Проблема реактивных депрессий является предметом изучения психиатров различных методологических представлений. При этом существующий патоморфоз психических расстройств, в том числе реактивных и реактивно спровоцированных депрессий, определяет полиморфизм симптоматики и соматизацию проявлений заболевания, способствует формированию атипичности депрессивных проявлений и резистентности к лечению [1]. В свою очередь соматогенная почва, широко представленная у больных с аффективной патологией, определяет развитие депрессивных расстройств невротического спектра, также способствуя патоморфозу клинических проявлений депрессивной симптоматики, ухудшает прогноз течения психического расстройства [2, 3]. Современными исследованиями показано тесное взаимовлияние нервной и иммунной систем [2, 3].
Целью работы стало исследование влияния эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны (ЭЯПГДЗ) на процессы хронификации реактивных депрессивных расстройств и формирования резистентности к антидепрессантной терапии.
Материалы и методы. Материалом изучения явились 65 больных реактивными депрессиями, 40 женщин и 25 мужчин от 20 до 50 лет, средний возраст 34±3,2 года. Критерием включения в исследование для взрослых лиц явилось наличие депрессивной симптоматики реактивного генеза, соответствующей непсихотическому уровню расстройств и обязательное наличие различных ЯЭПГДЗ. В соответствии с МКБ-10 диагностированы пролонгированная депрессивная реакция и дистимия.
Клинико – катамнестические исследования у взрослых лиц включали анализ соматического и психического состояния по амбулаторным медицинским картам (форма 26/у), историям болезни (форма 003/у). Клинические проводились в соответствии с критериями МКБ-10, дополнены шкалой депрессии М. Гамильтона. Лабораторные исследования проводились до лечения и включали клинический анализ крови с подсчётом относительного количества содержания лейкоцитов, лимфоцитов, нейтрофилов, базофилов, нейтрофилов, моноцитов, лимфоцитов в 1мл крови; определение в сыворотке крови иммуноглобулинов A, M, G по Манчини; постановка спонтанного и стимулированного НСТ-теста, определение фагоцитарного числа и индекса завершённости фагоцитоза in vitro через 30 мин. и 120 мин. с E. Coli, количества иммунных комплексов в сыворотке крови. Биохимические исследования проводились до лечения, включали определение содержания фосфолипидов крови методом проточной тонкослойной хроматографии (ПТХ). Липиды выделяли по Фолчу, фракционировали модифицированным методом. Контроль для лабораторных исследований составила группа из 30 практически здоровых лиц, сопоставимая по полу и возрасту. При сравнении групп для нормально распределенных показателей использован Т-критерий Стъюдента, при анормальной функции распределения – критерий знаков (КЗ), точный метод Фишера (ТМФ), критерий Вилкоксона-Манна-Уитни (U).
Результаты и обсуждение. В соответствие с задачами исследования, по результатам антидепрессантной терапии больные были разделены на респондеров (43 пациента), с отчетливой положительной динамикой на проведенную терапию; и нонреспондеров (22 пациента), обнаруживших резистентность к терапии. Анализ актуальных анамнестических данных показал значимость частоты встречаемости в группе нонреспондеров лиц с «другими хроническими заболеваниями» (кроме ЭЯПГДЗ), представленными, в основном, сердечно-сосудистой патологией, (ркз<0,01); а также лиц с «конфликтами в семье» (ркз<0,05). Анализ наследственных факторов у нонреспондеров показал, что онкологическая патология у их родственников встречается в 4,6 раза чаще (значимо, ртмф=0,012), при отягощенности наследственности сердечно-сосудистой и эндокринной патологией в 3,2 раза чаще, чем у респондеров (значимо, ртмф=0,064). Анализ клинико-катамнестических данных у нонреспондеров также показал, что перинатальная патология встречаются в 2,9 раза чаще (значимо, ртмф=0,051), а конфликты в семье в 1,4 раза чаще (значимо, ртмф=0,04), чем у респондеров. Анализ актуальных анамнестических данных выявил, что наиболее значимо, в 2,0 раза (ртмф=0,002) группа нонреспондеров отличается от группы респондеров по наличию «других хронических заболеваний» (табл.1).
Дополнительный анализ клинико-соматических данных позволил разделить весь обследуемый контингент на лиц с благоприятным течением ЭЯПГДЗ и лиц с неблагоприятным течением ЭЯПГДЗ. Корреляционный анализ выявил сильную ρ = 0,8 значимую (р<0,01) корреляцию резистентности к антидепрессантной терапии и неблагоприятного течения ЭЯПГДЗ.
Таблица 1. Актуальные анамнестические данные у больных с реактивными депрессиями, n = 65
Клинико – психопатологическое обследование больных реактивной депрессией, респондеров, выявило аффективные расстройства различной степени и глубины: от незначительно выраженной подавленности до тоски, трудно отличимой от витальной, но не имеющей отчетливых суточных колебаний (табл. 2). Зачастую имели место аффекты тревоги и страха. В период наибольшей остроты состояния тревога сочеталась с выраженным двигательным беспокойством, иногда доходящим до степени ажитации. Длительность расстройств составляла от 1,0 до 2,5 месяцев.
Клинико – психопатологическое обследование в группе нонреспондеров показало, что манифестация аффективных расстройств чаще была сопряжена с психотравмирующими обстоятельствами, при этом интенсивность стрессовых воздействий в большинстве случаев была невелика, обращала внимание их многофакторность. Депрессивная триада носила дисгармоничный характер, депрессивный аффект проявлялся замедлением и затруднением всех психических актов, снижением влечений, нарушением сна и аппетита. Выявлялось формирование стойкой взаимосвязи между апатической и нарастающей астенической симптоматикой, адресованной к телесным органам и системам. Дальнейшая динамика синдрома проявлялась постепенной редукцией депрессивных расстройств, в то время как астенические нарушения существенно не менялись. Утяжеление психического состояния реализовалось постоянным снижением психической, физической активности и профессиональных возможностей. Длительность расстройств составляла от 6 до 24 месяцев.
Таблица 2. Показатели выраженности депрессивного состояния у больных реактивными депрессиями по шкале М.Гамильтона, n=65
Примечания: здесь и далее ^ - уровень значимости различий между здоровыми и респондерами, рu<0,05; ** - уровень значимости различий между здоровыми и нонреспондерами, рu<0,01; ` - уровень значимости различий между респондерами и нонреспондерами, рu<0,05.
Анализ полученных данных показал, что изменения параметров иммунного статуса при ЭЯПГДЗ характеризуются значительным полиморфизмом. Были отмечены общие тенденции, а именно, у многих пациентов обоих групп отмечается частое повышение содержания IgА, IgG, IgM в сыворотке крови, повышение активности фагоцитарных реакций о чём свидетельствуют повышение показателей фагоцитарного числа и НСТ-спонтанного на фоне тенденции к лейкопении. Особенно выражено происходит активация гуморального звена иммунитета и системы фагоцитоза, проявляющихся увеличением синтеза антител, на фоне повышения метаболической и поглотительной активности фагоцитов. В пользу данных выводов свидетельствует увеличение показателей фагоцитарного числа 120 мин, НСТ-спонтанного на фоне тенденции повышения синтеза образования IgА, IgG, IgM. У пациентов с неблагоприятным течением отмечаются выраженные нарушения работы системы иммунитета, характеризующиеся более низким количеством лимфоцитов, низкой активностью гуморального иммунитета, на фоне снижения активности системы фагоцитоза о чем свидетельствует более низкие показатели фагоцитарного числа 120 мин, и НСТ-спонтанного на фоне повышения индекса интоксикации (табл. 3).
Таблица 3. Иммуно-лабораторные показатели у пациентов с реактивными депрессиями, коморбидными с ЭЯПГДЗ, n= 65
Анализ данных, полученных методом ПТХ показал, что у нонреспондеров по отношению к норме значимо увеличено содержание ФЭА и СФМ в 1,28 раза и в 1,55 раза соответственно (рu<0,05), при значимом уменьшении содержания ФХ в 1,7 раза (рu<0,01). По отношению к респондерам выявлено значимое увеличение содержания СФМ в 1,22 раза (рu<0,05), при значимом уменьшении содержания ФХ в 1,23 раза (рu<0,05). У респондеров по отношению к норме значимо увеличено содержание СФМ в 1,25 раза (рu<0,05), при значимом уменьшении содержания ФХ в 1,36 раза (рu<0,05) (табл. 4).
Таблица 4. Состав фосфолипидов цельной крови у больных реактивными депрессиями (% от суммы, М ± m), n = 65
Анализ комплекса данных статистических, клинических и лабораторных исследований позволяет сделать вывод о существенном влиянии текущей соматической патологии на хронизацию течения и резистентность к терапии реактивных депрессий. На это указывают полученные данные об однонаправленных тенденциях изменений соотношения гликофосфолипидных фракций ФЭА и СФМ в цельной крови у больных с реактивными депрессиями. Выявленные закономерности позволяют предположить, что нарушения соотношения фосфолипидных фракций и связанные с этим изменения структуры клеточных мембран и нарушение мембранной проницаемости, делает клетки доступными для аутоиммунного повреждения, что инициирует реализацию патогенетических механизмов соматических и психических расстройств. В связи с этим формирование терапевтической резистентности у больных реактивной депрессией целесообразно рассматривать как процессы многоуровневой психосоматической дезадаптации.
Выводы
- Показано значение анализа актуальных анамнестических данных соматического состояния для прогноза резистентности реактивной депрессии к терапии.
- Выявлено значимое влияние характера ЭЯПГДЗ на хронизацию течения и резистентность к терапии реактивных депрессий.
- Обнаруженные у лиц с реактивными депрессиями, коморбидными с ЭЯПГДЗ изменения показателей лимфоцитов, моноцитов, НСТ-теста спонтанного и показателей ФЭА, СФМ и ФХ позволяют применять данные показатели в целях определения прогноза успешности антидепрессантной терапии.