Введение
Для лечения тиреотоксикоза применяют медикаментозную терапию, хирургическое лечение и лечение радиоактивным йодом [1,2]. Наиболее распространенный способ хирургического лечения диффузного токсического зоба (ДТЗ) - субтотальная резекция, при которой масса оставшейся ткани щитовидной железы (ЩЖ) составляет 4-6 г [3,4]. Однако некоторые хирурги предпочитают проведение тотальной тиреоидэктомии, которая уменьшает риск развития рецидива тиреотоксикоза, не влияя на частоту послеоперационных осложнений [6,7]. Смертность при тиреоидэктомии в случае лечения ДТЗ в наше время близка к 0% [8].
Cубтотальная резекции щитовидной железы приводит к развитию гипотиреоза, что требует пожизненной заместительной терапии, которая далеко не всегда оказывается успешной [9].
Сочетание таких факторов, как наличие хронического заболевания, предшествующее хирургическое лечение, необходимость постоянной медикаментозной терапии может приводить к снижению качества жизни больных [10]. В то же время особенности качества жизни пациентов с послеоперационным гипотиреозом, его зависимость от различных факторов остаются малоизученными.В настоящее время показатели качества жизни становятся самостоятельным критерием оценки эффективности того или иного метода лечения, дополняющими результаты клинических и инструментальных данных. Применение анкет-опросников позволяет оценить субъективные представления больного о качестве своей жизни, а врачу получить более объективную информацию, подлежащую формализованной обработке [11].
В связи с этим, нами была проведена работа, цель которой – оценить качество жизни пациентов с послеоперационным гипотиреозом по данным катамнеза.
Материал и методы. Материалом послужила компьютерная база данных 860 больных, прооперированных в отделения хирургической эндокринологии ГУ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского по поводу диффузного токсического зоба с 2001 по 2008 гг. Этим больным были разосланы информационные письма с приглашением пройти обследование и получить консультацию эндокринолога отделения терапевтической эндокринологии МОНИКИ. На приглашение откликнулись 360 человек, 185 отказались, 29 писем вернулись в связи со сменой адреса, умерло 8 человек (по сообщению родственников), у 57 пациентов не оказалось первичной документации, в связи с чем невозможно было оценить объем проведенного оперативного вмешательства. Таким образом, в группу обследования был включен 81 пациент, подписавший информированное согласие, имеющий на руках всю первичную документацию, касающуюся проведенного лечения и результаты наблюдения после проведенного оперативного лечения. Им было проведено обследование с оценкой жизненно-важных функций (вес, рост, частота СС, АД), тиреотропный гормон (ТТГ) и показатели качества жизни, тревоги и депрессии.
Из 81 пациента, 62 (76 %) женщины, 19 (24%) мужчин в возрасте от 25 до 78 лет (медиана возраста 50 лет [39;56]), с длительностью после лечения от 2 до 10 лет, (медиана 8 лет [6;10]). Медиана ТТГ составила 3,4 мкМЕ/мл [2,2;6], дозы Л-тироксина 75 мкг [75;100].
Уровень ТТГ определялся при помощи твердофазного хемилюминисцентного иммуноанализа, референсный диапазон 0,4-4,0 мкМЕ/мл.
Качество жизни (КЖ) оценивали с помощью русской версии опросника MedicalOutcomesStudy (MOS) SF-36. Данный опросник широко применяется как в популяционных, так и в специальных исследованиях [12]. Опросник был переведен с английского, адаптирован и валидирован Институтом клинико-фармакологических исследований (Санкт-Петербург) и применяется во многих клинических исследованиях. В него включено 36 вопросов о физических, физиологических и социальных сферах жизни. SF-36 представлен 8 шкалами, которые оценивают физическое функционирование (ФФ), ролевое физическое функционирование (РФФ), боль (Б), общее здоровье (ОЗ), жизненную активность (Ж), социальное функционирование (СФ), ролевое эмоциональное функционирование (РЭФ), психическое здоровье (ПЗ). Различные шкалы включают от 2 до 10 пунктов. Каждый пункт используется только одной определенной шкалой. Значение каждой шкалы выражается в нормированных баллах и варьирует в диапазоне от 0 до 100, где 0 – наихудшее, а 100 – наилучшее качество жизни [12].
Для оценки выраженности тревожно-депрессивных состояний было использовано несколько шкал. Тест Спилбергера-Ханина содержит вопросы по двум шкалам: реактивная тревожность (как состояние) и ситуативная тревожность (как устойчивая характеристика человека). Шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера, разработанная в 1970 г., является единственной методикой, позволяющей дифференцированно измерять тревожность и как личностное свойство, и как состояние [14]. В России используется в модификации Ю.Л. Ханина, которая им же была валидирована и адаптирована к русскому языку. Результаты оцениваются в баллах: до 30 – низкая тревожность, 31-45 – умеренная тревожность, 46 и более – высокая тревожность.
Субъективная шкала депрессии Бека включает в себя 21 пункт и разделена на 2 подшкалы – когнитивную и соматическую. По сумме баллов определяют состояние пациента: 0-9 баллов – отсутствие депрессии; 10-15 – легкая степень депрессии; 16-19 – умеренная степень депрессии; 20-29 – средняя степень; 30-63 – тяжелая депрессия [5].
Статистический анализ был проведен с использованием программного обеспечения Statistica 6,0 (Stat-Soft, 2001). Использовались критерии Манна–Уитни (Т) для сравнения независимых выборок, а также расчет коэффициента ранговой корреляции Спирмена (r). Для сравнения относительных показателей использовался критерии χ2.Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.
У всех пациентов в исходе оперативного лечения был выявлен гипотиреоз. На момент проведения обследования у 58 (71%) человек он был компенсирован, а у остальных – декомпенсирован. Клиническая характеристика этих групп больных представлена в табл. 1. В 17 (74%) из 23 случаев декомпенсация гипотиреоза была связана с неадекватным режимом и дозой Л- тироксина, в 6 (26%) с отказом от приема Л-тироксина или с отказом пациента от наблюдения и визитов к врачу.
Таблица 1. Характеристика обследованных больных; Ме (25,75)
Всем пациентам с декомпенсированным гипотиреозом проводилась коррекция дозы заместительной терапии тиреоидными гормонами с последующим контролем ТТГ до достижения уровня 0,4-4 мкМЕ/мл и с повторной оценкой показателей качества жизни, тревоги и депрессии через 6 месяцев.
В зависимости от уровня ТТГ больные были разделены на 3 группы (табл. 2).
Таблица 2. Характеристика групп в зависимости от уровня ТТГ; Ме (25, 75)
Статистически значимых отличий по возрасту (критерий Фишера) F=0,361; р=0,69), уровню ТТГ (F=0,26; р=0,59); полу (χ2=0,305; р=0,85); длительности после лечения (тест Краскела-Уолиса) H=2,61; р=0,27 между группами выявлено не было.
В свою очередь пациенты из 3 группы с уровнем ТТГ в диапазоне 4,1 – 10,0 мкМЕ/мл после модификации дозы заместительной терапии и компенсации гипотиреоза также были разделены на 2 подгруппы с уровнями ТТГ 0,4-2,5 мкМЕ/мл и 2,6-4,0 мкМЕ/мл соответственно (табл. 3).
Таблица 3. Характеристика пациентов до и после компенсации гипотиреоза в зависимости от уровня ТТГ; Ме (25,75)
Результаты и обсуждение
Проведен анализ качества жизни, тревоги и депрессии в зависимости от компенсации гипотиреоза. В группе пациентов с компенсированным гипотиреозом все показатели качества жизни были статистически значимо выше, чем в группе с декомпенсированным гипотиреозом. Также отмечались статистически значимые отличия по уровню тревоги и депрессии, которые были ниже при компенсированном гипотиреозе (табл. 4).
Таблица 4. Результаты анкетирования в баллах пациентов с декомпенсированным и компенсированным гипотиреозом по опроснику SF-36, шкале депрессии Бека и шкале тревоги Спилбергера-Ханина
Примечание: * p< 0,05.
Проведен анализ качества жизни, тревоги и депрессии у больных с компенсированным гипотиреозом, в зависимости от уровня ТТГ: ≤2,5 (1-я группа, низко нормальный ТТГ) и >2,5 мкМЕ/мл (2-я группа, высоко-нормальный ТТГ). При низконормальном ТТГ, медиана показателей качества жизни по 8 шкалам анкеты SF-36 колебалась от 54 (жизненная активность) до 85 (боль).Сумма балов депрессии по шкале депрессии Бека составила 8 [1;19], что свидетельствует об отсутствии депрессии; сумма баллов ситуативной тревоги39 (23;50); личностной тревоги 40 (23;59), что соответствует умеренному уровню тревожности.
Во второй группе, с высоко нормальным ТТГ (2,6-4,0мкМЕ/мл) медиана показателей качества жизни по 8 шкалам анкеты SF-36 колебалась от 40 (жизненная активность) до 58 (физическое функционирование); сумма баллов депрессии по шкале депрессии Бека составила 15 (2;29), что соответствует легкой депрессии; сумма баллов ситуативной тревоги 44,8 (25;60), личностной тревоги 45 (31;67), что соответствует высокому уровню тревоги (табл. 5).
Таблица 5. Результаты анкетирования в баллах пациентов с низко- и высоконормальным уровнем ТТГпо опроснику SF-36, шкале депрессии Бека и шкале тревоги Спилбергера-Ханина
Примечания: *(p<0,05) между группами с низко- и высоконормальным уровнем ТТГ; †(p<0,05)между группами с низконормальным уровнем ТТГ и декомпенсированным гипотиреозом; ¥(p<0,05) между группами с высоконормальным уровнем ТТГ и декомпенсированным гипотиреозом.
Статистически достоверные различия между вышеуказанными группами отмечались по всем шкалам, кроме психического здоровья (р= 0,06) и общего здоровья (p=0,05), но стоит отметить, что в группе с высоконормальным уровнем ТТГ уровень психического здоровья был выше, однако статистически значимой разницы не получено. Статистически значимые различия также отмечались по уровням тревоги, как личностной, так и ситуативной, и депрессии, в группе с низконормальным уровнем ТТГ уровни тревоги и депрессии были статистически значимо ниже, чем в группе с высоконормальным уровнем ТТГ.
В связи с этим мы сравнили пациентов с низко- и высоконормальным уровнем ТТГ и пациентов с декомпенсированным гипотиреозом. Статистически достоверные различия в группе с низконормальным уровнем ТТГ и декомпенсированным гипотиреозом были выявлены по всем шкалам качества жизни, и были выше в группе с низконормальным уровнем ТТГ, а по уровню тревоги и депрессии были ниже, что соответствует более высокому уровню качества жизни и более низкому уровню тревоги и депрессии.В группе с высоконормальным уровнемТТГ все показатели были статистически значимо выше, чем в группе с декомпенсированным гипотиреозом, а по уровню тревоги ниже, однако статистически значимой разницы выявлено не было.
До коррекции гипотиреоза медиана показателей качества жизни по 8 шкалам анкеты SF-36 колебалась от 16 (боль) до 48 (социальное функционирование); сумма балов депрессии составила 18 [10;29], что соответствует умеренной депрессии. Сумма баллов ситуативной тревоги составила 46 [28;68], личностной тревоги 48,7 [31;72], что соответствует высокому уровню тревожности.
После коррекции дозы заместительной терапии и достижения уровня ТТГ в пределах референсных норм, всем пациентам повторно проводилась оценка показателей качества жизни, тревоги и депрессии. Сроки компенсации зависели от исходного уровня ТТГ, возраста пациента, наличия сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний и в среднем компенсация функции была достигнута в течение 6±1 неделя. Медиана ТТГ с 8,8[6,48;9,8] снизилась до 2,5 [2,3;3,4] мкМЕ/мл, медиана дозы Л-тироксина составила 100 мкг [75;100]. Медиана показателей качества жизни по 8 шкалам анкетыSF-36 колебалась от 54 (общее здоровье) до 89 (ролевое физическое функционирование). Сумма балов депрессии составила 14 (2;26), что соответствует легкой депрессии. Сумма баллов ситуативной тревоги 40 (28;46), личностной тревоги 41 (31;48), что соответствует умеренному уровню тревожности.
В подгруппе пациентов после компенсации гипотиреоза (n=23) был проведен аналогичный анализ зависимости показателей качества жизни от высоко или низконормального уровня ТТГ(табл. 6).
Таблица 6. Результаты анкетирования в баллах пациентов до и после модификации дозы LT4, достижения компенсации гипотиреоза в зависимости от уровня ТТГ по опроснику SF-36, шкале депрессии Бека и шкале тревоги Спилбергера-Ханина
Примечания: *(p< 0,05)между группами до и после компенсации гипотиреоза; ¥(p< 0,05) между группами с низко- и высоконормальным уровнем ТТГ.
Таким образом, в 3 группе после коррекции дозы заместительной терапии и достижения компенсации гипотиреоза, все показатели качества жизни стали выше, чем исходно. Статистически значимая разница была выявлена при анализе всех шкал, а также по уровню тревоги и депрессии.
При оценке показателей качества жизни пациентов с низко- и высоконормальным уровнем ТТГ статистически достоверные различия были отмечены по шкалам физического функционирования, ролевого эмоционального функционирования, психического здоровья. При оценке психоэмоционального статуса значимых различий по параметрам ситуативной (р = 0,69), личностной тревоги (р = 0,73) и депрессии (р = 0,7) выявлено не было.
Выводы
- Причиной достоверного снижения качества жизни у пациентов, перенесших хирургическое лечение диффузного токсического зоба, является недостаточная заместительная доза левотироксина, в частности за счет низкой комплаэнтности пациентов, не позволяющие достичь эутиреоидного состояния.
- Даже субклинический гипотиреоз (с уровнем ТТГ не выше 10 мкМЕ/мл) приводит к значимому снижению показателей качества жизни и наличию более высоких уровней тревоги и депрессии.
- Поддержание уровня ТТГ в пределах низко-нормальных значений позволяет снизить уровни депрессии и тревоги и повысить показатели качества жизни пациентов с послеоперационным гипотиреозом.