Судебно-медицинская характеристика неблагоприятных исходов стоматологической помощи

Нижегородская государственная медицинская академия

Бюро судебно-медицинской экспертизы г. Санкт-Петербурга

Анализ современной литературы и судебно-медицинской практики свидетельствует о сохранении устойчивой тенденции роста обращений в суд пациентов с исками на некачественное оказание стоматологической услуги [3]. Обоснованность претензий, предъявляемых к медицинским работникам, характеризуется наличием или отсутствием дефектов оказания медицинской помощи, что устанавливается в ходе проведения комиссионных экспертиз. Судебно-медицинская экспертиза профессиональной деятельности медицинских работников относится к одному из наиболее сложных видов экспертиз, так как связана с многообразием вопросов, решение которых требует специальных знаний в отдельных узких областях медицины [2,4]. Актуальность изучения проблем судебно- медицинской экспертизы в случаях дефектов оказания стоматологической помощи бесспорна, а недостаток информации по данному вопросу испытывает как стоматологическая, так и судебно- медицинская практика [1].

Всё вышеизложенное свидетельствует об актуальности изучения вопросов организации и производства судебно-медицинской экспертизы в случаях неблагоприятных исходов при оказании стоматологической помощи.

Цель исследования: провести анализ заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам гражданских дел на некачественное оказание стоматологической медицинской помощи.

В период с 1998 г. по 2008 г. в помещении ГУЗ БСМЭ г. Санкт-Петербурга было проведено 107 комиссионных экспертиз по материалам дел на дефекты оказания стоматологических услуг.

По материалам уголовных дел экспертные заключения проводились в 2% случаев и в 98% - по гражданским исковым заявлениям. Результаты исследования по данному разделу представлены на рис. 1.

 

 

Рис. 1. Частота проведения экспертиз по годам.

Рис. 1. Частота проведения экспертиз по годам.

По продолжительности проведения экспертиз данные распределились следующим образом: менее 1 месяца — 82 экспертиз (76,6%), 1-2 месяца — 11 экспертиз (10,2%), 2-6 месяцев — 12 экспертиз (11,2%), 6-12 месяцев — 2 экспертизы (2%). Средний срок – 28 дней, минимальный – 4 дня, максимальный – 232 дня (8 месяцев 12 дней).

Частота обращаемости пациентов на неудовлетворенность качеством оказанной стоматологической услуги менялась в течение года. Максимальное количество обращений приходилось на май и ноябрь каждого года.

В 80,4% случаев в качестве истцов выступали женщины, а 19,6% - мужчины. Возраст истцов составил: 0-15 лет — 2 человека (2%), 16-30 лет — 5 человек (4,7%), 31-44 года — 29 человек (27%), 45-59 лет — 39 человек (36,4%), 60-74 года — 28 человек (26,2%), 75-89 лет — 4 человека (3,7%).

Из общего числа проведённых экспертиз 92,5% составляют первичные и 7,5% — дополнительные.

В 62,6% случаев исковые требования предъявляли к частным стоматологическим учреждениям и в 37,4% — к государственным. В 58 (54,2%) случаях истцы обращались в суд с просьбой компенсировать им материальный и моральный вред, в 11 (10,3%) — с просьбой компенсации морального и материального вреда и расторжения договора на оказание стоматологических услуг, в 3 — с просьбой расторгнуть договор на оказание стоматологических услуг, а также компенсацию материального вреда (2,8%), в 14 — с просьбой компенсации материального ущерба (13%), в 21 — с просьбой о возмещении морального вреда (19,7%).

При анализе заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз, характер жалоб исковых заявлений можно разделить на несколько групп:

  1. жалобы на неудовлетворительное качество на этапах лечения;
  2. жалобы на неудовлетворительные результаты проведенного лечения;
  3. жалобы к врачу;
  4. жалобы правового характера.

 Несомненно, качество экспертного заключения во многом зависит от качественного состава экспертной комиссии. Судебно-медицинская экспертиза стоматологической помощи является самым сложным видом экспертиз, так как требует специальных знаний и обязательного привлечения врачей-стоматологов.

В состав экспертных комиссий включались только высококвалифицированные специалисты, имеющие большой опыт работы в данной области, стаж работы которых составил более 40 лет (4,8%), 35-40 лет (11,9%), 30-35 лет (26,2%), 25-30 лет (16,7%), 20-25 лет (9,5%), 15-20 лет (14,2%) и до 10 лет (16,7%), в основном, члены комиссии имели высшую категорию (67%) и 57% ученую степень. Численность экспертных комиссий была разной, в большинстве случаев (83,2%) — от 4-6 специалистов, в 10,3% —от 1-3 и в 6,5% — более 6 специалистов.

В 91,6% случаев к проведению комплексных судебно-медицинских экспертиз привлекались врачи других специальностей (невропатологи (6,5%), врачи-рентгенологи (48%), ЛОР-врачи (10,3%), терапевты (14%), хирурги (2%), анестезиологи — реаниматологи (2%), психиатры (2%), патологоанатомы (2%), офтальмологи (2%), аллергологи (1%), токсикологи (1%) и зубные техники (2%). Все результаты исследования по данному пункту представлены на рис. 2.

 

Рис. 2. Состав экспертных комиссий.

Рис. 2. Состав экспертных комиссий.

Экспертами были детально изучены документы, представленные на экспертизу, а в некоторых случаях проводилось оценка качества изготовления ортопедических конструкций, изучение результатов рентгенологического обследования с целью оценки качества эндодонтического лечения зубов и состояния зубо-челюстной системы. В 100% случаев экспертами были проанализированы медицинские карты стоматологического больного, в 45% — были изучены ортопедические конструкции (их общее количество составило 264 протеза), в 50% случаев были изучены и проанализированы данные рентгенологического исследования. Результаты исследования по данному разделу представлены на рис. 3.

 

Рис. 3. Документы, представленные на экспертизу.

Рис. 3. Документы, представленные на экспертизу.

В 43,7% случаев экспертными комиссиями были исследованы прицельные снимки зубов, в 33% - ортопантомограммы, в 5,3% - компьютерные томограммы, в 18% - данные визиографии.

В 42% случаев экспертные комиссии дали ответ на каждый поставленный перед ними вопрос, в 37,4% случаев эксперты дали один ответ на несколько поставленных перед ними вопросов, в 20,6% случаев эксперты затруднялись дать ответы на поставленные перед ними вопросы по ряду причин:

  1. Отсутствие ортопедической конструкциии:

Из материалов заключений: «Качество протезирования полости рта гр. П. металлокерамикой в настоящее время определить не представляется возможным в связи с отсутствием в ротовой полости пациентки металлокерамических зубных протезов»; «В связи с тем, что изготовленный протез не представлен экспертной комиссии, определить качество его изготовления не представляется возможным»

  1. Отсутствие рентгеновских снимков:

Из материалов заключений: «Высказаться категорично о времени перфорации корня 4 верхнего левого зуба и 6 правого верхнего зуба не представляется возможным в связи с отсутствием рентгенологического исследования зубов на момент лечения гр. И.»; «Для ответов на поставленные вопросы экспертной комиссии необходимы: рентгенограмма 6 правого верхнего зуба, выполненная 11.10.02 и рентгенограмма того же зуба, выполненная 12.10.02»

  1. Неявка пациента на медицинское освидетельствование:

Из материалов заключений: «Более конкретно ответить на данный вопрос не представляется возможным в связи с неявкой гр. П. на экспертизу»

  1. Отсутствие медицинской документации:

Из материалов заключений: «Определить правильность проведения лечения и протезирования гр. К., а также причину расшатывания и скола протеза (повлекших замену его в 1999г. и 2000г.) не представляется возможным в связи с непредоставлением экспертной комиссии медицинской карты стоматологического больного данной пациентки, в которой должны быть отражены объективные медицинские данные, необходимые для ответа на этот вопрос».

  1. Некомпетентность поставленных перед экспертами вопросов:

Из материалов заключений: «Вопрос носит теоретический характер. Установить диагноз «пульпит» по рентгеновскому снимку зуба, находящегося под металлической коронкой невозможно, т.к. отсутствует визуализация тканей коронковой части зуба, находящегося под металлической конструкцией»; «Вопрос носит теоретический характер. Определение кариозной полости при наличии металлической коронки возможно только в случае нахождения этой полости ниже ортопедической конструкции».

В 55% случаев были выявлены дефекты оказания стоматологической помощи. Среди экспертиз, проведенных по материалам гражданских дел на некачественное оказание стоматологической помощи дефекты распределились следующим образом:

Ортопедическая стоматология - 15 экспертиз (14 %);

Терапевтическая стоматология – 15 экспертиз (14 %);

Хирургическая стоматология - 4 экспертизы (3,7 %);

Челюстно-лицевая хирургия – 4 экспертизы (3,7 %);

Ортодонтия - 2 экспертизы ( 1,85%);

Несколько разделов стоматологии - 23 экспертизы (21,5 %).

Дефекты оказания ортопедической помощи касались в основном качества ортопедических конструкций (9 несъемных и 6 съемных протезов). Чаще всего комиссия указывала на:

  1. Дефекты изготовления и неудовлетворительное качество протезов. Из материалов заключений: «на момент проведения судебно-медицинской экспертизы имеют место следующие дефекты: неполное смыкание искусственных жевательных зубов справа, преждевременный контакт при смыкании зубов слева («постукивание» зубов)».
  2. Неправильный выбор врачом-стоматологом вида ортопедического лечения. Из выводов комиссии: «Лечение, выбранное Ж. в ООО «…», не является единственным … и может являться показанием к альтернативным методам лечения».
  3. Недостаточный объем стоматологической помощи. Из выводов комиссии: «Несоблюдение врачом-стоматологом полного объема манипуляций при ортопедическом лечении; «Ортопедическое лечение нельзя считать законченным без коррекции»; «…медицинская помощь по установлению коронок 321123 зубов О. оказана в недостаточном объеме».

 Большинство исков на неудовлетворенность пациентами качеством терапевтической стоматологической помощи касались вопросов эндодонтического лечения зубов. Чаще всего дефекты оказания стоматологической помощи отмечались:

  1. На этапах механической обработки и обтурации корневых каналов. Из материалов дела: «Вышеуказанное свидетельствует о неэффективности проведенного лечения 44 зуба, т. е. медицинская помощь была оказана некачественно. Наличие болевого синдрома в области 34 зуба, с учетом неполной пломбировки канала (1/3) этого зуба, (подтвержденной рентгенологическими данными на внутриротовых рентгенограммах на пленке) свидетельствует о некачественной медицинской помощи, так как неполная пломбировка канала 34 зуба является дефектом оказания медицинской помощи».
  2. После проведенного эндодонтического лечения (отсутствие контрольного рентгенологического обследования).
  3. А также на этапе выбора врачом-стоматологом вида терапевтического лечения. Из выводов комиссии: «…клинические и рентгенологические данные состояния корня правого верхнего зуба, а также необходимость последующей медикаментозной и механической обработки канала корня этого зуба под штифтовую конструкцию указывает на нецелесообразность в данном случае, восстановления коронковой части первого правого верхнего зуба с использованием штифта.

 В ряде случаев в ходе проводимого стоматологического лечения дефекты были допущены сразу в нескольких зубах, что, по нашему мнению свидетельствует о непрофессионализме врача-стоматолога или недостаточном материально-техническом оснащении стоматологической клиники.

Дефекты оказания хирургической помощи во всех случаях были связаны с операцией экстракции зуба. Предметом рассмотрения большинства СМЭ были иски пациентов на некачественное оказание стоматологической услуги на нескольких этапах диагностики и лечения стоматологического заболевания.

Необходимо отметить, что наряду с дефектами оказания ортопедической стоматологической помощи, в 40% экспертиз комиссией были выявлены дефекты и нарушение правил ведения и оформления учетно-отчетной документации, что не позволяло экспертам дать объективную оценку действиям врача-стоматолога. Из материалов заключения: «…ответить на данные вопросы не представляется возможным в связи с малой информативностью записей в медицинской документации, прежде всего в связи с отсутствием данных об этапах протезирования».

В 2% случаев экспертами был установлен вред здоровью средней степени тяжести, а в 2% случаев экспертная комиссия установила признаков причинения вреда здоровью пациента.

В 45% случаев экспертами не были установлены дефекты оказания стоматологической помощи. Неблагоприятные последствия были обусловлены:

  • Индивидуальными особенностями. Из материалов заключений: «… применение материалов могущих вызвать аллергическую реакцию нельзя расценивать как дефект оказания стоматологической помощи в связи с тем, что аллергическое обследование перед протезированием не является обязательным и появление аллергической реакции может быть обусловлено индивидуальными особенностями организма».
  • Наличие иных стоматологических заболеваний. «Из материалов заключений: Возникшие изменения слизистой оболочки полости рта могут быть обусловлены рядом факторов: имевшимся у нее заболеванием полости рта (красный плоский лишай), аллергической реакцией на разнородные металлы и др.»
  • Нарушение правил использования ортопедических конструкций. Из материалов заключений: «…нарушение правил пользования и ухода со стороны истицы могло повлечь наряду с недостаточностью шлифования и полировки поверхности протезов, возникновение пигментации зубных протезов, что могло определить неудовлетворительную эстетику протеза»
  • Отягощенным общесоматическим статусом пациента. Из материалов заключений: «Неточное соответствие конфигурации тканей протезного ложа с атрофией тканей полости рта истицы может быть связано с имеющимися у нее соматическими заболеваниями и не использованием протеза в течение длительного времени».

Таким образом, анализ заключений судебно-медицинских экспертиз на дефекты оказания стоматологической помощи позволяет сделать вывод о существующих проблемах, возникающих в ходе экспертной работы по материалам гражданских исков на ненадлежащее оказание медицинской помощи. В современных условиях внедрения новых высокотехнологичных методов диагностики и лечения стоматологических заболеваний, изменений нормативно-организационной базы здравоохранения, безусловно, требуется совершенствование методики производства комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам гражданских исков на некачественное оказание стоматологической услуги. В этой связи, весьма актуальным является вопрос о разработке новых методологических подходов, создании структурно-логической схемы действий судебно-медицинского эксперта и разработки алгоритмов производства комиссионных экспертиз по материалам дел на дефекты оказания стоматологической помощи по основным разделам стоматологии.

Список использованных источников:

  1. Иорданишвили А.К., Толмачев И.А., Бобунов Д.Н., Горбатенко М.Е., Сагалатый А.М. Алгоритм судебно-медицинской экспертизы при оказании стоматологического ортопедического лечения// Институт стоматологии. 2009; № 10-13.
  2. Пиголкин Ю. И. Критерии обоснованности врачебного риска и их судебно-медицинская оценка// Судебно-медицинская экспертиза. 2004.
  3. Попова Т.Г. Социологические исследование о причинах конфликтов между пациентом и врачом- стоматологом// Актуальные аспекты судебной медицины и экспертной практики. - М., 2008.
  4. Сергеев Ю.Д., Лузанова И.М. Алгоритм экспертного анализа случаев неблагоприятного исхода в акушерской практике// Медицинское право. 2007; №3. 36-38.