Введение. Несмотря на достигнутые успехи в желчной хирургии, применение традиционного хирургического и эндоскопического лечения сопровождается относительно высоким процентом осложнений и летальных исходов, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста [1, 3].
Следовательно, очевидна необходимость и актуальность поиска решений по малотравматичному удалению камней из общего желчного протока и желчного пузыря у лиц, имеющих высокий риск оперативного вмешательства.
Вопросами растворения желчных конкрементов исследователи занимаются с начала прошлого столетия. Для контактного литолиза использовались различные препараты: диэтиловый эфир, гепарин, метил-трет-бутиловый эфир, этил-трет-бутиловый эфир, хлороформ, препараты желчных кислот, монооктаноин, клофибрат, цитрат и т.д. Обобщая, предшествующий опыт, следует отметить невысокую эффективность использовавшихся растворителей, в основном действующих на холестериновые желчные конкременты и достаточно выраженные побочные эффекты, которые проявлялись в виде ульцерогенного, гепатотоксического, нефротоксического эффектов, что не давало возможности широко использовать данный метод в клинике [4-6].
В связи с этим, представляется перспективным поиск новых патогенетически обоснованных методов литолиза, безопасных для пациента, использование которых позволит повысить эффективность лечения холедохолитиаза и калькулезного холецистита у пациентов с высоким риском оперативного лечения, и сократить сроки реабилитации данных пациентов.
Материалы и методы исследования. В работе соблюдались принципы Хельсинской декларации о гуманном отношении к животным.
В качестве средства, используемого для производства контактного растворения желчных камней, нами предлагается смесь октановой кислоты с глицерином в соотношении 1:1.
Октановая кислота (н-Октановая кислота, каприловая кислота) С7Н15COOH — одноосновная предельная карбоновая кислота (насыщенная жирная кислота), бесцветная маслянистая жидкость с неприятным запахом. Содержится в виде глицерида в коровьем масле и особенно в кокосовом жире, найдена в лимбургском сыре, в сивушном масле (в виде изоамилового эфира) и свекловичной патоке. Октановая кислота находит свое применение в медицине: комплекс с каприловой кислотой нормализует микробиоценоз и работу пищеварительной системы, участвует в профилактике развития заболеваний воспалительного характера, укрепляет иммунную систему.
Октановая кислота также применяется в пищевой промышленности и в качестве сырья для получения этилкаприлата - синтетического ароматического вещества, используемого для создания пищевых эссенций для ароматизации кондитерских изделий. Является продуктом для синтеза а-липоевой кислоты в митохондриях. Входит в состав плазмозамещающего препарата «человеческий альбумин» в качестве вспомогательного вещества. Также используется для изготовления противовоспалительных кремов и мазей.
В эксперименте in vitro было использовано 51 конкремент, извлеченных из желчного пузыря пациентов, оперированных по поводу желчнокаменной болезни лапароскопически. С помощью атомно-эмиссионного метода был определен минеральный состав камней. По преимущественному содержанию Са²+, отобранные конкременты были условно разделены на 3 группы: низкоминерализованные, среднеминерализованные и высокоминерализованные. Низкоминерализованные в основном представлены холестериновыми конкрементами. Средне- и высокоминерализованные конкременты являлись смешанными и пигментными камнями по составу.
Начиная с конкрементов низкой минерализации и предварительно взвешивая каждый камень, мы помещали их в пробирки и заливали предлагаемым раствором. При этом, в течение нескольких часов поддерживалась постоянная температура, равная температуре тела человека.
Глицерин добавляется с целью повышения вязкости раствора (для более длительного поддержания концентрации растворяющего вещества в желчном пузыре) и снижения возможной токсичности октановой кислоты. Вязкость раствора увеличивается за счет того, что вязкость глицерина в 254 раза превышает вязкость октановой кислоты [7].
В эксперименте in vivo использовано 35 половозрелых кроликов – самцов, весом 2,8 - 3,4 кг. Под наркозом (ксилазин 0,05 мл/кг внутримышечно + золетил 1,5 мг/кг внутримышечно) с добавлением местной анестезии 0,25% - 40,0 новокаина выполнялась минилапаротомия в проекции дна желчного пузыря 3,0-4,0 см. Вскрывался желчный пузырь, подсаживался конкремент, извлеченный из желчного пузыря пациентов, оперированных по поводу желчнокаменной болезни, после чего накладывалась холецистостома при помощи подключичного катетера. Лапаротомная рана ушивалась послойно, наглухо. В пяти случаях были подсажены среднеминерализованные конкременты, в 25 высокоминерализованные. Во время операции всем кроликам производился забор крови из яремной вены для биохимического исследования. В крови исследовалось содержание билирубина, активность аминотрансфераз, содержание мочевины, креатинина и активность амилазы. В послеоперационном периоде проводилась инфузионная терапия однократно солевыми растворами в объеме 120,0 мл, антибиотикопрофилактика и введение обезболивающих препаратов. На третьи сутки после операции через холецистостому начинали вводить камнерастворяющую смесь, состоящую из октановой кислоты с глицерином в соотношении 1:1 в объеме 0,5 мл 1 раз в день, из расчета 0,2 мл/кг массы, что примерно соответствует объему желчного пузыря, после чего дренаж пережимали. В начале эксперимента введение продолжали до 5 дней, после чего кроликов забивали, производилось вскрытие грудной и брюшной полостей с морфологическим исследованием органов и тканей. Так как, растворение камней происходило полное, постепенно уменьшали количество дней введения до двух. Для гистологического исследования забирали стенку желчного пузыря, желудка, тонкой кишки, ткань печени, сердца, почек, головного мозга, а также забирали кровь для контрольного биохимического анализа. Отобранный секционный материал фиксировался в забуференном нейтральном 10% растворе формальдегида в течении 24 часов; после чего заливался в парафиновые блоки по общепринятой методике. Срезы толщиной 4 мкм получали стандартным способом; окрашивались гематоксилин-эозином, пикрофуксином по Ван Гизону (для селективной окраски соединительной ткани) и альциановым синим (рН 2,5) с постановкой ШИК-реакции (для выявления кислых и нейтральных мукополисахаридов и углеводов в тканевых образцах).
Для контроля было использовано 5 кроликов с подсаживанием конкрементов в просвет желчного пузыря, без наложения холецистостомы и соответственно без введения растворителя.
Для статистической обработки результатов применяли непараметрические методы: сравнение независимых выборок с помощью U-критерия Манна-Уитни и Вилкоксона для парных признаков.
Результаты исследования. В экспериментах in vitro для более удобной оценки результатов нами был введен условный коэффициент (К´), отражающий время растворения конкремента в минутах в пересчете на 1 мг массы камня.
При использовании предлагаемой камнерастворяющей смеси выяснилось, что в среднем К´=5,76±2,05 (n=51), отмечено, что К´ в группе конкрементов с низкой степенью минерализации К´=4,26±1,18 (n=15), при средней К´=6,04±2,41 (n=17), при высокой К´=6,97±2,36 (n=19). Оптимальное соотношение октановая кислота : глицерин – 1:1 выведено экспериментально, это максимально возможная доля глицерина, при которой скорость растворения конкрементов осталась прежней. При увеличении доли глицерина литолитический эффект не наступает.
При сравнении литолитической активности предлагаемой смеси с другими реагентами получены следующие данные (табл.1).
Как видно из таблицы, статистически значимые отличия по литолитической активности предлагаемой смеси выявлены с октанолом: последний на 39,3% (р<0,001) слабее камнерастворяющей смеси октановая кислота : глицерин.
Однако, при литолизе конкрементов высокой минерализации имеется тенденция к сокращению времени литолиза при использовании камнерастворяющей смеси октановая кислота : глицерин (6,97±2.36, n=17), по сравнению с этилпропионатом (7,06±2.13, n=10) и метил-трет-бутиловым эфиром (8,04±2.95, n=11).
Таблица 1. Литолитическая активность растворителей в сравнении с камнерастворяющей смесью октановая кислота : глицерин, М±SD
Примечание: n - число обследованных; р - уровень статистической значимости различий по сравнению со смесью октановая кислота : глицерин.
В эксперименте in vivo низкоминерализованные конкременты растворились во всех случаях введения раствора октановой кислоты в глицерине, среднеминерализованные при введении в течение 3 дней и более, высокоминерализованные на 4- сутки лечения (табл.2). Биохимические показатели, отражающие общетоксическую реакцию, значимо не изменились.
Во всех случаях успешного литолиза, при морфологическом исследовании желчного пузыря отмечались стереотипные изменения в виде незначительного и умеренно выраженного острого экссудативного воспаления и умеренные дистрофические изменения покровного эпителия. В мышечной оболочке не отмечалось значимых особенностей. Лишь на серозе фиксировались изменения отражающие постоперационный спаечный процесс.
Таблица 2. Эффективность способа в зависимости от количества дней введения раствора октановой кислоты в глицерине и степени минерализации конкрементов
Примечание: + - конкремента после лечения не обнаружено, ˗ - конкремент без существенных изменений, ± - неполное растворение конкремента.
Гистоархитектоника всех исследованных органов (желудка, тонкой кишки, сердца, почек, головного мозга) была сохранена, их ткани и клетки не имели значимых патологических изменений. Только в паренхиме печени отмечались явления белковой дистрофии части гепатоцитов.
Таким образом, токсическое воздействие камнерастворяющей смеси октановая кислота-глицерин незначительное и не ведет к выраженным макро и микроскопическим патологическим изменениям, также не наблюдается общетоксического воздействия.
Уменьшение токсичности октановой кислоты при смешивании её с глицерином обусловлено образованием значительного количества водородных связей, возникающих между ОН-группой кислоты и кислородом одного из гидроксилов глицерина, а также между ОН-группой глицерина и кислородом карбоксильной группы кислоты. Эти взаимодействия снижают реакционную способность октаноата и, следовательно, его токсичность [2].
В клинике, подобную методику можно использовать при высоком риске оперативного лечения калькулезного холецистита, у пациентов пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Особенно актуально подобное лечение будет при острых формах холецистита. Возможно наложение микрохолецистостомы под ультразвуковым (УЗ) наведением, промывание просвета желчного пузыря, купирование острого воспалительного процесса, с последующим введением растворителя и контролем за растворимостью камней при помощи УЗ исследования, либо используя фистулохолангиографию. Учитывая то, что лечение желчнокаменной болезни в этом случае не радикальное, требуется в последующем длительный прием препаратов желчных кислот для профилактики рецидивов.
При холедохолитиазе, особенно при резидуальных камнях холедоха при стремлении к сохранению сфинктерного аппарата фатерова сосочка, возможно введение камнерастворяющей смеси через гепатикохоледохостому, установленную чрескожно, чреспеченочно под УЗ наведением, либо через назобилиарный дренаж установленный эндоскопически через фатеров сосок. Контроль над растворением конкрементов также можно осуществлять при помощи фистулохолангиографии, либо ЭРПХГ.
Вывод. Высокая литолитическая активность камнерастворяющей смеси октановая кислота-глицерин и при этом низкая токсичность, позволяют предложить эту методику для лечения калькулезного холецистита при высоком риске оперативного вмешательства, а также при холедохолитиазе, при стремлении к сохранению сфинктерного аппарата фатерова сосочка. Преимущества этого метода по сравнению с аналогами заключается в меньшей токсичности растворителя, быстроте лизирующего эффекта, эффективности способа при конкрементах различного состава (холестериновых и пигментных). По сравнению с традиционными способами лечения желчнокаменной болезни отличается минимальной инвазивностью и соответственно позволяет значительно уменьшить риск развития интра- и послеоперационных осложнений, как местных, так и общих и существенно сократить срок лечения больных и пребывание их в стационаре.