Деятельность медицинской службы пенитенциарной системы осуществляется по следующим направлениям:
- организация и руководство медицинским обеспечением подследственных и осужденных;
- решение вопроса по организации оказания медицинской помощи больным социально-значимыми заболеваниями;
- санитарно-гигиеническое и противоэпидемическое обеспечение объектов и учреждений уголовно-исполнительной системы;
- проведение аналитической работы в целях прогнозирования уровня заболеваемости, разработки долгосрочных программ и методических рекомендаций;
- профессиональная подготовка медицинских работников.
Структура медицинской службы. С февраля 2011 г. в УФСИН по СПб и ЛО проводится эксперимент ФСИН России, по которому вся медицинская служба УФСИН по СПб и ЛО объединена в медсанчасть (МСЧ-78) [2].
УФСИН по Санкт-Петербургу и Ленинградской области насчитывает в своем составе 16 пенитенциарных учреждений (7 следственных изоляторов, 6 исправительных колоний, 1 воспитательную колонию, 1 Областную больницу, 1 колонию-поселение).
Медицинская служба УФСИН по Санкт-Петербургу и Ленинградской области представлена:
- Медицинским управлением (15 штатных единиц);
- Межобластной больницей на 230 коек;
- 4 МСЧ (СИЗО-1,4,5,6) со стационарами общей мощностью на 400 коек;
- 2 МСЧ (СИЗО-2, 3) без стационаров:
- 7 медицинскими частями ИК с изоляторами на 91 койку;
- 2 фельдшерскими здравпунктами (СИЗО-8 и КП);
- ЦГиЭ (Центр гигиены и эпидемиологии) – 12 штатных единиц;
- ВВК с ПФЛ (военно-врачебная комиссия) – 15 штатных единиц;
- ЦМСР (Центр медико-социальной реабилитации сотрудников) - 23 штатные единицы.
Общая коечная мощность медицинских подразделений УФСИН 730 коек [1].
Работа медицинского персонала в пенитенциарных учреждениях УФСИН по Санкт-Петербургу и Ленинградской области сопряжена со значительными трудностями, обусловленными как спецификой самих учреждений, так и особенностями обслуживаемого контингента. В большинстве пенитенциарных учреждений УИС отсутствуют условия для эффективной и безопасной работы медицинского персонала. Медицинским частям не хватает помещений и площадей в соответствии с нормативами. Работа медицинского персонала осуществляется в условиях повышенного хронического стресса. Вследствие сочетанного воздействия комплекса специфических стрессовых факторов подследственные и осужденные, находящиеся в местах лишения свободы, чаще обращаются за медицинской помощью. Так, число посещений на 1 жителя составляет по Санкт-Петербургу 5,8; а в пенитенциарных учреждениях этот показатель возрастает почти в 2 раза (до 10,8.) [3].
Руководством ФСИН России в 2010 году было объявлено о начале проведения эксперимента в регионе, и последующим переводом медицинских работников из военнослужащих в вольный найм. В то же время приказы, определяющие доплаты за работу медицинским работникам во вредных и тяжелых условиях труда (туберкулез, ВИЧ и т.д.), прописаны нечетко, а по немедицинским работникам, обеспечивающим охрану, сопровождение, воспитательную работу среди тех же категорий больных, вообще отсутствуют. Это вызывает социальную напряженность в коллективах. Как результат - отток профессионального ядра (особенно среднего медицинского персонала).
Организация медицинского обеспечения лиц, содержащихся в пенитенциарных учреждениях, является основной задачей медицинской службы УФСИН по Санкт-Петербургу и Ленинградской области.
Неблагоприятная ситуация, сложившаяся за последние годы в отношении здоровья населения РФ, приобретает особую социальную значимость в местах лишения свободы. Динамика показателей здоровья обслуживаемого контингента - зеркальное отражение процессов, происходящих в нашем регионе. Уровень заболеваемости в обществе, качество медицинского обеспечения населения непосредственно влияют на показатели здоровья в местах лишения свободы. В свою очередь, от эффективности медицинского обеспечения спецконтингента зависит эпидемиологическая обстановка в регионе.
Проблемы медицинского обеспечения спецконтингента обусловлены прогрессирующим ростом распространенности туберкулеза, ВИЧ-инфекции, наркомании в регионе. Следственные изоляторы в силу своего предназначения не только служат естественным фильтром на пути проникновения инфекционных заболеваний в пенитенциарную сеть, но и выполняют функцию лечебно-профилактических учреждений. Подследственные, более 80% которых составляют социально-дезадаптированные лица, попав в СИЗО, подчас впервые узнают об имеющемся у них заболевании, а лица с социально-значимыми заболеваниями (например, сифилисом, туберкулезом) проходят курс стационарного лечения.
Ситуация осложняется тем, что из изоляторов временного содержания ГУВД СПб и ЛО нередко поступают в следственные изоляторы УФСИН лица с травмами и острыми инфекционными заболеваниями, представляющими эпидемическую опасность в плане возникновения очагов острых инфекционных заболеваний.
Вместе с тем условия содержания в следственных изоляторах ещё далеки от международных норм и требований, что также способствует распространению заболеваний, в том числе - социально-значимых. Здания, построенные еще в прошлом веке. Коммунальные сети находятся в аварийном состоянии. Перегруженность следственных изоляторов, отсутствие искусственной вентиляции [3].
Следует отметить, что для улучшения условий содержания спецконтингента за последние годы сделано немало: в 2007 году реконструирован банно-прачечный комплекс и пищеблок в СИ-1, функционирует туберкулёзно-лёгочное отделение, в котором произведен ремонт с системой вентиляции в СИ-4 и многие другие значимые объекты, сделаны без привлечения бюджетных средств.
ФГЛПУ «Областная больница им. доктора Ф.П. Гааза», которая находится в исторической заповедной зоне Александро-Невской Лавры, построенная по проекту архитекторов Бенуа и Гершвенда, полностью отремонтирована. Больница работает в сложных условиях с перегрузкой [3].
Фтизиатрическая помощь. Уровень заболеваемости туберкулезом среди спецконтингента выше, чем среди городского населения. Не смотря на то, что темпы прироста несколько снизились, уровень заболеваемости туберкулезом среди спецконтингента продолжает возрастать, что тесно коррелирует с городскими показателями.
Доля полирезистентных форм (для лечения которых требуются препараты второго ряда) туберкулеза составляет около 20% (по данным статистических служб ФСИН России).
Существуют как внешние, так и внутренние причины, обусловливающие рост заболеваемости туберкулезом среди лиц, находящихся в пенитенциарных учреждениях.
Основная внешняя причина кроется в невозможности при настоящих условиях, городской и областной фтизиатрическими службами полностью охватить не только все возрастающее число социально-дезадаптированных лиц, составляющих основной процент правонарушителей, поступающих в следственные изоляторы, но и сравнительно благополучные слои населения - лиц, занимающихся частным предпринимательством, домохозяек, пенсионеров и временно не работающих. Больные туберкулезом поступают в пенитенциарную систему извне. Находясь в местах лишения свободы, они проходят курс лечения с последующей диспансеризацией, и, наконец, освобождаясь, вновь попадают в ведение городской и областной фтизиатрических служб.
Основными внутренними причинами повышения заболеваемости туберкулезом являются условия содержания и уровень финансирования.
Условия размещения туберкулезных больных в СИЗО не позволяют проводить эффективную терапию. Имеют место случаи негативного отношения ряда больных к лечению.
С каждым годом возрастает число как амбулаторных, так и стационарных больных туберкулезом, содержащихся в следственных изоляторах, что наряду со скученностью создает условия для распространения данного заболевания. При массовых 2-х кратных флюорографических обследованиях ежегодно выявляются лица, нуждающиеся в дифференциальной диагностике по туберкулезу в условиях стационара.
В УФСИН России по СПб и ЛО создано лечебно-профилактическое учреждение туберкулезного профиля для стационарного лечения осужденных больных туберкулезом на базе следственного изолятора №6 (пос. Горелово) где развернуто отделение для осужденных. Ввод в действие данного учреждения позволил вывести больных туберкулезом за пределы городских изоляторов и централизованно сконцентрировать силы и средства фтизиатрической службы в одном месте.
В лабораториях всех следственных изоляторов, в ФГЛПУ имени доктора Ф.П. Гааза, в ИК-5 и ИК-2 развернуты и оснащены рабочие места для проведения микроскопического исследования мазка
В УФСИН России по СПб и ЛО создана собственная бактериологическая лаборатория для обследования больных туберкулезом на базе ФГЛПУ имени доктора Ф.П. Гааза, что значительно облегчило диагностику. На сегодняшний день, бактериологические исследования осуществляются в рамках городской и областной программ на базе муниципальных туберкулезных диспансеров.
Отмечается рост численности ВИЧ-инфицированных лиц, больных активным туберкулезом, содержащихся в местах лишения свободы.
Наличие собственной передвижной флюорографической установки позволило увеличить выявляемость.
Медицинское обеспечение ВИЧ-инфицированных. Медицинская служба УФСИН по СПб и ЛО столкнулась с эпидемией ВИЧ-инфекции с 2000 года, когда их количество росло в геометрической прогрессии, а за последние пять лет количество ВИЧ-инфицированных в пенитенциарных учреждениях стабилизировалось [5].
В этой связи следует отметить активное сотрудничество медицинской службы УФСИН по СПб и ЛО с Комитетом по здравоохранению Санкт-Петербурга и Центром по профилактике и борьбе со СПИДом.
100% ВИЧ-инфицированных поступает в пенитенциарную сеть из ИВС города и области, практически все они являются наркозависимыми лицами.
Следует отметить, что пенитенциарная система региона с 2006 г. участвует в проекте ГЛОБУС, а также в Федеральной программе по лечению больных СПИДом [4].
Наркозависимость. По различным оценкам в России насчитывается от 5 до 7 млн. наркозависимых лиц. В Санкт-Петербурге - не менее 500 тыс. потребителей наркотических средств, причем на учете в наркологических диспансерах состоит менее 1/15 части от этого числа.
Больные наркологического профиля проходят естественную детоксикацию в условиях СИЗО. Специальное лечение наркозависимых лиц в СИЗО осуществляется по показаниям или на добровольных началах. После вступления приговора в законную силу, больные наркологического профиля поступают в обычные колонии, где проходят лечение на базе неспециализированных медико-санитарных частей [3].
Авторами проведено исследование медико-социальной характеристики ВИЧ-инфицированных, в результате которого получен медико-социальный портрет ВИЧ-инфицированных подследственных и осужденных, содержащихся в уголовно исполнительной системе Санкт-Петербурга и Ленинградской области.
В табл. 1 представлено распределение подследственных в зависимости от их представлений о путях инфицирования ВИЧ-инфекцией.
Таблица 1. Распределение подследственных в зависимости от их представлений о путях инфицирования ВИЧ-инфекцией (в % к итогу)
Все опрошенные ВИЧ-инфицированные имеют определенное представление о путях заражения ВИЧ-инфекцией. Тем не менее, представления подследственных в СИЗО-1 и СИЗО-4 незначительно отличаются. Большинство подследственных назвали следующие пути заражения ВИЧ-инфекцией: половым путем – 88,8% и 88,0%, через загрязнённые кровью шприцы, иглы – 83,1% и 81,3%, при переливании крови (либо её компонентов) – 73,1% и 67,0%, при использовании многоразовых игл для татуировки – 56,8% и 60,7%, при использовании лезвий для бритья, которыми ранее брился инфицированный больной – 50,3% и 48,0% соответственно. Часть респондентов имеют ложное представление о путях заражения ВИЧ-инфекцией: 2,0% и 2,6% – при использовании общей посуды; 2,0% и 1,3% – при рукопожатии и поцелуе; 4,5% и 4,6% – при укусах насекомых; 4,0% и 5,3% – при использовании совместно с инфицированным лицом туалета, ванны и гигиенических средств; 0% и 2,0% – при кашле и чихании (табл. 1).
На рис. 1 показано распределение подследственных в зависимости от их ответов на вопрос анкеты: «Какие сексуальные взаимоотношения Вы предпочитаете?».
Рис. 1. Распределение подследственных в зависимости от их ответов на вопрос анкеты: «Какие сексуальные взаимоотношения Вы предпочитаете?» (в % к итогу).
Данные, представленные на рис. 1, свидетельствуют о том, что наибольшую долю опрошенных составили лица, которые предпочитают гетеросексуальные взаимоотношения в СИЗО-1 – 90,1%, в СИЗО-4 – 92,1%. Небольшое число респондентов предпочитают другие сексуальные взаимоотношения: 3,1% и 4,1% – гомосексуальные; 1,4% и 1,3% – бисексуальные; 4,8% и 6,1% – групповые, другие отношения назвали: 1,1% и 1,3% соответственно.
На рис. 2 показано распределение подследственных в зависимости от их ответов на вопрос анкеты: «Имеете ли Вы склонность к случайным половым связям?».
Рис. 2. Распределение подследственных в зависимости от их ответов на вопрос анкеты: «Имеете ли Вы склонность к случайным половым связям?» (в % к итогу).
Проведенное исследование позволило выявить, что имеют склонность к случайным половым контактам 47,4% - в СИЗО-1 и 46,1% - в СИЗО-4 опрошенных; не имеют склонности к случайным половым контактам – 52,5% и 54,1% соответственно (рис. 2).
В табл. 2 представлено распределение ВИЧ-инфицированных осужденных в зависимости от их представлений о путях заражения ВИЧ-инфекцией. Проведенное исследование позволило выявить, что большинство опрошенных знакомо с путями передачи ВИЧ-инфекции. Однако представления осужденных весьма не полны. Наибольшую группу респондентов составили лица, которые знают, что ВИЧ-инфекция передается половым путем (84,0% и 96,8%). Правильно назвали путь передачи ВИЧ-инфекции при переливании крови либо ее компонентов, 71,2% и 77,6% осужденных; через загрязненные кровью шприцы, иглы – 96,4% и 93,6% соответственно.
Таблица 2. Распределение осужденных в зависимости от их представлений о путях заражения ВИЧ-инфекцией
Больше половины респондентов знакомы с путем заражения данной инфекцией при использовании многоразовых игл для татуировки. 64,8% и 63,2% знакомы с путем передачи ВИЧ-инфекции при использовании лезвий для бритья, которыми ранее брился инфицированный больной (табл. 2).
Социологическое исследование показало, что часть ВИЧ-инфицированных осужденных имеет ложное представление о путях заражения ВИЧ-инфекцией, в ИК-4 - 0,8%, а в ИК-5 - 2,0% имеют ошибочное мнение о том, что существуют путь инфицирования ВИЧ-инфекцией при использовании общей посуды; столько же считают, что заражение данной инфекцией может произойти при рукопожатии или поцелуе; 10,5% и 7,6% осужденных полагают, что заражение возможно при укусах насекомых; 0,8% и 5,0% респондентов считают, что возможно заражение при совместном использовании туалета, ванны и гигиенических средств.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что, в целом, ВИЧ-инфицированные осужденные ИК-4 и ИК-5 имеют правильное представление о путях заражения ВИЧ-инфекцией.
На рис. 3 показано распределение осужденных в зависимости от их ответов на вопрос анкеты: «Употребляли ли внутривенно наркотики в немедицинских целях»?
Рис. 3. Распределение осужденных в зависимости от их ответов на вопрос анкеты: «Употребляли ли внутривенно наркотики в немедицинских целях?» (в % к итогу).
Проведенное социологическое исследование показало, что наибольшую долю контингента составили осужденные, употреблявшие внутривенно наркотические средства в немедицинских целях один и более раз в день (58,8% в ИК-4, 62,1% в ИК-5) (рис. 3). Не употребляли наркотические вещества 21,2% и 20,4% соответственно.
Нет существенной разницы в ответах респондентов ИК-4 и ИК-5 в других группах на вопрос анкеты: «Употребляли ли внутривенно наркотики в немедицинских целях?». Так, доля лиц, употреблявших наркотики внутривенно в немедицинских целях один раз в месяц, 2,1% и 2,1% соответственно. Доля респондентов, употреблявших внутривенно наркотики в немедицинских целях один раз в неделю, в ИК-4 - 8,8% и 11,2% в ИК-5. Небольшую часть опрошенных составили лица, которые высказали иное мнение (наркотические средства употребляли изредка).
Анализ данных, полученных в результате проведенного социологического исследования, показал, что социологические характеристики ВИЧ-инфицированных лиц из числа контингента, находящегося в ФБУ СИЗО-1 «Кресты» УФСИН России по Санкт-Петербургу и Ленинградской области и в ФБУ СИЗО-4 несколько отличаются друг от друга.
Среди мужчин, находящихся под следствием выявлены следующие особенности:
- В распределении ВИЧ-инфицированных подследственных по возрастным группам наибольший удельный вес составили лица в возрасте 25–30 лет – 32,2% (СИЗО-1) и 25,3% (СИЗО-4) соответственно;
- Уровень образования подследственных довольно низок: опрошенные с неоконченным средним и средним образованием составляют 25,1% и 26,6% соответственно. Доля лиц, имеющих среднее специальное образование, составила 43,4% (СИЗО-1) и 42,6% (СИЗО-4);
- Распределение ВИЧ-инфицированных подследственных по семейному положению показало, что наибольшую долю обследуемых составляют опрошенные, не состоящие в браке, 48,2% (СИЗО-1) и 44,6% (СИЗО-4);
4.Доля ВИЧ-инфицированных подследственных, которую составили лица, имеющие первую судимость, составила более 36% в обоих СИЗО-1 и СИЗО-4.
Таким образом, ВИЧ-инфицированные подследственные СИЗО-4 по сравнению с подследственными СИЗО-1 имеют несколько больший возраст, уровень образования одинаково низок, в основном не женаты; более 36% имеют первую судимость.
Социологический опрос осужденных, содержащихся в исправительных колониях общего режима ФБУ ИК-4 УФСИН России по Санкт-Петербургу и Ленинградской области и ФБУ ИК-5, также позволил выявить некоторые отличия в социологической характеристике контингента вышеуказанных учреждений:
1) В целом, образовательный уровень осужденных в ИК-4 и ИК-5, как и в СИЗО очень низок;
2) Удельный вес ВИЧ-инфицированных осужденных мужчин, не состоящих в браке, составил 51,6% и 58,0% соответственно;
3) Удельный вес состоящих в браке, среди ВИЧ-инфицированных осужденных составил 9,6% и 9,2% соответственно;
4) Средний общий срок наказания у осужденных ИК-4 составил 53,3 месяца, у осужденных ИК-5 – 56,7 месяцев;
5) Удельный вес ВИЧ-инфицированных мужчин, осужденных за изнасилование, 1,6% - в ИК-4 и 2,8% у содержащихся в ИК-5.
6) 19% - ВИЧ-инфицированных в ИК-4 и 26,4% - в ИК-5 при сексуальных контактах не пользуются презервативами, при этом 49,6% - в ИК-4 и 41,6% - в ИК-5 имеют склонность к случайным половым контактам.
Полученные данные свидетельствуют о том, что чаще всего совершают преступления ВИЧ-инфицированные мужчины, не состоящие в браке; примерно четверть опрошенных ВИЧ-инфицированных осужденных не пользуется презервативами и около половины имеют склонность к случайным половым контактам, образовательный уровень очень низок.
Таким образом, проблемы медицинского обеспечения учреждений и сотрудников УФСИН по СПб и ЛО не являются узковедомственными. Их нельзя считать проблемами только города, либо только области. С учетом демографических и социально-экономических связей проблемы организации медицинского обеспечения больным социально-значимыми заболеваниями (туберкулез, ВИЧ-инфекция) являются общими для всего региона и должны решаться на основе комплексных долгосрочных программ.