Атеросклероз является одним из основных факторов развития сердечно-сосудистой патологии. Заболевания, связанные с атеросклеротическим поражением сосудов, широко распространены среди населения стран с высоким (Европы и Северной Америки), со средним (РФ, Китай, Бразилия) и низким (преимущественно страны Африканского континента) доходом, в которых связанная с ним патология, находится на первом место среди причин смертности населения [2]. Так, например смертность в Российской Федерации от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) составила 62% в 2010 г. [7].
Значительным влиянием на развитие атеросклероза обладает нарушение чувствительности тканей организма к инсулину – инсулинорезистентность (ИР), которая является пусковым фактором многих метаболических изменений [1].
Дополнительным, но не менее важным по вкладу в развитие атеросклеротического процесса фактором является ожирение. Показано, что риск развития ССЗ и нарушений углеводного обмена, связан не столько с наличием избытка жировой ткани, сколько с ее распределением [3-6].
Один из способов клинической оценки атеросклероза – толщина комплекса интима-медиа сонных артерий (ТИМ). Значение ТИМ оказалось существенным фактором, предсказывающим развитие атеросклеротического процесса (прежде всего коронарного атеросклероза) и его клинических последствий [8]. Именно этот показатель был использован для оценки выраженности атеросклеротического процесса.
Для изучения естественного развития метаболических нарушений и оценки характера, происходящих со временем изменений у инсулинорезистентных (ИР) и инсулиночувствительных (ИЧ) лиц, было проведено исследование, изучающее динамику показателей углеводного и липидного обменов, их влияние на формирование ранних признаков атеросклероза у пациентов среднего возраста (30-60 лет) без клинически выраженного ожирения (ИМТ<30 кг/м2). Все пациенты были обследованы исходно и через 3 года. Все пациенты, которые принимали коррегирующую углеводный обмен и гиполипидемическую терапию, а также не явившиеся на повторный прием исключались из изучаемой группы как исходно, так и в динамике. Исследуемая группа составила 67 мужчин и женщин (30 и 37 человек соответственно), не имевших клинически выраженного ожирения (ИМТ<30 кг/м2). Для описания средних значений использовался t-критерий Стьюдента, для описания частот встречаемости различных признаков использовался критерий χ2. Достоверными считались результаты при p<0,05.
Сравнения результатов динамики изменения показателей у ИР и ИЧ пациентов проходило в пределах гендерных групп.
У ИР мужчин за время наблюдения не происходит изменения изучаемых антропометрических показателей (таб.1). ИМТ находился приблизительно на исходном уровне (25,68±0,78 и 25,82±0,70 кг/м2, р=0,65 при включении в исследование и через 3 года наблюдения соответственно). Окружность талии также не показывает динамического изменения. Ее значения составляли 92,79±2,73 и 93,93±2,41 см в изучаемых временных группах соответственно, р=0,367.
Таблица 1. Динамическое изменение основных изучаемых параметров у мужчин с различной чувствительностью к инсулину
Примечание: * – различия статистически значимы.
Мужчины с сохраненной чувствительностью к инсулину также показали стабильные антропометрические показатели за пять лет наблюдения. ИМТ у этих пациентов не имел статистически значимой динамики (23,96±0,72 и 23,87±0,63 кг/м2 соответственно, р=0,643). Отсутствие изменений регистрировалось и при динамическом измерении ОТ (91,30±2,80 и 89,60±3,39 см соответственно, р=0,218).
Для ИР мужчин индекс HOMA-IR сохранялся в течение 3 лет на стабильно повышенном уровне (рис. 1) без дальнейшего увеличения (3,51±0,35 и 3,30±0,47 соответственно, р=0,704).
Рис.1. Изменение индекса HOMA-IR при первичном и повторных обращениях у мужчин с различной чувствительностью к инсулину.
Наблюдение за индексом HOMA-IR у пациентов с сохраненной чувствительностью к инсулину выявило его достоверное увеличение с течением времени (1,30±0,13 и 1,87±0,18 соответственно, р=0,038). Наиболее вероятно, что причина этого – прогрессирование с возрастом инсулинорезистентности, что подтверждается данными литературы.
У мужчин с ИР, концентрация ОХ не изменялась с течением времени (рис.2) и сохранялась на стабильном, увеличенном по сравнению с ИЧ субъектами, уровне (5,91±0,26 и 5,92±0,29 ммоль/л у ИР пациентов исходно и по результатам трехлетнего наблюдения соответственно, р=0,948). При этом доля ИР мужчин с признаками повышенного уровня ОХ оставалась стабильно высокой. Оптимальную концентрацию ОХ (<5,0 ммоль/л) имели 17,6% ИР мужчин, умеренно повышенный уровень (5,0-5,9 ммоль/л) был характерен для 41,2% пациентов, высокой концентрация была в 41,2% случаев (χ2=0,37, р=0,83) (рис. 2).
Рис. 2. Стартовые показатели пациентов, имеющих различные концентрации ОХ и динамика этих изменений за 3 года наблюдения.
Стоит отметить, что значение ТГ имело схожую динамику – их содержание имело практически одинаковый, но более высокий, чем у ИЧ пациентов уровень (1,86±0,24 и 1,84±0,23 ммоль/л у пациентов с ИР при динамическом наблюдении соответственно, р=0,916). При этом доля ИР мужчин, у которых регистрировался повышенный уровень ТГ (>1,7 ммоль/л) составляла 52,9%. Доля ИР мужчин с нормальными значениями ТГ составила 47,1% (χ2=1,475, р=0,225). У ИР мужчин ХС ЛПНП не имел статистически значимого динамического изменения (3,69±0,27 и 3,70±0,26 ммоль/л при исходном и повторном наблюдении соответственно, р=0,968). Среди ИР мужчин сохраняется тенденция к преобладанию лиц с умеренно повышенным и повышенным уровнями ХС ЛПНП. ХС ЛПВП у пациентов со сниженной чувствительностью к инсулину также находился приблизительно на постоянном уровне за период наблюдения (1,32±0,04 и 1,34±0,08 ммоль/л соответственно, р=0,787).
У мужчин с сохраненной чувствительностью к инсулину отмечено нарастание концентрации ОХ при повторном обследовании (5,10±0,25 и 5,61±0,36 ммоль/л соответственно, р=0,02). Эта группа пациентов также показала тенденцию к увеличению ТГ с течением времени (1,17±0,16 и 1,50±0,20 моль/л соответственно, р=0,07). Тренд на увеличение определяется нами и при оценке ХС ЛПНП (3,39±0,28 и 3,72±0,31 ммоль/л исходно и через 3 года, р=0,074). Значимого изменения концентрации ХС ЛПВП за время наблюдения не отмечалось (1,23±0,05 и 1,21±0,05 ммоль/л соответственно, р=0,751).
Количественная оценка ТИМ выявила значимые изменения сосудистой стенки у ИР мужчин. Увеличение за 3 года средней толщины на 0,072±0,03 мм явилось статистически значимой (0,85±0,04 и 0,92±0,04 мм при динамическом наблюдении соответственно, р=0,033). Определение ТИМ у ИЧ мужчин, напротив, не показывает ее динамического утолщения, несмотря на ранее определенные увеличения концентраций некоторых липидов. Динамика изменения ТИМ у мужчин с сохраненной чувствительностью к инсулину составляла 0,72±0,01 мм и 0,73±0,03 мм при первичном и повторном обследовании соответственно, р=0,674 (рис.5).
Сравнительный анализ антропометрических данных показал, что в нашем исследовании ИР женщины не склонны к увеличению с течением времени ИМТ (25,44±1,21 и 25,57±1,08 кг/м2соответственно, р=0,88). Окружность талии также выглядит достаточно стабильным в течение времени, но повышенным параметром для этой категории пациентов (86,38±1,36 и 86,63±1,60 см при наблюдении в динамике, р=0,732).
У ИЧ женщин, также как и у всех изучаемых групп отсутствует изменения ИМТ за время наблюдения (22,69±0,61 и 22,85±0,65 кг/м2 исходно и через 3 года соответственно р=0,459). В отличие от остальных участников исследования, пациентки данной группы демонстрируют достоверное динамическое увеличение ОТ за период наблюдения (75,00±2,00 и 76,56±2,02 см соответственно, р=0,046), которое, тем не менее остается в пределах нормативных значений.
Определение динамики состояния углеводного обмена, оцененное при помощи HOMA-IR у ИР женщин не выявляет изменения во времени обменных нарушений – индекс HOMA-IR находясь на высоком уровне практически не меняется (3,41±0,28 и 3,40±0,57 исходно и через 3 года соответственно, р=0,985) (рисунок 3).
Женщины с сохраненной чувствительностью к инсулину, в отличие от ИЧ мужчин сохраняют индекс HOMA-IR без изменений (1,27±0,08 и 1,30±0,12 при первичном и повторном обследовании соответственно, р=0,837) (рис. 3).
Рис. 3. Изменение индекса HOMA-IR при первичном и повторных обращениях у женщин с различной чувствительностью к инсулину.
Оценка липидного обмена у женщин с ИР выявила тенденцию, близкую к достоверной, к динамическому увеличению ОХ (5,38±0,22 и 5,86±0,19 ммоль/л соответственно, р=0,075). Другие изучаемые параметры липидного обмена не показали статистически значимой динамики. Уровень ТГ незначительно отличался от исходного (1,57±0,40 и 1,79±0,39 ммоль/л соответственно, р=0,357). Динамика изменения концентрации ХС ЛПНП показала его незначительное увеличение с течением времени, которое не оказалось достоверным (3,41±0,22 и 3,79±0,18 ммоль/л у ИР женщин при первичном и при повторном обследовании, р=0,156). Среднее значение ХС ЛПВП осталось практически неизменным за период наблюдения (1,25±0,07 и 1,26±0,08 ммоль/л у ИР женщин при первичном и при повторном обследовании, р=0,899).
Рис. 4. Сравнение динамики изменения ОХ при первичном и повторных обращениях у мужчин и женщин с различной чувствительностью к инсулину.
Изучение липидного спектра у женщин с сохраненной чувствительностью к инсулину выявило, как и в группе ИЧ мужчин, достоверное повышение уровня ОХ по сравнению с исходными значениями (5,02±0,17 и 5,62±0,18 ммоль/л при первичном и повторном обследовании соответственно, р<0,001). Концентрация ТГ не имела значимых тенденций и оставалась практически неизменной за период наблюдения (0,87±0,08 и 0,93±0,11 соответственно, р=0,69). Значимые изменения липидного обмена у ИЧ женщин характеризуется значимым подъемом концентрации ХС ЛПНП по результатам трехлетнего наблюдения (2,98±0,15 и 3,57±0,17 ммоль/л соответственно, р<0,001). Уровень ХС ЛПВП не менялся за весь период наблюдения (1,53±0,07 и 1,55±0,06 соответсвенно, р=0,85).
Изучение ТИМ выявило, как и в мужской группе, значимые изменения сосудистой стенки у ИР субъектов. Увеличение с течением времени средней толщины комплекса оказалось статистически значимым (0,81±0,03 и 0,87±0,03 соответственно, р=0,046). Определение ТИМ у ИЧ женщин, так же как и у ИЧ мужчин не показывает достоверно отличия между первичным и повторным исследованием (0,79±0,03 и 0,81±0,03 соответсвенно, р=0,713) (рис.5).
Рис. 5. Сравнение прироста ТИМ за период наблюдения у ИР и ИЧ пациентов различных гендерных групп.
Таким образом, мы видим достоверное прогрессирование атеросклеротического процесса, оцененное по утолщению комплекса интима-медиа у ИР мужчин и женщин за период наблюдения.
Полученные данные свидетельствуют о значительном вкладе сниженной чувствительности к инсулину в процесс формирования атеросклероза и, как следствие, прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний. Наше исследование продемонстрировало намного более ускоренный прирост ТИМ в условиях инсулинорезистентности по сравнению с пациентами с сохраненной чувствительностью к инсулину. Показано, что гендерные факторы не препятствуют прогрессированию атеросклеротического процесса у пациентов с нарушенной чувствительностью к инсулину.
Результаты проведенного исследования позволяют выделить ИР пациентов любого пола в особую клиническую группу, которая требует специального клинического подхода и более тщательного динамического наблюдения.