Метод импрессионной цитологии был применен для диагностики тяжести течения воспалительного процесса и оценки эффективности проводимого лечения ожогов глаз [10]. Известны инвазивные и малоинвазивные методы получения клеточного материала роговицы. Однако они не имеют широкого применения в офтальмологии по ряду причин. Анатомически выпуклая форма роговицы обусловливает определенные трудности при выполнении мазков-отпечатков предметным стеклом, в результате чего получить клеточный материал представляется возможным лишь из поврежденной зоны [11]. Конфокальная микроскопия применялась для диагностики недостаточности лимбальных клеток коньюнктивы у здоровых лиц [12]; эпителиопатии роговицы, дисфункции мейбомиевых желез, розацеа кератите, синдроме сухого глаза [13], при этом не анализировали состояние роговицы при ожоге глаз.
Ожоговая травма в большинстве случаев возникает на работе и реже - в быту [14]. Это вызывает необходимость качественно и немедленно оказать неотложную помощь, которая является решающим фактором в определении долгосрочного прогноза.
Цель работы - применить разработанную модель выявления скрытых повреждений роговицы у пациентов с термическими ожогами первой или второй степени и своевременного оказания неотложной помощи с помощью ирригационных систем.
Материал и методы. Обследовано 42 пациента с термическими ожогами глаз в возрасте от 25 до 60 лет. Всем пациентам выполнено полное офтальмологическое обследование. По результатам обследования все пациенты с термическими ожогами разделены на группы в зависимости от степени ожога. 1 группа: пациенты с термическим ожогом глаз I степени (n=21); 2 группа: пациенты с термическим ожогом глаз II степени (n=21); 3 группа: здоровые лица (n=21).
Всем пациентам осуществлялись компьютерная корнеотопография (Allegro Oculyzer) на основе технологии Pentacam (ротационного трехмерного сканирования) с вращающейся камерой Шеймфлюга (Scheimpflug), определялась топография роговицы (передней и задней поверхности) и анализ передней камеры глаза, подсчет количества клеток эндотелия, оптическая когерентная томография переднего отрезка (OCT RTVue-100 (Optovue)), конфокальная микроскопия (NIDEK - ConfoScan 4 (CS4)) до и после лечения с помощью ирригационных систем. Для проведения медикаментозной коррекции до этапа выполнения рефракционной хирургии используют следующие диагностические блоки: диагностика сухого глаза и состояния роговицы, оценка толщины роговицы, определение вида клинической рефракции, степени ее изменения, возраст пациента, которые могут быть применены для обследования пациентов с термическим ожогом. [15].
При термических ожогах в качестве ирригационной системы для оказания неотложной помощи использовался Plum Eye Wash (стерильный раствор хлористого натрия 0,9%). Ирригационная система позволяет нормализовать рН конъюнктивальной полости и роговицы, что изменяет течение воспалительного процесса при термических ожогах глаз [16].
При обработке полученных результатов использовались прикладные программы: «Statistica, версия 6.1», (StatSoft, Inc., Австралия-США), Biostat.
Количественные данные при нормальном распределении признака представлены в виде М±с, где М - выборочное среднее, о - стандартное отклонение. В тех случаях, когда распределение отличается от нормального, данные представлены как Me (медиана), размах показателей (min, max) и интерквартильных размах 25% и 75% процентилей (25%; 75%).
При сравнении количественных показателей двух связанных выборок при соблюдении условии нормальности распределения использовался парный t-критерий Стьюдента, двух не связанных между собой выборок - t-критерий Стьюдента.
Результаты и обсуждение. После проведения обследования получены следующие результаты (табл. 1).
Таблица 1. Результаты офтальмологического обследования в клинических группах после термических ожогов глаз I и II степени до лечения
Примечания: здесь и далее * статистически значимые различия между исследуемыми группами и группой контроля (t-критерий Стьюдента, р<0,05).
В ходе анализа полученных параметров выявлено, что в обеих группах пациентов с термическими ожогами незначительное снижение остроты зрения - до 0,7, при этом во 2 группе была более выражена прокраска витальными красителями зон поврежденного эпителия. При анализе толщины роговицы в центральной оптической зоне было выявлено, что наибольшая толщина роговицы была при термическом ожоге I степени, что на 17 µm больше, чем при II степени (таблица 1). Общая толщина роговицы была больше в группе пациентов с термическим ожогом II степени (на 6 µm). Таким образом, экзогенное воздействие может быть разнонаправленным по влиянию на толщину роговицы в центральной оптической зоне.
В дальнейшем были выполнены дополнительные морфологические исследования в клинических группах (табл. 2)
Таблица 2. Морфологические изменения роговицы в клинических группах после термических ожогов глаз I и II степени до лечения
При подсчете количества эндотелиальных клеток после ожога было выявлено, что количество клеток при термическом ожоге I степени на 200 кл/мм² больше, чем при термическом ожоге II степени (таблица 2) . При анализе полимегатизма наибольшее изменения были отмечены в группе пациентов с термическим ожогом II степени, что в 1,2 раза больше, чем с термическим ожогом I степени и в 1,3 раза больше ,чем у здоровых лиц.
Наибольшие значения плеоморфизма были отмечены в группе пациентов с термическим ожогом I степени (1 группа), что в 1,4 раза больше, чем во 2 группе.
После ожога пациенту с термическим ожогом первой и второй степени, а также наличии остальных признаков (указанных в таблице 1, таблице 2) назначали раствор Plum Eye Wash (стерильный раствор хлористого натрия 0,9%).
После лечения проводилась повторное офтальмологическое обследование в клинических группах (табл. 3).
Таблица 3. Результаты офтальмологического обследования в клинических группах после термических ожогов глаз I и II степени после лечения
При термическом ожоге I и II степени после применения ирригационной системы стерильного раствора хлористого натрия 0,9%, отмечалась нормализация остроты зрения (1,0), увеличение толщины роговицы в центральной оптической зоне - более 50 µm, увеличение общей толщины не более 20 µm (таблица 3). Таким образом, ирригационная система буферного раствора фосфатных солей оказывает нормализующее влияние на остроту зрения, толщину роговицы в центральной оптической зоне.
После применения ирригационной системы стерильного раствора хлористого натрия 0,9% проведены также морфологические исследования в клинических группах (табл. 4).
Таблица 4. Морфологические изменения роговицы в клинических группах после термических ожогов глаз I и II степени после лечения
После проведенного лечения: применения ирригационной системы стерильного раствора хлористого натрия 0,9% при термическом ожоге I и II степени и отмечалось уменьшения количества клеток эндотелия на 100 кл/мм² (табл. 4).
При термическом и химическом ожогах I и II степени уменьшение полимегантизма не более, чем на 5 % по сравнению с показателями до лечения. Увеличение плеоморфизма в группах пациентов с термическими I и II степени - на 10% по сравнению с показателями до применения ирригационной системы (табл. 4).
Таким образом, применение ирригационных систем не оказывает существенного влияния на изменение клеточного состава эндотелия после ожогов различной этиологии. Применение ирригационной системы стерильного раствора хлористого натрия 0,9% при термическом ожоге I и II степени оказывает положительное влияние на изменение полимегантизма и плеоморфизма.
Клинический пример
Диагноз при поступлении: Термический ожог лица II степени (ожог менее 5% поверхности тела).
Детализация офтальмологического статуса:
Диагноз: Термический ожог роговицы II ст.
Жалобы на снижение зрения обоих глаз, выраженную болезненность, слезотечение.
Визометрия - незначительное снижение остроты зрения.
Биомикроскопически: выраженный хемоз конъюнктивы, веки гиперемированы, отечны; роговица отечна, умеренно прозрачна, обширные области окраски эпителия II умеренной интенсивности.
Плотность эндотелиальных клеток после ожога, кл/мм²- 2500 кл/мм при компьютерной кератотопографии - Allegro Oculyzer на основе технологии Pentacam. Оптическая когерентная томография переднего отрезка ОКТ (RTVue-100 (Optovue)) - толщина роговицы 538 µm, конфокальная микроскопия (NIDEK - ConfoScan 4 (CS4)) - 35 % плеоморфизм, полимегатизм эндотелия: 40,2%. Значительное повышение в передней строме гиперрефлективных кератоцитов, в передней строме наличие гиперрефлективных депозитов.
Назначена комбинированная терапия термического ожога II степени с применением ирригационной системы - стерильного раствора хлористого натрия 0,9%, который предназначен для промывания глазной поверхности при попадании инородных тел, увлажнения глазной поверхности, промывания слизистого отделяемого. В сравнении с промыванием проточной водой, раствор снижает риск инфицирования и имеет насадку, имитирующую «глазной душ», что облегчает процесс промывания, которое проводилось 4 раза в день.
Отмечается улучшение. Визометрия - в пределах возрастной нормы.
Биомикроскопия - при окрашивании лиссаминовым зеленым 1% - задержка красителя в нижних отделах роговицы и конъюнктиве обоих глаз I слабой и интенсивности.
Осуществлялась компьютерная кератотопография- Allegro Oculyzer на основе технологии Pentacam (ротационного трехмерного сканирования)- плотность эндотелиальных клеток после ожога - 2400 кл/мм² (12.1%). Окрашивание роговицы витальными красителями - I- слабой интенсивности в нижних отделах роговицы. Оптическая когерентная томография переднего отрезка ОКТ (RTVue-100 (Optovue)) -толщина роговицы 580 µm, конфокальная микроскопия (NIDEK - ConfoScan 4 (CS4)) - 30% - плеоморфизм, полимегатизм эндотелия: 55%.
Разработанный нами способ включает функциональные, морфоструктурные, прижизненные клеточные, клинические, физиологические составляющие, обеспечивающие его достоверную эффективность. Актуальность данного исследования подтверждается скрытым течением ожогов I и II степени с вовлечением в процесс роговицы. Большинство пациентов с ожогами челюстно-лицевой области находятся в ожоговых центрах, где неявным повреждениям органа зрения отводится «последнее место». При термических ожогах прежде всего надо обращать внимание на состояние придатков глаза, которые обеспечивают удовлетворительное состояние глазной поверхности. Заживление век под струпом приводит к деформации их края, частичному несмыканию и эффекту испарения и дефектам роговицы. Сочетание ирригационных систем, которые удаляют избыточное ороговение кожи век, мазевые антибактериальные средства, дают возможность избежать указанных осложнений.
Морфоструктурный анализ наиболее достоверно отражает состояние роговицы после химических и термических ожогов первой или второй степени, что позволяет сделать прогноз в отношении сохранности зрительных функций в дальнейшем.
На основе предлагаемой оценки состояния роговицы пациенту назначается лечение с учетом остроты зрения, объема повреждения роговицы, характера нарушения эпителия, морфоструктурной диагностики состояния слоев, топографии, количества клеток эндотелия и их соотношение, толщины роговицы.
Выводы. Таким образом, способ выбора ирригационной системы для оказания неотложной комбинированной терапии пациентам после химических ожогов глаз первой или второй степени, включает: оценку общей толщины роговицы, визометрию, пахиметрию в центральной оптической зоне. С учетом полученных в ходе детального офтальмологического обследования данных для оказания неотложной помощи при термическом ожоге I и II степени используют ирригационную систему Plum Eye Wash (стерильный раствор хлористого натрия 0,9%).