Псориаз является одним из наиболее актуальных медицинских и социально-экономических проблем [1]. Несмотря на большое число современных средств и методов лечения, проблема эффективной и безопасной терапии псориаза сохраняет свою актуальность, особенно при наличии системных нарушений, метаболических расстройств [2]. Недооценка психологического состояния больного псориазом и отсутствие соответствующей терапии значительно снижают эффективность дерматологического лечения и могут быть одним из факторов хронизации заболевания [3, 4]. На современном этапе накоплен некоторый опыт использования средств в терапии психоэмоциональных расстройств, коморбидных псориазу [5]. При этом в терапии псориаза, ассоциированного с психоэмоциональными расстройствами, несомненно наиболее целесообразным считается комплексный подход, предусматривающий сочетанное использование медикаментозных и немедикаментозных средств. Среди которых в последнее время клиницистов привлекает внимание препарат семакс [6, 7], использование которого при псориазе пока не изучено. Также перспективными при псориазе представляются лечебные свойства и высокий профиль безопасности лазеротерапии [8].
Цель исследования - изучение влияния семакса и надвенного лазерного облучения крови (НЛОК) на психоэмоциональное состояние при комплексном лечении больных псориазом с сопутствующим метаболическим синдромом (МС).
Материал и методы исследования. Группа наблюдения включала 236 больных вульгарным псориазом, имевших диагностические признаки МС. Среди больных было 116 женщин и 120 мужчин в возрасте 40-65 лет (средний возраст 54,55±5,44 года). Диагноз псориаза устанавливали на основании клинического обследования при наличии характерных признаков заболевания. Для оценки состояния псориаза использовали индекс охвата и тяжести PASI (Psoriasis Area and Severity Index). Наличие МС определяли на основе критериев Всероссийского научного общества кардиологов и Российского медицинского общества по артериальной гипертензии (2009) [9]. У всех пациентов определяли антропометрические параметры с расчетом индекса массы тела (ИМТ), измеряли артериальное давление (АД). С целью выявления симптомов тревоги использована шкала самооценки тревоги Цунга [10]. Максимальный суммарный балл составлял 80. Результаты оценивались следующим образом: 20-40 баллов – низкий уровень тревожности, 41-60 баллов – средний уровень тревожности, 61-80 баллов - высокий уровень тревожности.
Для определения симптомов депрессии и их выраженности испльзована шкала самооценки депрессии Цунга - Zung Self-Rating Depression Scale [11]. В тестировании учитывали 20 факторов, которые определяли четыре уровня депрессии. Результаты делили на 4 диапазона: 25-49 балла – нормальное состояние, 50-59 балла – легкая депрессия, 60-69 балла – умеренная депрессия, 70 балла и выше – тяжелая депрессия. Личностную и реактивную тревожность выявляли по шкале Спилбергера – Ханина [12, 13], позволяющей дифференцировано измерять тревожность и как личностное свойство, и как состояние. Показатели теста интерпретировали по следующим ориентировочным оценкам: до 30 баллов – низкая, 31-44 балла – умеренная , 45 и более – высокая тревожность.
Самооценку личности проводили с помощью анкеты С.А. Будасси, выявляющей количественное выражение уровня личностной самооценки [14]. Отмечали в «положительном», а затем в «отрицательном» множестве черты, характеризующие отдельные качества личности. Вычисляли коэффициенты самооценки личности по «положительному» (К+) и «отрицательному» (К-) множествам. Сравнивали эти данные со следующими критериями: К+=0,8; 0,9; 1,0 и К-=0,1; 0,2; 0,3 – личность переоценивает себя, завышает свою самооценку, недостаточно критически относится к себе; К+=0,1;0,2;0,3 и К-=0,8;0,9;1,0 –заниженная самооценка личности; К+=К-=0,4;0,5;0,6;0,7 – адекватная самооценка индивидуума, он достаточно критичен к себе.
В зависимости от варианта лечения больные были разделены на 4 группы, сопоставимые по полу, возрасту, тяжести и давности заболевания. Все больные получали стандартную традиционную терапию (Тт). 1 группу составили 58 больных, которые получали только традиционную терапию (Тт): гипосенсибилизирующие, детоксицирующие, топические средства. Во 2-ю группу вошли 60 больных, получавших наряду с традиционной терапией семакс (С+Тт). В исследовании применяли 0,1% раствор семакса (ЗАО Инновационный научно-производственный центр "Пептоген", Москва), который вводили больным эндоназально по 2 капли (по одной капле поочерёдно в каждый носовой ход с перерывом в 2 минуты) в положении лежа 3 раза в день в течение 10 дней. Курсовая доза составила 6000 мкг за 10 дней лечения, суточная доза – 600 мкг. Больные 3-ой группы (n=60) дополнительно к Тт получали надвенное лазерное облучение крови (Лт+Тт). Лазеротерапия проводилась со 2 дня поступления больного в стационар после уточнения диагноза, степени тяжести заболевания и выявления противопоказаний к лечению. Применялась методика надвенного облучения локтевых сосудов с использованием лазерного полупроводникового терапевтического аппарата «Матрикс-ВЛОК» (Россия), излучающая головка КЛ-ВЛОК-405 с мощностью на конце световода 2,5 мВт и длиной волны 0,63 мкм. Процедуры проводились 1 раз в сутки- с 830 до 1130 часов утра в одно и то же время ±2 часа. Курс состоял из 10 процедур. Время воздействия – 30 минут. Пациенты 4-й группы (n=58) наряду с традиционной терапией получали семакс в сочетании с лазеротерапией (С+Лт+Тт). Сроки наблюдения составили 3 месяца. Психологическое тестирование у пациентов проводили перед началом лечения, на 13-14-й день после лечения и через 3 месяца наблюдения (90–й день). В качестве контрольной группы обследованы 50 практически здоровых лиц. Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием пакетов статистических программ Statistica For Windows с вычислением средней арифметической и ее стандартной ошибки (М±m). Различия между сравниваемыми группами считали достоверными при p<0,05.
Результаты и обсуждение. У больных вульгарным псориазом исходно отмечалась среднетяжелая форма заболевания со значением PASI 49,53 ± 0,46 балла. Давность заболевания варьировала от 1 года до 25 лет. У всех пациентов имелась сопутствующая артериальная гипертензия (АД ≥ 130/85 мм рт. ст.), абдоминальное ожирение со средним значением индекса массы тела 37,78±0,15, характеризующего II степень ожирения. В табл. 1 представлена характеристика отдельных исследуемых психоэмоциональных показателей у больных псориазом с МС при различных вариантах терапии (до лечения, на 13-14 день после лечения, через 3 месяца наблюдения) и у здоровых лиц.
Таблица 1. Показатели уровня тревоги и депрессии по Цунгу, личностной и реактивной тревожности по Спилбергеру-Ханину у больных псориазом с МС при различных видах терапии и у здоровых лиц
Примечание: здесь и далее * р<0,05 – достоверность различий относительно группы здоровых лиц, # р<0,05 – достоверность различий относительно показателей в группе Тт
Как следует из табл. 1, до начала лечения у больных всех 4-х групп определяются высокие уровни тревоги, депрессии, личностной и реактивной тревожности. Их показатели у пациентов с псориазом и МС в 4,7 - 3,2 - 4,1 - 2,8 раза выше по сравнению с группой здоровых лиц (р<0,05) и соответствуют высокому уровню тревоги, личностной, реактивной тревожности и тяжелой степени депрессии.
Представленная в табл. 1 сравнительная характеристика показателей уровня тревоги и депрессии по Цунгу, личностной и реактивной тревожности по Спилбергеру-Ханину у больных псориазом с МС при различных видах терапии показывает, что в 1 группе больных, получавших только традиционное лечение, к концу курса лечения уровни тревоги, депрессии, личностной и реактивной тревожности не меняются по сравнению с показателями до лечения, оставаясь на высоком уровне (р>0,05). Напротив, терапия с включением семакса (С+Тт) к концу курса лечения (13-14-й день) вызывает снижение симптомов тревоги в 1,8 раза (р<0,05), а депрессии в 1,4 раза (р<0,05) относительно состояния до лечения, достигая соответственно среднего уровня тревоги и легкой степени депрессии. При этом личностная тревожность также уменьшается в 1,8 раза по сравнению с показателями до лечения (р<0,05), однако сохраняет прежний высокий уровень, а реактивная тревожность, снижаясь в 1,4 раза, достигает состояния умеренной тревожности (р<0,05). Дополнительное проведение лазеротерапии (Лт+Тт) оказывает также значимое позитивное действие на выраженность тревоги и депрессии у больных псориазом с МС, вызывая снижение исследуемых показателей в 1,3 раза и 1,4 раза по сравнению с состоянием до лечения (р<0,05 соответственно). Исходом такой терапии у больных является средний уровень тревоги и умеренная депрессия. При этом значения личностной и реактивной тревожности, уменьшаясь соответственно в 1,4 и 1,2 раза по сравнению с показателями до лечения (р<0,05 соответственно), все-таки сохраняют высокий уровень.
Под влиянием сочетанного использования семакса и лазеротерапии к 13-14 дню после лечения наблюдается наиболее выраженное положительное влияние комбинированного медикаментозного и немедикаментозного воздействий на проявления тревоги, депрессии, личностной и реактивной тревожности. У больных отмечается снижение вышеперечисленных показателей психоэмоционального статуса в 2,4 - 1,6 - 2,5 - 1,9 раза соответственно по сравнению с аналогичными показателями до лечения (р<0,05). В итоге предложенного варианта лечения достигаются низкий уровень тревоги, легкая депрессия, умеренная личностная тревожность и низкая реактивная тревожность. Через 3 месяца наблюдения в 1-й группе больных, как видно из таблицы 1, повышенные значения уровня тревоги, депрессии, личностной и реактивной тревожности сохраняются на уровне 13-14 дня после лечения, не отличаясь от показателей до лечения (р>0,05). Во 2-й, 3-й и 4-й группах больных исследуемые параметры психоэмоционального статуса через 3 месяца наблюдения сохраняют прежний сниженный уровень, достигнутый к 13-14 дню после лечения (р>0,05).
В табл. 2 представлен сравнительный анализ одного из важных индикаторов психоэмоционального статуса - показателя личностной самооценки больных псориазом с МС при различных видах терапии. Как видно из табл. 2, в результате проведенного исследования у больных псориазом с наличием метаболических расстройств по сравнению с группой здоровых лиц выявлено изменение самооценки личности. Так, у обследуемых пациентов наблюдается повышение значения коэффициента по позитивным качествам (К+) в 1,7 раза (р<0,05) и снижение значения коэффициента по отрицательным качествам (К-) в 2,6 раза (р<0,05) по сравнению со здоровыми лицами. То есть, у больных псориазом с МС отмечается повышенный уровень личностной самооценки, клинически выражающийся в переоценке себя, завышении собственной самооценки, в недостаточно критическом отношении к себе. Как известно, слишком высокая и слишком низкая самооценка нарушают процесс самоуправления, искажают самоконтроль, порождают конфликтность в коллективе, что, как показали наши исследования, имеет место у больных с псориазом с МС.
Таблица 2. Показатели уровня личностной самооценки по С.А. Будасси у больных псориазом с МС при различных видах терапии и у здоровых лиц
Из табл. 2 следует, что при использовании только традиционной медикаментозной терапии уровни К+ и К- достоверно не меняются как сразу после лечения (на 13-14 день), так и при повторном исследовании, проведенном через 3 месяца наблюдения в сравнении с исходными цифрами до лечения (p>0,05), т.е. клинически у пациентов сохраняется завышенная самооценка и наблюдается недостаточно критическое отношение к себе.
Вместе с тем, как показывают результаты исследования, эндоназальное введение семакса, лазерное облучение крови и особенно их комбинированное использование сопровождаются выраженной положительной динамикой уровня личностной самооценки. Так, к моменту окончания лечения коэффициент по позитивным качествам К+ уменьшается у больных 2-й группы в 1,5 раза (р<0,05), у больных 3-й группы в 1,4 раза (р<0,05), у больных 4-й группы в 1,6 раза (р<0,05) относительно состояния до лечения. Одновременно предлагаемые нами виды терапии у больных 2-й, 3-й и 4-й групп приводят к статистически значимому повышению уровня самооценки личности по отрицательным качествам (К-) соответственно в 2,3 - 2,0 - 2,5 раза по сравнению с состоянием до лечения (р<0,05). В результате наблюдается позитивная динамика исследуемых параметров психоэмоционального статуса, клинически проявляющаяся адекватной самооценкой больного и достаточно критическим отношением к себе.
Через 3 месяца наблюдения (табл.2) у больных 1-й группы сохраняется завышенная самооценка, недостаточно критическое отношение к себе. Напротив, у больных 2-й, 3-й, 4-й групп коэффициент самооценки личности по положительному (К+) и коэффициент по отрицательному (К-) множествам сохраняют те же значения, что и на 13-14-й день после лечения, соответствуя адекватной самооценке индивидуума (р>0,05). При этом все больные лечение переносили хорошо. Побочных реакций и осложнений при использовании семакса, НЛОК не отмечено.
Таким образом, результаты работы показали, что дополнительное использование семакса, НЛОК в комплексе лечебных мероприятий у больных псориазом с МС позволяет значительно улучшить психоэмоциональное состояние пациентов. Данные исследования свидетельствуют о преимущественной эффективности совместного применения семакса и низкоинтенсивного лазерного излучения. Дополнительное включение в лечение больных псориазом с МС медикаментозных и немедикаментозных воздействий и особенно их комбинации позволяет уменьшить уровни тревоги, депрессии, личностной и реактивной тревожности, приводит к адекватной личностной самооценке, способствует длительному сохранению полученного психоэмоционального благополучия, что может положительно отражаться на результатах лечения при данной патологии.
Выводы
1. У больных вульгарным псориазом с метаболическим синдромом имеются нарушения психоэмоционального состояния с повышением уровня тревоги, депрессии, личностной и реактивной тревожности, личностной самооценки.
2. Дополнительное применение семакса и НЛОК в комплексной терапии больных вульгарным псориазом с метаболическим синдромом сопровождается коррекцией тревоги, депрессии, самооценки личности в отличие от стандартной терапии. Более выраженный эффект имеет место при комбинированном их использовании.