Клиническая характеристика и объем медицинской помощи пострадавшим с травматическим шоком на догоспитальном этапе медицинской эвакуации

Введение. Проблема оказания медицинской помощи пострадавшим с шокогенной травмой остается актуальной на протяжении длительного времени [1,2,10]. Разработка и усовершенствование методов интенсивной терапии шока с точки зрения организационного процесса на все этапах медицинской эвакуации имеет важное научное и практическое значение [3,6-9]. Правильная и своевременная диагностика повреждений, сопровождающихся шоком, четкий алгоритм оказания медицинской помощи и транспортировки пострадавших на догоспитальном этапе, возможность применения полного комплекса диагностических и лечебных мероприятий лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) будут способствовать улучшению медицинской помощи населению [4-6].

Цель исследования. Анализ медицинской помощи пострадавшим в условиях шокогенной травмы.

Материалы и методы исследования. Объектом настоящего исследования послужили 140 пострадавших в возрасте 18 лет и старше с шокогенной травмой, имеющие изолированные, множественные и сочетанные повреждения, госпитализированные в период 2008-2013 г. по срочным показанием в ГБУЗ АО «Архангельская областная клиническая больница» (АОКБ) - травмоцентр I уровня областного центра. Статистический анализ проводился с использованием программного обеспечения EpiInfo (TM) 3.4.1. и SPSS 19.0 для Windows. Количественные данные представлены в виде средней арифметической и ошибки средней арифметической. Номинальные данные представлены в виде относительных частот и их 95% доверительных интервалов (95% ДИ). Оценка различий количественных и качественных показателей выполнена с помощью двувыборочного t-критерия Стьюдента. Анализ качественных признаков проводился с использованием метода построения таблиц сопряженности, критерия хи-квадрат Пирсона (c2) и точного двустороннего критерия Фишера. Уровень статистической значимости, при котором отклонялись нулевые гипотезы, составлял менее 5% (p<0,05).

Результаты. Шокогенная травма имеет довольно широкую географию, которая включает практически все районы Архангельской области. В результате дорожно-транспортных происшествиях на трассе М-8, окружном шоссе, автодорогах Архангельск-Северодвинск и Архангельск-Новодвинск получили шокогенную травму 29 (25,4%) человек. У 81 (71,1%) человека повреждения зафиксированы в черте г. Архангельска. Госпитализированы в ГБУЗ АО «АОКБ» санитарным транспортом 110 (96,5%) человек.

Из 140 случаев проанализированной нами шокогенной травмы на догоспитальном этапе помощь пострадавшим оказывалась в 101 (72,1%) случаях бригадами скорой медицинской помощи (СМП). В 78 (77,2%) случаях оказывалась линейными бригадами скорой медицинской помощи, и лишь в 23 (22,8%) случаях специализированными реанимационными бригадами скорой медицинской помощи, 9 (7,9%) случаев - госпитализация силами санитарной авиации, 27 (23,7%) случаев госпитализация по направлению из районных медицинских учреждений. При этом среднее время госпитализации пострадавших в черте города составило 86,4±15,0 мин., из мало удаленных районов области (в том числе автодороги Архангельск-Северодвинск, Архангельск-Новодвинск, автодорога М-8 Приморского и Холмогорского районов) 3,6±0,5 часа, из удаленных районов области транспортировка пострадавших осуществлялась в основном силами санитарной авиации - 21,0±5,6 часа.

По нашим данным, на догоспитальном этапе шок не диагностирован у 49 (43%) пострадавших, что связано с недостаточно диагностированной скелетной травмой - 13 (26,5%) человек, а также геморрагический шок чаще не диагностируют у пострадавших с повреждениями внутренних органов брюшной полости (разрывы печени, селезенки, кишки и диафрагмы) - 25 (51%), а также у лиц с травмами груди, сопровождающимися множественными переломами ребер - 6 (12,3%) и переломами таза - 5 (10,2%).

Таблица 1. Распределение пострадавших в зависимости от вида бригады СМП, оказывающей помощь пострадавшим и клинико-тактической классификации политравм по степени тяжести [7]

Из табл. 1 видно, что при увеличении степени тяжести пострадавших с шокогенной травмой начиная со второй степени тяжести специализированные бригады СМП имеют больший процент оказания медицинской помощи пациентам. Пострадавшие с 1 степенью тяжести составили 34 случая (33,6%). Долевое участие линейных бригад СМП в оказании помощи пострадавшим с шокогенным повреждением первой степени тяжести практически в 1,5 раза больше в сравнении со специализированными бригадами (р>0,05). Наиболее многочисленная группа пострадавших - пациенты, имеющие 2-ю степень тяжести и составляет 46 случаев (45,5%). Не большое увеличение количества случаев оказания медицинской помощи специализированными бригадами наблюдается в группах пациентов относящихся ко второй и третьей степени тяжести. Минимальное количество пострадавших с 4 степенью тяжести - 2 случая (2%), что обусловлено высокой смертностью данной категории пострадавших на месте происшествия в связи с крайне тяжелыми и терминальными повреждениями. При этом медицинская помощь данной категории пострадавших оказывалась реанимационными бригадами СМП, что составила 8,7%. Смертность по нашим данным для категории пострадавших с 4 степенью тяжести составляет 100%, летальный исход на месте происшествия до приезда бригад СМП наблюдался в 4 (66,7%) из 6 случаев.

На догоспитальном этапе не полная диагностика повреждений отмечена у линейных бригад СМП в 54 случаях (76,05%), у реанимационных бригад СМП в 20 (71,42%) случаях, при этом не диагностированный шок у линейных бригад, как при изолированной травме, так и в случае сочетанных и множественных повреждений встречается в 40 (51,3%) случаях, а у реанимационных бригад в 1,3 раза меньше - 9 (39,1%) случаев (р> 0,05).

Таблица 2. Сравнительная характеристика лечебной тактики различных бригад СМП при шокогенной травме

Существуют различия в лечебной тактике на догоспитальном этапе у реанимационных и линейных бригад (табл. 2). Так, использование обезболивающей терапии при оказании помощи реанимационными бригадами наблюдалось в 1,5 раза чаще (c2=3,19, df=1, р=0,07) в сравнении с линейными бригадами СМП и наблюдалось в 19 (67,8%) случаях, линейными в 34 (47,8%) случаях. При этом существует разница и в использовании групп обезболивающих препаратов, что с учетом фармакологии обеспечивает различный уровень обезболивания и нейровегетативной блокады у пострадавших в условиях шока. Так, реанимационные бригады СМП в 16 (84,2%) из 19 случаев используют обезболивающие препараты наркотического ряда, что в 2,8 раза выше аналогичных показателей при работе линейных бригад СМП (c2=14,37, df=1, р<0,001), и лишь в 3 (13,7%) препараты ненаркотического профиля. Не применялась обезболивающая терапия у 9 (32,15%) пострадавших. Обратная картина наблюдается у линейных бригад СМП: использование наркотических анальгетиков зафиксировано в 10 (29,42%) случаях, препаратов ненаркотического ряда в 24 (70,58%) случаях. В 37 (52,12%) случаях обезболивание у пациентов с шокогенной травмой не применялось. Таким образом специализированные бригады СМП в сравнении с линейными бригадами СМП в 1,5 раза чаще применяют обезболивающую терапию и практически в 3 раза чаще используют наркотические анальгетики (c2=14,37, df=1, р<0,001).

Существует разница и в использовании инфузионной программы, как в количественном, так и качественном аспектах. В качестве компонента противошоковой терапии реанимационные бригады СМП используют инфузионные растворы в 27 (96,42%) из 28 случаев, линейные бригады СМП в 57 (80,28%) из 71 случая. Таким образом реанимационные бригады в 1,2 раза чаще применяют инфузионную терапию в сравнении с линейными бригадами (c2=4,03, df=1, р=0,04).

Инфузия растворов более 1000 мл встречалась в 2,5 раза чаще при оказании медицинской помощи специализированными бригадами СМП (71,42%) в сравнении с линейными бригадами СМП (29,57%) (c2=10,04, df=1, р=0,001). Статистически значимой разницы в использовании коллоидных растворов и иммобилизации поврежденных конечностей не выявлено (р>0,05).

Сроки артериальной гипотензии и средняя продолжительность шока у погибших пострадавших были в 2 раза больше по сравнению с выжившими и составили 70 (40;125) и 180 (67,5;315) минут против 40 (27,5;72,5) и 70 (30;138,5) минут соответственно (р=0,003), что указывает на влияние продолжительности шока и артериальной гипотензии на выживаемость пострадавших.

Таблица 3. Сравнительная характеристика сроков госпитализации, продолжительности артериальной гипотензии и продолжительности шока у выживших пострадавших, имеющих 2 и 3 степени тяжести по клинико-тактической классификации политравм по степени тяжести [7] в зависимости от бригады СМП, оказывающей помощь на месте травмы

Из данных табл. 3 видно, что при оказании помощи пострадавшим с шокогенной травмой специализированными бригадами СМП в сравнении с линейными бригадами СМП время госпитализации и продолжительность артериальной гипотонии меньше в 1,5 раза, а продолжительность шока меньше 2 раза (р>0,05). Данная ситуация связана с более активной инфузионной программой и тактикой обезболивания пациентов - статистически достоверное использование более массивных объемов инфузии, более активное обезболивание с применением наркотических анальгетиков. При шокогенной травме степень тяжести пострадавшего зависит от степени шока. Так декомпенсированный шок (3 степень) у пострадавших с третьей степенью тяжести наблюдался в 61% случаев, что в 10 раз больше в сравнении с группой пострадавших относящихся ко второй степени тяжести, где декомпенсированный шок составил 5,6% (c2=32,85, df=1, р<0,001). Консервативная многокомпонентная противошоковая терапия на этапах госпитализации в первые часы в основном представлена инфузионной терапией, обезболиванием, иммобилизацией поврежденных сегментов опорно-двигательного аппарата.

Таблица 4. Многокомпонентная противошоковая терапия в зависимости от степени шока в первые 6 часов от момента получения шокогенной травмы у выживших пациентов

Примечание: различия статистически значимы при: ^* - p=0,02; ^** - p=0,01, ^*** - p=0,001.

Анализ проведенной многокомпонентной противошоковой терапии у выживших пострадавших с шокогенной травмой показал, что с увеличением степени шока использовалась более активное обезболивание. В группе пострадавших с III степенью травматического шока 92% пострадавших получали обезболивающую терапию (p=0,02). Увеличение объемов инфузионной терапии в 1,5 (p=0,01) и в 2 (p=0,001) раза наблюдалось у пациентов со II и III степенью шока соответственно по сравнению с пострадавшими, имеющими 1 степень травматического шока. Наблюдается некоторое снижение иммобилизации поврежденных конечностей у пострадавших со II степенью травматического шока (81,5%), что, видимо, связано с недостаточной диагностикой повреждений на догоспитальном этапе.

Таблица 5. Сравнения показателей продолжительности шока, времени стабилизации пострадавших с шокогенной травмой от степени шока, объемов инфузионной программы и обезболивающей терапии

Примечание: различия статистически значимы при: ^* -p=0,01; ^** - p=0,02, ^***- p=0,007.

Продолжительность шока (р=0,01) и время стабилизации состояния у выживших пострадавших с шокогенной травмой на фоне многокомпонентной противошоковой терапии увеличивается в зависимости от степени шока (табл. 5). При использовании минимального объема инфузионных сред (менее 1000 мл) наблюдается увеличение времени продолжительности шока I степени в 1,1 раза, шока 2 степени в 1,2 раза. При отсутствии обезболивающей терапии наблюдается увеличение продолжительности шока I степени в 1,2 (р=0,02) и небольшое увеличение продолжительности шока II степени. Использование в качестве компонента инфузионной терапии растворов коллоидного ряда не показало преимуществ по снижению временного интервала продолжительности шока и времени стабилизации состояния у выживших пострадавших в условиях шокогенной травмы.

Выявлено статистически значимое снижение продолжительности шока у пострадавших, имеющих шок II степени при применении в качестве обезболивающей терапии анальгетики наркотического ряда (р<0,01).

Анализируя вышеприведенные данные можно сделать следующие выводы: существует целесообразность использования специализированных бригад СМП на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи больным с шокогенной травмой, а также применение более активной лечебной тактики линейными бригадами СМП, даже при наличии у пострадавших компенсированного шока, а так же необходимо помнить возможности существования «скрытого» шока с учетом недостаточной диагностики повреждений и шока на догоспитальном этапе.

Выводы. С учетом влияния продолжительности и степени шока у пострадавших с шокогенной травмой на дальнейшее течение травматической болезни, количество осложнений и смертность существует необходимость в конкретизации лечебной тактики, создания единого лечебно-диагностического алгоритма оказания медицинской помощи пострадавшим с шокогенной травмой.

С целью снижения времени продолжительности шока у пострадавших с шокогенной травмой, имеющих I и II степень шока, присутствует необходимость в применении инфузионной терапии в объеме 1000 мл и более. С целью снижения времени продолжительности шока у пострадавших с шокогенной травмой, имеющих I и II степени шока, присутствует необходимость в применении медикаментозной обезболивающей терапии. С целью снижения времени продолжительности шока у пострадавших с шокогенной травмой, имеющих I и II степень шока, присутствует необходимость в применении на догоспитальном и госпитальном этапах анальгетиков наркотического ряда.