Введение. Проблеме выявления полипоносительства в колопроктологии посвящено много скрининговых программ активного выявления опухолей, включающих комплексное обследование с применением различных клинических, лабораторных и инструментальных методов [1]. Большинство исследователей рассматривают полиповидные образования как основой фактор развития рака. Риск злокачественной трансформации полипов расценивается в пределах от 3 до 20%, причем он значительно возрастает с увеличением размеров образований, составляя при полипах диаметром более 2,0 см 30-35% [2].
Наиболее точным методом обнаружения полипов является колоноскопия [3] позволяющая более чем в 95% случаев произвести тотальный осмотр толстой кишки.
Целью нашего исследования было определение эффективности эндоскопических методик в диагностике и лечении полиповидных образований толстой кишки в условиях многопрофильной городской больницы.
Материалы и методы: За период 01.01.2010 - 01.07.2011 в эндоскопическом отделении многопрофильной больницы №2 города Краснодара выполнено 7550 фиброколоноскопий (ФКС). Из них: 493 эндоскопических петлевых полипэктомий, 22 эндоскопических петлевых резекций слизистой оболочки.
Нами проанализирована структура патологии толстой кишки при проведении ФКС, представленная в табл. 1. Полиповидные образования, требующие морфологической оценки, по частоте встречаемости уступили лишь дивертикулярному поражению и составили 717 случаев (9.5%).
Таблица 1. Структура выявленной патологии толстой кишки (N = 7550)
Мы провели анализ клинической характеристики пациентов с выявленными полиповидными образованиями. Результаты анализа представлены в табл. 2.
Таблица 2. Клиническая характеристика пациентов с выявленными полиповидными образованиями
В табл. 3 приведены данные о локализации выявленных полиповидных образований (N=1197). Абсолютное большинство полиповидных образований локализовались в левой половине толстой кишки - 70%, из них в прямой и сигмовидной кишке – 50%.
Таблица 3. Данные о локализации выявленных полиповидных образований
Основными методами эндоскопического лечения полиповидных образований толстой кишки являются: колпачковая петлевая резекция слизистой оболочки, эндоскопическая резекция слизистой оболочки при помощи резектотома, эндоскопическая петлевая полипэктомия и эндоскопическая петлевая резекция слизистой оболочки. Последние два метода мы активно применяем в нашей клинике.
При эндоскопической петлевой полипэктомии происходит набрасывание диатермической петли на основание образования, затягивание петли и отсечение последнего чередованием режимов «коагуляция» и «резка».
 |
 |
Рис. 1. Пример петлевой полипэктомии.
Нами были проанализированы размеры образований, подвергнутых петлевой полипэктомии, представленные в табл. 4.
Таблица 4. Размеры образований, удаленных методом петлевой полипэктомии (N=493)
При эндоскопической петлевой резекции слизистой оболочки после маркировки границ образования создается гидравлическая подушка для снижения риска перфорации и максимально радикального иссечения образования. В качестве раствора для подслизистого введения мы используем раствор глицерола, подкрашенный метиленовым синим. После «приподнимания» образования происходит его отсечение при помощи диатермической петли.
 |
 |
| Полиповидное образование в куполе слепой кишки | Создание гидравлической подушки |
 |
 |
| Состояние после эндоскопической петлевой резекции слизистой оболочки | Контроль через 3 месяца после эндоскопической петлевой резекции слизистой оболочки |
Рис. 2. Этапы эндоскопической петлевой резекции слизистой оболочки.
В табл. 5 приведены размеры образований, удаленных методом эндоскопической петлевой резекции слизистой оболочки(N=22).
Таблица 5. Размеры образований, удаленных методом эндоскопической петлевой резекции слизистой оболочки
В табл. 6 приводим данные о локализации образований, удаленных методом эндоскопической петлевой резекции слизистой оболочки (N=22).
Таблица 6. Данные о локализации образований, удаленных методом эндоскопической петлевой резекции слизистой оболочки
За анализируемой период нами выполнено удаление 32 ворсинчатых опухолей толстой кишки. Мы рассматриваем данную категорию образований отдельно учитывая их высокий индекс малигнизации и, как правило, более крупные размеры. Заметим, что 62% удаленных ворсинчатых опухолей локализовались в левой половине толстой кишки и 38 % в правой. Таблица 7 отражает размеры данных образований (N=32).
Таблица 7. Размеры данных образований
Обращает на себя внимание тот факт, что удаленные нами ворсинчатые опухоли крупнее других выявленных новообразований. За анализируемый период нами получено 3 осложнения, 2 из них - при удалении ворсинчатых опухолей. В первом случае речь идет о кровотечении после удаления ворсинчатой опухоли слепой кишки. Образование размером более 4.0 см было поэтапно иссечено, после удаления отмечалось струйное подтекание крови из области вмешательства. При помощи механического метода эндоскопического гемостаза кровотечение было остановлено – применением вращающегося эндоскопического клипатора «OLYMPUS» на рану было наложено четыре танталовые клипсы. Во втором случае после попытки поэтапного иссечения ворсинчатой опухоли сигмовидной кишки (на широком основании, размер образования более 5.0 см) была получена перфорация стенки органа. Выполнено традиционное хирургическое лечение в экстренном порядке. В третьем случае осложнение в виде кровотечения было получено после отсечения крупного (более 2.0 см) аденоматозного полипа сигмовидной кишки. Кровотечение остановлено эндоскопически с использованием инъекционного, термического, аппликационного методов гемостаза.
Выводы: Вне всякого сомнения, эндоскопические малоинвазивные вмешательства являются приоритетным методом в лечении доброкачественных новообразований и ранних форм рака толстой кишки. Учитывая высокий индекс малигнизации таких новообразований, затраты на лечение пациентов, перенесших полостные операции, оперативная эндоскопия должна все шире внедряться в современный лечебно-диагностический процесс. Анализ наших наблюдений показал, что при своевременном выявлении и достаточном оснащении стационара возможно излечение пациентов с доброкачественными новообразованиями толстой кишки и ранними формами рака толстой кишки с небольшим количеством осложнений.