Введение
Значительные успехи в профилактике и лечении язвенной болезни (ЯБ) связаны с открытием в её этиологии и патогенезе роли хеликобактеров, расширением возможностей медикаментозного воздействия на секреторную функцию желудка, разработкой «золотых стандартов» терапии этого заболевания. Тем не менее, язвенная болезнь остаётся одной из наиболее часто встречаемых форм патологии. В Республике Узбекистан частота ЯБ составляет 2,55–3,0 на 1000 населения, ежегодно на диспансерном наблюдении находится свыше 200 тыс. больных, а ежегодные рецидивы заболевания наблюдается у 60 – 85% из них [9]. Не снижается и число больных с осложненными формами язвенной болезни [2,5,6, 10 - 15].
Остается высоким удельный вес осложнений язвенной болезни, требующих экстренного хирургического вмешательства и, в первую очередь кровотечений. Такие осложнения длительно персистирующих язв, как перфорации встречаются в 9,7%, кровотечения - в 8,7% [4,11].
В то же время морфологические основы развития того или иного осложнения, требующего неотложного хирургического вмешательства, до сих пор не определены. Не ясно, почему в одних случаях персистирующие язвы осложняются кровотечением, а в других – перфорацией?
Значительный вклад в понимание патогенеза персистирования язв внесли исследования А.М. Хаджибаева [7,8]. Полученные им результаты зарегистрированы как открытие – Явление инфильтрации желудочного сока через язвенный дефект в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки у больных язвенной болезнью (приоритет открытия от 6 февраля 1991г. № ОТ- 12119).
Им доказано наличие в стенке язв микроколлекторов, служащих путями проникновения факторов агрессии в толщу язв, что определяет их персистирование.
Однако развитие того или иного осложнения персистирующих язв с учетом существования этих коллекторов, а также возможное значение таких образований в формировании осложнений язвенной болезни, в частности кровотечений, не изучалось.
Цель работы: выявить с помощью морфометрии долю структурных образований, включая микроколлекторы, в стенке дуоденальных язв при кровотечениях из них.
Материал и методы
Биоптаты из иссечённых во время операции язв (всего 62) фиксировали в 10-12% растворе нейтрального формалина. После соответствующей обработки кусочки заливали в парафин и готовили срезы толщиной 5-7 мкм. Общую морфологическую картину изучали на срезах, окрашенных гематоксилином и эозином. Для идентификации микроколлекторов пациентам за 30 мин до операции перорально вводился маркёр – активированный уголь.
Стереоморфометрические исследования проводили по Г.Г. Автандилову [1]. Полученные данные обрабатывали статистически на компьютере Pentium-IV с помощью программы BS–Statistica, а также программы Excel.
Использовали метод вариационной статистики Стьюдента с вычислением средней арифметической стандартной ошибки (М±m) и показателя достоверности средних величин (Р) (компьютерная программа STADIA, Excel). Достоверным считались данные, удовлетворяющие р< 0,05.
Препараты изучали и фотографировали с помощью микроскопа Axioscope (Carl Zeiss) с цифровой камерой ProgRess, CapturePro 2.6, сопряжённой с компьютером Pentium IV.
Результаты и обсуждение
Исследования показали, что во всех типах хронических язв двенадцатиперстной кишки имеются все четыре слоя: зона экссудации, фибриноидного некроза, грануляционной ткани и рубца, впервые описанные Askanazy (1921, 1926, цит. по [3]).
Дно язвы покрыто слоем детрита, толщина которого колеблется в довольно широких пределах от 100-150 мкм до мм и определяется как размерами язвы, так и доминированием процессов распада или репарации. Нередко эта зона отсутствует. В этой зоне нет микрососудов, поэтому трудно различить мигрировавшие сюда типы клеток (рис.1,3,5). В связи с доминированием в этой зоне детритических масс целесообразно называть эту зону зоной детрита.
Микрососуды, клетки и другие структурные образования более отчётливо различаются в зоне фибриноидного некроза. Именно здесь формируются устья так называемых микроколлекторов (рис. 3-4; 5-6).
 |
 |
| Рис. 1. Стенка дуоденальной язвы с зонами детрита, фибриноидного некроза и грануляционной ткани с микроколлекторами. Г-Э, 10х10. | Рис. 2. Концентрация маркёра (частичек активированного угля) в просвете микроколлекторов зон фибриноидного некроза и грануляционной ткани. Г-Э, 10х10 |
 |
 |
| Рис.3. Стенка дуоденальной язвы с зонами детрита, фибриноидного некроза и грануляционной ткани, с микроколлекторами. Г-Э, 10х10. | Рис.4. Фрагмент рис.4 с хорошо различимыми микроколлекторами. Г-Э, 10х40. |
 |
 |
| Рис.5. Стенка дуоденальной язвы с зонами детрита, фибриноидного некроза и грануляционной ткани, с микроколлекторами и микрососудами. Г-Э, 10х10. | Рис.6. Фрагмент рис.5 с хорошо различимыми микроколлекторами клетками крови в их просвете и микрососудами. Г-Э, 10х40. |
Введение маркёра позволяет видеть, что частички угля располагаются в просвете этих коллекторов и проникают в толщу язвы из просвета именно по этим образованиям, при отсутствии маркёра в просвете микрососудов (рис.2).
Морфологические исследования выявляют в просвете микроколлекторов клетки соединительной ткани и единичные эритроциты (рис.4,6). Наиболее широкой в стенке язвы является зона грануляционной ткани. В ней отчётливо идентифицируются различные типы клеток, микрососуды и большое число микроколлекторов (рис. 1-6).
Проведенные стереоморфометрические исследования не выявили существенных различий в соответствующих зонах между неосложнёнными и кровоточащими язвами по клеточному составу. Значимые различия имеются лишь в относительной доле тучных клеток и макрофагов. Доля последних при кровоточащих язвах более чем в два раза превышает этот показатель при неосложненных язвах (табл. 1).
Таблица 1. Клеточный состав зон фибриноидного некроза и грануляционной ткани дуоденальных язв
Примечание: * достоверно по отношению к неосложнённым язвам.
Наиболее существенные отличия выявлены в относительной объёмной доле сосудов и микроколлекторов. Относительная объёмная доля сосудов в кровоточащих язвах почти в 8 раз больше, чем при в неосложнённых. Структура стенок микрососудов довольно полиморфна, наряду с тонкостенными микрососудами немало микрососудов с гиалинизированными стенками (рис. 4,6).
Относительная же объёмная доля микроколлекторов в кровоточащих язвах почти в 1,6 раза больше чем при неосложнённых язвах.
Существенные различия отмечаются и в относительной объёмной доле межклеточного вещества, которого при кровоточащих язвах в 1,6 раза меньше, чем при неосложнённых.
Существенное возрастание при кровоточащих язвах относительной объёмной доли микрососудов и микроколлекторов является их главным отличием от неосложнённых язв.
По мнению авторов классических работ, таких как Askanazy (1921, 1926), Е.Я. Герценберг, (1937), Ю.М. Лазовский, (1957); все цит. по [3], важную роль в язвенных дефектах играет изменения сосудов.
Наши исследования с маркёром, вводимым в просвет желудка до операции, показали, что микроколлекторы связаны непосредственно с просветом органа, а стало быть, в их просвете имеются компоненты содержимого желудка, в том числе и обусловливающие так называемые факторы агрессии, что способствует персистированию язв. Контакт микроколлекторов со стенками сосудов приводит к непосредственному воздействию на них факторов агрессии содержимого просвета, что способствует к аррозии стенки и возникновению кровотечения.
Выводы
- Наличие микроколлекторов в толще хронических язв, имеющих непосредственную связь с просветом органа, является фактором, обусловливающим их персистирование.
- Наибольшая доля микроколлекторов располагается в грануляционном слое язвы. В стенках хронических язв, осложнённых кровотечением, увеличена объёмная доля микрососудов и микроколлекторов, что является одной из структурных основ развития этого осложнения.