Цирроз печени (ЦП) и его осложнения являются актуальной, социально значимой проблемой современной медицины. В настоящее время активно изучаются клинико-функциональные изменения системы дыхания у больных ЦП.
На фоне ЦП с портальной гипертензией (ПГ), вследствие изменений в сосудистом русле легких, развиваются два основных синдрома: гепатопульмональный синдром и портопульмональная гипертензия [3-5].
Однако вопрос об изменении дыхательной функции у больных с циррозом печени остается актуальным и дисскутабельным.
Особый интерес у многих исследователей вызывают неинвазивные методы диагностики, позволяющие выявить изменения дыхательной системы у больных ЦП с ПГ на ранних стадиях заболевания.
Исследование конденсата выдыхаемого воздуха (КВВ) позволяет оценить состояние сурфактантной системы легких.
Отмечена диагностическая значимость анализа КВВ при ряде заболеваний органов дыхания: бронхиальной астме, пневмонии, туберкулезе, саркоидозе, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), а также при внелегочной патологии: системной красной волчанке (СКВ), аллергическом рините, хроническом гломерулонефрите [1].
Однако на сегодняшний день отсутствуют четкие представления об особенностях состояния сурфактантной системы легких на фоне изменений вентиляционной функции легких (ВФЛ), выявляемых у больных ЦП c ПГ.
Цель исследования. Оценить состояние сурфактантной системы легких по исследованию концентрации общих фосфолипидов в конденсате выдыхаемого воздуха у больных ЦП с ПГ разной степени тяжести.
Материалы и методы. Обследовано 22 больных ЦП с ПГ и 14 здоровых добровольцев. Мужчин было 9 (40,9%), женщин- 13 (59,1%). Средний возраст больных составил 52,5±15,3 лет.
Сравниваемые группы были статистически однородными по полу и возрасту. Диагноз ЦП с ПГ был установлен на основании клинических, биохимических, ультразвукового, рентгенологического, фиброэзофагогастроскопического исследований.
Для оценки степени компенсации печеночной недостаточности (тяжести состояния больных ЦП) применялась классификация по Child-Turcotte-Pugh. Больных ЦП с ПГ класса А было 3 чел., класса В – 13 чел., класса С – 6 чел.
Оценку вентиляционной функции легких проводили с помощью аппаратно-программного комплекса «ВАЛЕНТА», измеряя жизненную емкость легких (ЖЕЛ, л), форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ, л), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1, л), индекс Тиффно (отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ в %), максимальную объемную скорость на уровне 25, 50 и 75 % ФЖЕЛ (МОС 25, 50, 75, л/с) и среднюю объемную скорость (СОС 25-75, л/с) в процентах, время достижения пиковой объемной скорости выдоха (ТПОС, с).
Сбор КВВ выполняли в утренние часы после 3-4 кратного полоскания рта теплой водой, используя рекомендации, данные Сидоренко Г.И. [7].
Обследуемому в течение 10 минут предлагали выдыхать воздух в устройство для сбора конденсата. Это устройство представляло собой спиральную стеклянную трубку диаметром 20 мм, погруженную в сосуд со льдом, где достигалась температура от 0 до -4°С.
Процедура выполнялась в утренние часы после 3-4 кратного полоскания рта теплой водой.
Измеряли объем КВВ. В нем определяли концентрацию общих фосфолипидов (ОФЛ, мкг/мл).
Фосфолипиды конденсата выдыхаемого воздуха извлекали по методу Блюра, экстракт минерализовали и в остатке определяли содержание неорганического фосфора.
Расчет концентрации общих фосфолипидов производили по калибровочному графику, построенному со стандартным раствором фосфорнокислого калия. Статистическая обработка результатов была проведена при помощи пакета прикладных программ «Statistica for Windows, Release 6.0.»
Все численные данные представлены как М±σ. Различия считались статистически достоверными при р<0,05.
Результаты и их обсуждение. При оценке ВФЛ у всех больных ЦП с ПГ установлено достоверное снижение ЖЕЛ до 66,4±12,5%. ФЖЕЛ – до 74,1±16,4% и ОФВ1 – до 74,6±15,7% (р<0,05), свидетельствующее об умеренных обструктивных нарушениях.
В зависимости от декомпенсации ЦП отмечалась тенденция к нарастающему снижению основных показателей ВФЛ. Отмечено значительное уменьшение показателей (МОС25, МОС50, МОС75), свидетельствующих о нарушении проходимости крупных, средних и мелких бронхов.
Полученные результаты свидетельствуют о развитии в легких вентиляционных нарушений по рестриктивному и обструктивному типам при ЦП с ПГ.
Общее количество КВВ, собранного за 10 минут, у больных ЦП было 1,7 мл, а у здоровых – 2,4 мл. Содержание ОФЛ в 1 мл в группе здоровых составило 0,052±0,017 мкг, а у больных ЦП – 0,031±0,013 мкг.
Среднее содержание ОФЛ во всем объеме КВВ здоровых находилось в пределах 0,124±0,041 мкг, а больных ЦП – 0,053±0,029 мкг, что свидетельствует о снижении содержания ОФЛ в КВВ у больных ЦП С ПГ в среднем в 2 раза (p<0,05) и о нарушение деятельности сурфактантной системы.
Выявлена сильная корреляционная зависимость между снижением концентрации ОФЛ в КВВ и снижением одного из показателей ВФЛ - МОС50 у больных ЦП (rs=0,47, р=0,03).
У всех обследуемых больных ЦП с ПГ с прогрессированием основного заболевания наблюдалось еще большее уменьшение количества КВВ. Поэтому содержание ОФЛ во всем объеме КВВ снижалось у больных ЦП класса А на 47%, класса В – на 49%, класса С – на 61% (p>0,05) (табл. 1).
Таблица 1. Объем КВВ и концентрация ОФЛ в КВВ здоровых и больных ЦП разной степени компенсации ЦП (М±δ)
В связи с тем, что на функцию внешнего дыхания может оказывать влияние курение, то представляло интерес сопоставление ВФЛ и ОФЛ в КВВ у курящих и некурящих больных ЦП с ПГ.
Доля курящих в структуре обследованных больных составила 18,2% (4 человека). Средний индекс курящего человека определялся в пределах 20,5±12,2 пачка/лет.
Результаты исследования ВФЛ показали уменьшение основных значений, характеризующих функцию внешнего дыхания у курящих больных ЦП с ПГ по отношению к таковым у некурящих пациентов.
Причем в группе курящих пациентов наблюдались более выраженные обструктивные нарушения вентиляционной функции легких, чем в у пациентов в группе некурящих.
Однако и у некурящих больных ЦП при сравнении с показателями ВФЛ в группе сравнения регистрировались рестриктивные и обструктивные нарушения. Следовательно, на функцию внешнего дыхания у больных ЦП с ПГ оказывает влияние не только факт курения, но и основное заболевание.
При сравнении содержания ОФЛ во всем объеме КВВ у курящих и некурящих пациентов отмечено их снижение в обеих подгруппах больных ЦП с ПГ по сравнению со здоровыми (p<0,05).
Так содержание ОФЛ в КВВ у курящих больных ЦП с ПГ уменьшилось на 65%, а у некурящих - на 56%, что свидетельствует о независимости снижения концентрации ОФЛ в КВВ у больных ЦП с ПГ от курения (p>0,05) (табл. 2).
Таблица 2. Концентрация ОФЛ в КВВ здоровых, курящих и некурящих больных ЦП (М±δ)
Известно, одной из функций сурфактантной системы является предотвращение спадания альвеол и бронхиол. При ее дисфункции образуются микроателектазы, которые приводят к шунтированию крови и изменению газообмена.
Создаются дополнительные условия для появления гиповентиляции альвеол и нарушения функции внешнего дыхания.
Изменение состояния вентиляционной функции легких у больных ЦП с ПГ, обнаруженное нами и подтверждаемое данными других исследователей [2, 6, 8], возможно, связано, с нарушением функции сурфактантной системы.
Дисфункция сурфактантной системы существенно не зависит от курения.
Выводы
1. У больных циррозом печени с портальной гипертензией регистрируются нарушения вентиляционной функции легких по рестриктивному и обструктивному типам, которые не связаны с фактом курения.
2. У больных циррозом печени с портальной гипертензией выявляется уменьшение количества конденсата выдыхаемого воздуха и концентрации общих фосфолипидов во всем объеме конденсата выдыхаемого воздуха.
2. Уменьшение количества конденсата выдыхаемого воздуха и снижение концентрации общих фосфолипидов в нем у больных циррозом печени зависит от степени компенсации печеночной недостаточности.
3. Курение не оказывает влияние на количество конденсата выдыхаемого воздуха и концентрацию общих фосфолипидов у больных циррозом печени с портальной гипертензией.