В настоящее время в регионах РФ наблюдается устойчивая тенденция к назначению судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам к учреждениям здравоохранения, врачам и средним медицинским работникам. Многие авторы связывают этот процесс с появлением нового Гражданского кодекса Российской Федерации и необходимостью использования заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз в гражданском судопроизводстве по искам пациентов о возмещении вреда, причиненного некачественным оказанием медицинской услуги [3, 4].
Для определения меры ответственности медицинских работников важным является точное установление характера профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи. При рассмотрении данных понятий в уголовном и гражданском судопроизводстве возникают определённые трудности в связи с тем, что в настоящее время ни с медицинской, ни с юридической точки зрения нет единого мнения, как правильно их интерпретировать [1].
Проблема проведения судебно-медицинской экспертизы в случаях неблагоприятных исходов особенно актуальна при оказании стоматологической помощи, т. к. количество жалоб и гражданских исков пациентов по указанной специальности ежегодно увеличивается и занимает первое место среди других медицинских специальностей. Анализ литературы свидетельствует о существующих проблемах производства судебно-медицинской экспертизы в случаях неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи [2]. До сих пор отсутствует единый правовой терминологический аппарат оценки квалификации действий врача-стоматолога, не разработаны научно-обоснованные объективные критерии оценки качества оказания стоматологической услуги, что затрудняет всесторонний анализ конкретной клинической ситуации [4].
Всё вышеизложенное свидетельствует об актуальности изучения вопросов организации и производства судебно-медицинской экспертизы в случаях неблагоприятных исходов при оказании стоматологической помощи.
Цель исследования: провести анализ заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам гражданских дел на некачественное оказание стоматологической помощи.
В период с 2001 г. по 2011 г. в ГУЗ ЯО «Ярославское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» было проведено 27 комиссионных экспертизы по материалам дел на дефекты оказания стоматологической помощи. По материалам уголовных дел экспертные заключения проводились в 19% случаев (из них 4 уголовных дела были возбуждены по факту оказания услуг в области стоматологии, не отвечающим требованиям безопасности потребителей) и в 81% - по гражданским исковым заявлениям.
В основном требования истцов были направлены на возмещение материального ущерба (18 экспертиз) и компенсацию морального (22 экспертиз). Предметом 3 исковых заявлений является расторжение договора об оказании платных стоматологических услуг.
Из 27 проведенных экспертиз с участием врачей-стоматологов, распределение их по специальностям оказалось следующим: ортопедическая стоматология - 11 (40,7%), хирургическая стоматология - 6 (22,2%), терапевтическая стоматология - 4 (14,8%), челюстно-лицевая хирургия - 3 (11,1%), вопросы касались нескольких разделов стоматологии - 3 (11,1%). Результаты исследования представлены на рис. 1.
Рис. 1. Распределение экспертиз по специальностям
В связи со сложностью проведения комиссионных судебно-медицинских экспертиз в состав экспертных комиссий включались только высококвалифицированные специалисты, имеющие большой опыт работы в данной области, стаж работы которых составил 35-40 лет (14,8%), 30-35 лет (51,9%), 25-30 лет (7,4%), 20-25 лет (3,7%) и до 10 лет (22,2%), в основном, члены комиссии имели высшую категорию (68%) и ученую степень (39,3%). Численность экспертных комиссий была разной, в большинстве случаев (70,4%) - от 1-3 специалистов, в 29,6% - от 4-6. В 40,7% случаев к проведению комплексных судебно-медицинских экспертиз привлекались врачи других специальностей (невропатологи (11,1%), врачи-рентгенологи (22,2%), анестезиологи - реаниматологи (3,7%), педиатры (3,7%), патологоанатомы (7,4%) и фармацевты (3,7%)). Результаты исследования по данному пункту представлены на рис. 2.
Рис. 2. Характеристика экспертных комиссий
Сложность проведения комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам дел на ненадлежащее оказание стоматологической помощи требует от экспертов детального изучения документов, представленных на экспертизу, а в некоторых случаях оценки качества изготовления ортопедических конструкций, оценки качества эндодонтического лечения зубов. Количество и качество представленных для экспертной оценки материалов в каждом случае было различным. В большинстве (99%) случаев экспертами были проанализированы амбулаторные карты стоматологического больного, в 37% - были изучены ортопедические конструкции (их общее количество составило 32 протеза), в 40% случаев были изучены и проанализированы данные рентгенологического исследования. Результаты исследования по данному разделу представлены на рис. 3.
Количество вопросов, поставленных перед экспертами, было разным: от 1-5 вопросов в 22,2% случаев, от 6-10 - в 59,3%, от 11-15 - в 11,1%, от 16-20 - в 7,4%. Наиболее часто встречающиеся вопросы нами были разделены на основные группы, дана их краткая характеристика и примеры (табл. 1).
В результате экспертной оценки представленных документов в 41% случаев экспертами не были установлены дефекты оказания стоматологической помощи. Неблагоприятные последствия были обусловлены отказом пациента от назначенных врачебных манипуляций и незаконченным ортопедическим лечением; поздним обращением пациента за стоматологической помощью; несоблюдением рекомендаций врача; ухудшением в течение хронического стоматологического заболевания (генерализованный пародонтит). Развитие неблагоприятного исхода не связано с действиями врача-стоматолога.
Рис. 3. Анализ представленных на экспертизу материалов
Таблица 1. Характеристика вопросов, поставленных на разрешение комиссии
В 44% случаев были выявлены дефекты оказания стоматологической помощи. В ряде случаев экспертами установлены прямые причинно-следственные связи между стоматологическим вмешательством и развитием неблагоприятного исхода (14,8%).
Необходимо отметить, что в 15% случаев эксперты не могли ответить на поставленные вопросы. Из материалов заключений: «...ответы на вопросы не могут быть даны, поскольку гр-ка Г. не подвергалась судебно-медицинскому освидетельствованию членами экспертной комиссии... а медицинская документация на Г., исключая индивидуальную стоматологическую карту (договор о возмездном оказании услуг) в материалах дела отсутствует», «...ответить на вопросы невозможно, т.к. протезов, изготовленных в ООО «...», в полости рта пациентки нет, произведено повторное зубопротезирование в другом лечебном учреждении, в материалах дела нет медицинской документации, относящейся к зубопротезированию...».
Кардинальное изменение нормативно-правовой, организационной и экономической системы здравоохранения, внедрение новых методов диагностики и лечения стоматологических заболеваний требует совершенствования методики проведения комиссионных судебно-медицинских экспертиз, связанных с ненадлежащим оказанием стоматологических услуг.